◆羅 亮 黃 偉 華 軍 張永敏

責(zé)任編輯:劉蘭輝

當(dāng)前，醫(yī)療市場競爭日趨激烈，如何在新醫(yī)改背景下實現(xiàn)醫(yī)院長期發(fā)展目標(biāo)，是醫(yī)院經(jīng)營者迫切需要解決的重要課題。充分認識當(dāng)前因新醫(yī)改政策調(diào)整而產(chǎn)生的醫(yī)療市場競爭新秩序，有利于因勢利導(dǎo)轉(zhuǎn)換醫(yī)院經(jīng)營策略，迎接醫(yī)院發(fā)展的新機遇。

臨床路徑管理模式是衛(wèi)生部審時度勢推行的重要舉措，其將在推進合理用藥、改善醫(yī)患關(guān)系、改革醫(yī)療付費方式、重新劃分結(jié)算單元、提高醫(yī)院運營管理水平等多個層面產(chǎn)生巨大影響［1－3］。

1 城市醫(yī)療市場競爭秩序現(xiàn)狀

目前，我國經(jīng)濟總量已經(jīng)在全世界處于舉足輕重的地位，但醫(yī)療發(fā)展卻存在諸多弊病。醫(yī)療市場競爭因為醫(yī)療資源總體不足、醫(yī)療資源分布極不平衡、政府投入資金不足等問題而得不到有力維護。

競爭是市場化的重要標(biāo)志。市場競爭的直接目標(biāo)是最大限度地占有市場份額。為此，各醫(yī)療機構(gòu)頻頻出新，搏出位者竟舸爭流，競爭手段漸趨多樣化。環(huán)境與設(shè)備的競爭、規(guī)模與特色的競爭、醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)的競爭、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理的競爭都成為醫(yī)院發(fā)展所必須面臨的挑戰(zhàn)。一方面，這種競爭促進了醫(yī)療機構(gòu)的機制創(chuàng)新，有效地促進了醫(yī)院管理與服務(wù)水平的全面提升;另一方面，競爭也導(dǎo)致公益性質(zhì)淡化、利潤第一等不良傾向，對患者利益造成極大損害。

2 臨床路徑管理有利于培育醫(yī)院核心競爭力

隨著我國醫(yī)療改革的不斷深化，醫(yī)療市場化逐漸推進到一個新的歷史進程。醫(yī)療機構(gòu)競爭的內(nèi)容、策略、程度、結(jié)果都在隨之而發(fā)生著巨大的變化。臨床路徑管理模式的推廣將引領(lǐng)各醫(yī)療機構(gòu)再度審視核心競爭力—醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的培養(yǎng)問題。

我國醫(yī)院對于市場競爭力培育的探索，在過去20多年里從來沒有停止過，但臨床路徑管理才真正找準(zhǔn)了核心競爭力的培養(yǎng)途徑，促進了醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)的提升和醫(yī)療資源的合理利用。

首先，臨床路徑作為一種質(zhì)量—效益型醫(yī)療管理模式，核心理念是不斷改進醫(yī)療質(zhì)量，有效控制醫(yī)療費用的無效支出［4］。臨床路徑采用標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式，依據(jù)患者住院的時間軸，結(jié)合治療效果，規(guī)定診療項目、順序和時限，規(guī)范個體醫(yī)療行為，盡可能減少同種疾病的治療差異，保障醫(yī)療產(chǎn)品基本質(zhì)量要求;同時，臨床路徑也對醫(yī)院部門進行了整體協(xié)調(diào)，使之集中統(tǒng)一到患者利益上來，從而正真實現(xiàn)了“一切以患者為中心”的目的。臨床路徑并非死板教條的工作流程，而是一個“計劃一執(zhí)行一檢查一修正的循環(huán)過程”，是認識運動與實踐運動交互影響的過程。臨床路徑具有不斷自我優(yōu)化、持續(xù)質(zhì)量改進的渠道，如變異實時監(jiān)控及定期匯總分析、專家診療共識、國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)研究成果和臨床指南運用等，這是臨床路徑能夠與時俱進的重要手段和條件。

3 臨床路徑管理改變醫(yī)院經(jīng)營策略

美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心早在1985年采用診療相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)為基礎(chǔ)的定額付款制度(DRGs－PPS)并取得了滿意的效果［5］。我國的臨床路徑雖然剛剛起步，但已經(jīng)體現(xiàn)對"預(yù)先支付系統(tǒng)(PPS)"的適應(yīng)性改變。

醫(yī)療服務(wù)是一種特殊商品，具有公共產(chǎn)品特征。臨床路徑管理模式為我們提供了一套能夠切實減少不合理支出，同時促進醫(yī)療質(zhì)量提高的最佳手段，是先進合理的質(zhì)量—效益管理模式。一旦第三方按病種結(jié)算體系改革完成后，臨床路徑試點工作的重要意義就會凸現(xiàn)。醫(yī)院經(jīng)營者應(yīng)該盡快調(diào)整原有粗獷型市場開發(fā)思路，改變依靠藥物、診療護理收費實現(xiàn)經(jīng)濟效益的局面［6］，盡早利用這種科學(xué)管理模式規(guī)范診療行為，通過提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品來獲取財務(wù)總量盈余的最大化。

此外，醫(yī)院經(jīng)營者也應(yīng)該對病種收費風(fēng)險有充分認識。包括技術(shù)水平與診療流程差異導(dǎo)致的治療成本增加，并發(fā)癥與變異處理導(dǎo)致的成本風(fēng)險，物價變化對病種收費的影響等等。醫(yī)院經(jīng)營者應(yīng)重視臨床路徑的制定與實施細節(jié)，謹慎處理臨床路徑限價標(biāo)準(zhǔn)，強化醫(yī)務(wù)人員成本控制理念，做好并發(fā)癥與變異處理，建立會計實時控制系統(tǒng)等［7，8］。否則，不但醫(yī)療水平低下的局面不能得到糾正，醫(yī)院經(jīng)營也會因?qū)嵭懈顿M制度改革而虧本經(jīng)營，在優(yōu)勝劣汰中被動出局。

4 臨床路徑管理模式改變醫(yī)療市場供需關(guān)系

4.1 臨床路徑管理改善醫(yī)患關(guān)系

目前，醫(yī)患關(guān)系緊張已經(jīng)成為廣泛聚焦的社會化問題。臨床路徑是否會增加醫(yī)患矛盾，一度倍受醫(yī)療界人士質(zhì)疑。

然而，國內(nèi)外很多研究與實踐都已經(jīng)充分證明，臨床路徑管理模式規(guī)范了診療行為，縮短了住院時間，減少了住院費用和并發(fā)癥發(fā)生率，提高了醫(yī)療護理整體服務(wù)水平，顯著提高患者滿意度［9，10］。臨床路徑服務(wù)尊重患者知情權(quán)，提前告知患者診療服務(wù)內(nèi)容，有效改善了醫(yī)護、醫(yī)患、護患溝通效果，對構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系具有良好的促進作用［3］。

4.2 臨床路徑管理改變醫(yī)療市場供需模式

美國“預(yù)先支付系統(tǒng)(PPS)”采用以DRGs為基礎(chǔ)的價格標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)院進行結(jié)算。也就是說，無論患者住院花費多少，醫(yī)院只能獲得固定金額的支付資金。這種第三方參與模式也是我國醫(yī)療保障方向的必然趨勢。醫(yī)院之間競爭的主要市場份額為政府醫(yī)療支出。但是，醫(yī)院在競爭政府醫(yī)療支出這塊大蛋糕的同時，也牢牢地被政府所制定的醫(yī)療運行規(guī)則所監(jiān)控。即政府通過經(jīng)濟杠桿調(diào)節(jié)醫(yī)院運行狀態(tài)和醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，主導(dǎo)醫(yī)療市場競爭秩序。由政府、患方、醫(yī)方組成的三方格局改變了原有醫(yī)患雙方的簡單供需模式。

5 臨床路徑管理模式奠基醫(yī)療付費新制度

美國通過臨床路徑管理模式成功探索出“醫(yī)療預(yù)付制度(PBS)”，并使得有限醫(yī)療資源得到有效控制。我國目前積極推行的臨床路徑管理模式是否會產(chǎn)生同樣的效應(yīng)還需做大量的基礎(chǔ)工作。

我國醫(yī)療結(jié)算途徑多種多樣，如基本醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、農(nóng)村合作醫(yī)療、公費報銷醫(yī)療、自費醫(yī)療等等。以基本醫(yī)療保險結(jié)算為例，醫(yī)?；颊咦≡横t(yī)療費用主要實行定額結(jié)算，超額部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)是社會保險局和定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商后，由社保局會同衛(wèi)生局等部門核定，定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)一般每年調(diào)整一次［11］。很顯然，這里的“付費額度”是經(jīng)過協(xié)商得出，唯一能夠參照的數(shù)據(jù)也只能是往年環(huán)比數(shù)據(jù)，尚不夠客觀精確。當(dāng)前我國試點臨床路徑管理模式，雖然不直接提供病種費用標(biāo)準(zhǔn)，但卻采用了對醫(yī)療費用有影響的2項重要內(nèi)容—住院天數(shù)和診療節(jié)點進行規(guī)范，由此形成可以量化的平均住院費用數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)獲取是以提高醫(yī)院服務(wù)水平為先決條件，因此更為合理與客觀，更易被醫(yī)療付費機構(gòu)認同。

6 臨床路徑診療模式是公立醫(yī)院改革的重要機遇

2010年是我國實施臨床路徑診療模式里程碑式的一年。醫(yī)院經(jīng)營者應(yīng)適時調(diào)整競爭理念，變被動接受為主動適應(yīng)，在臨床路徑實施過程中，大膽展現(xiàn)智慧與技能，為促進醫(yī)療市場有序健康發(fā)展作出努力。

醫(yī)院經(jīng)營者要充分理解臨床路徑跨學(xué)科特點，從宏觀調(diào)控的角度調(diào)動醫(yī)學(xué)技術(shù)人員的積極性，以項目管理的方式完成醫(yī)院管理與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的最佳契合。重點解決當(dāng)前臨床路徑病種—病例覆蓋率過低狀況，逐步將臨床路徑管理方式運用到更多病種當(dāng)中，甚或突破單病種路徑引入分支路徑或聯(lián)合路徑概念拓寬臨床路徑管理方式覆蓋面，有效調(diào)控入徑率與退徑率的合理分布。在病種預(yù)付費制度實現(xiàn)前沿，敏銳觀察醫(yī)療市場競爭序的各種變化，為醫(yī)院在新的醫(yī)療競爭秩序下創(chuàng)造更多的價值積累。

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