■ 劉 宇 陳 偉

醫(yī)院投訴管理是醫(yī)療管理活動(dòng)中的一項(xiàng)重要組成部分，是醫(yī)院彌補(bǔ)醫(yī)療質(zhì)量或服務(wù)瑕疵、妥善處理醫(yī)療糾紛事件、重塑醫(yī)院聲譽(yù)、改善患者安全環(huán)境的重要舉措。我國(guó)自上世紀(jì)末投訴顯著增加迫使各醫(yī)院開始重視此項(xiàng)管理工作以來，醫(yī)院投訴管理已經(jīng)走過十余個(gè)年頭，其間有關(guān)管理模式不斷完善改進(jìn)，為緩解醫(yī)患矛盾和促進(jìn)醫(yī)患和諧做出了重大貢獻(xiàn)。然而在當(dāng)下，醫(yī)院投訴管理也面臨管理理念模糊、管理水平參差不齊、管理引發(fā)的副作用初露端倪、管理的未來走向欠清晰等一系列問題。作者試圖回顧整理十余年來醫(yī)院投訴管理走過的歷史進(jìn)程并將其階段化，揭示當(dāng)下的問題，并展望其未來走向。

1 醫(yī)院投訴管理的歷史進(jìn)程演變

1.1 自然管理階段

在上世紀(jì)90年代以前的數(shù)十年時(shí)間，醫(yī)療投訴保持在一個(gè)相當(dāng)?shù)偷乃健Ｒ虼?，這一時(shí)期還不存在成系統(tǒng)的醫(yī)院投訴管理，針對(duì)零散發(fā)生的投訴，醫(yī)院管理部門和當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員一般都是按照處理日常糾紛矛盾的習(xí)慣做法和經(jīng)驗(yàn)，就事論事地處理投訴事項(xiàng)和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。我們姑且稱這一時(shí)期為“自然管理階段”。由于醫(yī)患矛盾平和的時(shí)代背景，醫(yī)院投訴沒有也不需要進(jìn)行專門化的特別管理，因此一般都是從事其它崗位的工作人員兼職完成投訴處理工作。

1.2 專門化管理階段

從上世紀(jì)90年代中后期開始，醫(yī)患關(guān)系日益緊張，沖突頻發(fā)[1]，投訴處理難度迅速加大，在這樣的背景下，醫(yī)院投訴管理進(jìn)入了“專門化管理”階段。這一階段的顯著特點(diǎn)是：各醫(yī)院開始成立專門部門或者使用專門人員專職負(fù)責(zé)投訴管理，針對(duì)醫(yī)院投訴的預(yù)防、接待、處理、總結(jié)進(jìn)行專項(xiàng)的工作，重大案件越來越傾向于按照專業(yè)化的法律途徑解決。在這一階段，各醫(yī)院紛紛成立“醫(yī)患辦公室”等專門機(jī)構(gòu)，引進(jìn)有醫(yī)療、法律或管理背景的專業(yè)人員，因而迅速積累了投訴管理的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)院投訴管理水平開始呈現(xiàn)出專業(yè)化特色，投訴管理初見成效。

當(dāng)然，專門化管理階段畢竟只是醫(yī)院投訴管理的初級(jí)階段，尚有大量欠成熟之處。例如投訴管理效果嚴(yán)重依賴于某個(gè)或某些管理人員的個(gè)人水平和經(jīng)驗(yàn)，管理無固定流程，投訴處理結(jié)果往往因人而異，投訴材料缺少規(guī)范化的記錄，更沒有高質(zhì)量地回饋到日常醫(yī)療質(zhì)量管理之中。

1.3 標(biāo)準(zhǔn)化管理階段

為改善“專門化管理階段”的不足，醫(yī)院投訴管理逐漸進(jìn)入到“標(biāo)準(zhǔn)化管理階段”。這一階段的突出特色是強(qiáng)調(diào)完善制度和規(guī)范流程，將醫(yī)院投訴的諸多環(huán)節(jié)工作標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。在這一時(shí)期，投訴管理逐漸由經(jīng)驗(yàn)性管理升華為更具專業(yè)色彩的標(biāo)準(zhǔn)化管理。一方面通過建立標(biāo)準(zhǔn)工作流程的方式將各處瑣碎工作體系化，另一方面在標(biāo)準(zhǔn)工作流程中有計(jì)劃地強(qiáng)化糾紛的預(yù)防、深化糾紛發(fā)生后的分析整改、對(duì)重大案件的解決方式也采取了步調(diào)一致的標(biāo)準(zhǔn)操作模式。最后，投訴材料的保存和整理也得到重視，這為下一步研究改進(jìn)醫(yī)療安全質(zhì)量奠定了基礎(chǔ)。

標(biāo)準(zhǔn)化管理無疑使得醫(yī)院投訴管理邁上新的臺(tái)階，但這一階段也并非盡善盡美。尤其是投訴管理仍然是醫(yī)院管理體系中比較孤立的組成部分，與醫(yī)院整體管理乃至醫(yī)院文化層面上都缺乏有機(jī)聯(lián)系，常常出現(xiàn)投訴處理水平越來越高，但投訴發(fā)生頻率也越來越頻繁的問題。

1.4 患者安全文化階段

在醫(yī)院投訴管理日臻完善的同時(shí)，“患者安全文化”的概念開始進(jìn)入人們的視野[2]。投訴管理也逐漸向“患者安全文化階段”轉(zhuǎn)變。在這一階段，人們開始逐漸學(xué)會(huì)從患者而非醫(yī)院的視角與價(jià)值觀來看待投訴事件，不再一味滿足于將醫(yī)療不良事件大事化小解決了事，而是反其道行之，通過鼓勵(lì)醫(yī)療不良事件報(bào)告，從小見大，同時(shí)不再?gòu)?qiáng)調(diào)某個(gè)醫(yī)務(wù)人員對(duì)投訴事件的責(zé)任，而是基于“人總是會(huì)犯錯(cuò)的”、“大部分錯(cuò)誤是醫(yī)療流程缺陷所導(dǎo)致而非某個(gè)人的過失”的理念，針對(duì)所有醫(yī)療不良事件進(jìn)行醫(yī)療流程的重新梳理和改進(jìn)，靠解決系統(tǒng)誤差來減少不良事件的發(fā)生，靠營(yíng)造醫(yī)院整體上的患者安全文化氛圍來從根本上避免投訴的出現(xiàn)。

2009年12月，衛(wèi)生部出臺(tái)了《醫(yī)院投訴管理辦法》，醫(yī)院的投訴管理有了專門規(guī)范。在這部規(guī)范中，我們可以看到上文所列之各個(gè)歷史階段所留下的印記?！掇k法》第16條要求“醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)患關(guān)系辦公室或指定部門統(tǒng)一承擔(dān)醫(yī)院投訴管理工作”就是醫(yī)院投訴專門化管理的要求；《辦法》第4章“投訴接待與處理”的有關(guān)規(guī)定即是標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)院投訴管理的具體體現(xiàn)；《辦法》第30條“醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將投訴管理納入醫(yī)院質(zhì)量安全管理體系”的規(guī)定、第34條“各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)醫(yī)院主動(dòng)報(bào)告無損害醫(yī)療差錯(cuò)行為，逐步建立無損害醫(yī)療差錯(cuò)免責(zé)報(bào)告制度”的規(guī)定等都是醫(yī)院管理向患者安全文化階段邁進(jìn)的信號(hào)。

2 醫(yī)院投訴管理進(jìn)步中的隱憂

不可否認(rèn)，醫(yī)院投訴管理水平的大幅提升對(duì)改善患者安全環(huán)境做出了巨大貢獻(xiàn)，但同時(shí)我們也需要看到，目前的投訴管理發(fā)展路徑在進(jìn)步中也存在隱憂，甚至在某種程度上會(huì)帶來副作用，這是一個(gè)值得注意的問題。

2.1 醫(yī)療糾紛的責(zé)任主體與處理主體不一致

隨著各醫(yī)院投訴管理水平的不斷提高，醫(yī)療投訴發(fā)生后的處理進(jìn)程愈發(fā)專業(yè)化，往往是投訴一經(jīng)發(fā)生，就有專門的投訴管理人員依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的投訴處理流程，迅速隔離開原本的矛盾雙方，糾紛可能被及時(shí)控制和解決。這種高效專業(yè)的解決模式在給醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員帶來好處的同時(shí)也產(chǎn)生了一個(gè)隱憂，那就是本應(yīng)對(duì)醫(yī)療糾紛的發(fā)生負(fù)責(zé)的責(zé)任主體與事后承擔(dān)醫(yī)療糾紛處理職責(zé)的處理主體相分離，造成糾紛的責(zé)任主體在糾紛處理過程中常常成為配角甚至置身事外，醫(yī)療糾紛給醫(yī)院造成的大量負(fù)面壓力都由投訴處理人員而非當(dāng)事人員承擔(dān)。在實(shí)踐中，作為醫(yī)患糾紛的主管部門成了醫(yī)患矛盾集中地，糾紛主管人員的工作更具有高風(fēng)險(xiǎn)、高壓力[3]。這就形成了一種不良循環(huán)，醫(yī)院投訴管理水平越高，投訴處理人員越是具有專業(yè)水準(zhǔn)，上述醫(yī)療糾紛責(zé)任主體與處理主體相分離的局面就越嚴(yán)重，由此導(dǎo)致制造不幸事件的人越發(fā)遠(yuǎn)離事件的負(fù)面影響，進(jìn)而導(dǎo)致他們?nèi)狈氖录屑橙〗逃?xùn)的動(dòng)力和壓力。從這個(gè)意義上，醫(yī)院投訴管理的水平提升反而促成了更多不良事件的發(fā)生。

2.2 自然淘汰機(jī)制難以發(fā)揮作用

在包括醫(yī)療界在內(nèi)的各個(gè)行業(yè)中都存在一種自然淘汰機(jī)制，優(yōu)勝劣汰法則會(huì)把那些質(zhì)量低劣、能力不足的人逼出這個(gè)行業(yè)。淘汰機(jī)制的存在是促進(jìn)行業(yè)內(nèi)部管理水平改善的源動(dòng)力所在。在醫(yī)療界，一個(gè)合理的淘汰體制會(huì)自動(dòng)促使這個(gè)體系內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員高度重視醫(yī)院投訴管理，會(huì)讓醫(yī)務(wù)人員內(nèi)在地產(chǎn)生醫(yī)療安全強(qiáng)化培訓(xùn)的需求，也會(huì)把那些真正不適合從事醫(yī)療工作的人淘汰出醫(yī)療隊(duì)伍。然而，現(xiàn)行醫(yī)療體制的問題是：用人制度上的終身制觀念，使醫(yī)院對(duì)不需要的人員無法解聘，分配難以體現(xiàn)水平、貢獻(xiàn)和業(yè)績(jī)的差距[4]。本來干部人事制度的缺陷已經(jīng)導(dǎo)致淘汰機(jī)制運(yùn)行不暢，而在某種程度上，醫(yī)院投訴管理的水平提升帶來的主體分離問題進(jìn)一步淡化了淘汰機(jī)制的影響力，最終導(dǎo)致只能靠培訓(xùn)提升醫(yī)務(wù)人員的安全觀念。但實(shí)際上，沒有淘汰機(jī)制的基礎(chǔ)，任何培訓(xùn)都難以取得根本性的結(jié)果。我們不得不承認(rèn)，醫(yī)院投訴管理的進(jìn)展如果沒有和人事制度緊密結(jié)合起來，那么它可能非但不會(huì)幫助甚至?xí)M(jìn)一步惡化正常的淘汰制度。

3 醫(yī)院投訴管理未來發(fā)展的展望

3.1 投訴管理者在投訴處理中的地位需要重新定位

在經(jīng)歷了上述諸多歷史階段和深入分析了投訴管理面臨的問題后，在未來的醫(yī)院投訴管理發(fā)展中，我們是否可以大膽設(shè)想，重新尋找投訴管理者在投訴處理中的定位。在醫(yī)患矛盾異常尖銳、醫(yī)務(wù)人員茫然無措的早期階段，醫(yī)院投訴管理者的首要職責(zé)是挺身而出在醫(yī)患矛盾雙方之間建立一道屏障，進(jìn)而想盡辦法促成糾紛的化解；但在醫(yī)患糾紛解決機(jī)制日臻成熟、醫(yī)患關(guān)系日益走上法制軌道的未來階段，醫(yī)院投訴管理者是否可以逐漸淡化“屏障”職責(zé)，突出“專業(yè)”特點(diǎn)，讓自己成為醫(yī)療糾紛處理中專業(yè)化的“輔助者”和“建言人”，為醫(yī)患雙方公平解決糾紛提供專業(yè)的策略和指導(dǎo)，但同時(shí)回歸成為醫(yī)患矛盾處理的“配角”。與此同時(shí)，在投訴預(yù)防管理中，投訴管理者則更多擔(dān)當(dāng)“主導(dǎo)者”的角色，幫助醫(yī)院建立行之有效的預(yù)防策略，給予醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范方面的全面指導(dǎo)。

3.2 重新讓引發(fā)投訴的人承擔(dān)主要的投訴處理責(zé)任

與投訴管理人員的角色定位轉(zhuǎn)變相一致，醫(yī)務(wù)人員也要重新調(diào)整在醫(yī)療糾紛處理中的角色定位。在可預(yù)見的未來，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)重新成為醫(yī)療糾紛處理階段的責(zé)任主體。即使有來自投訴管理人員的專業(yè)指導(dǎo)，當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員仍然必須自己去面對(duì)問題和主動(dòng)尋求解決問題的方法。只有這樣，才能夠形成有效的壓力反饋機(jī)制，才能夠促使醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)尋求避免醫(yī)療投訴發(fā)生的方法，也才能夠?qū)⒛切o視患者利益的不負(fù)責(zé)任的醫(yī)務(wù)人員淘汰出醫(yī)療隊(duì)伍。實(shí)際上，如果有一天中國(guó)的醫(yī)生真正成為了“自由職業(yè)者”，患者的滿意與否真正可以左右醫(yī)生的職業(yè)命運(yùn)的時(shí)候，現(xiàn)在的許多管理障礙都將一掃而空。當(dāng)下已經(jīng)開始在某些地區(qū)試行的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策以及在這個(gè)方向上走出了第一步。因此，無論醫(yī)務(wù)人員還是投訴管理人員都應(yīng)當(dāng)重新認(rèn)識(shí)自身在醫(yī)療糾紛預(yù)防處理中的角色。

3.3 投訴管理的社會(huì)化

最后，在投訴管理者角色轉(zhuǎn)變的同時(shí)，醫(yī)院投訴管理可能逐漸出現(xiàn)社會(huì)化趨勢(shì)。即如同目前已經(jīng)高度社會(huì)化的律師、注冊(cè)會(huì)計(jì)師一樣，醫(yī)院投訴管理在愈發(fā)專業(yè)化的背景下，可能也會(huì)跳出醫(yī)院內(nèi)部管理的范疇而成為一種由社會(huì)組織承擔(dān)的專業(yè)任務(wù)。投訴管理的社會(huì)化可能會(huì)更好地整合管理資源和發(fā)揮管理優(yōu)勢(shì)，也在一定程度上減輕醫(yī)院的管理成本。當(dāng)然，這種趨勢(shì)受到我國(guó)具體醫(yī)療體制、醫(yī)院治理模式等多種因素的制約，因而是否能真正實(shí)現(xiàn)投訴管理社會(huì)化尚有諸多不確定因素。但作為一種可能性，值得目前從事醫(yī)院投訴管理人員加以重視。

總之，只要還有醫(yī)患關(guān)系存在，投訴管理、糾紛處理就是永恒的話題。希望每一名醫(yī)院投訴管理的參與方，無論是醫(yī)生、患者還是管理人員都能從過往的歷史進(jìn)程中汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，進(jìn)行更深入的思考，設(shè)計(jì)更完善的制度，為醫(yī)患關(guān)系創(chuàng)造出更好的未來。

[1]曹榮桂.公立醫(yī)院改革進(jìn)展與挑戰(zhàn)[J].中國(guó)醫(yī)院, 2010, 14(06) :1-5.

[2]李盧新.加強(qiáng)醫(yī)院患者安全管理的思考[J].醫(yī)院管理論壇,2009,26(4):34.

[3]王全虹,顧躍靜,杜淑英.醫(yī)患糾紛主管人員溝通能力培養(yǎng)的重要性[J].中國(guó)病案,2010,11(8):44.

[4]高行忠.醫(yī)院人事分配制度改革運(yùn)行效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2004,23(7):75-76.