陳 玲，張 凌，張向陽

(空軍總醫(yī)院信息科，北京 100142)

當(dāng)前，醫(yī)療費(fèi)用居高不下是社會(huì)普遍關(guān)注的問題。造成此類問題的原因是多方面的，包括醫(yī)患關(guān)系方面存在的深層次的問題。本文擬從醫(yī)患關(guān)系角度來探討和剖析這些原因，從理論上探討克服這些問題的對(duì)策，并指出在實(shí)踐中實(shí)施這些對(duì)策的方式、方法。

1 醫(yī)患關(guān)系的成因

1.1 醫(yī)患之間的委托代理關(guān)系

醫(yī)患之間的主要關(guān)系性質(zhì)為委托代理關(guān)系。在這一關(guān)系中，醫(yī)生作為具有專門知識(shí)的人，受患者的委托對(duì)疾病進(jìn)行治療。委托代理關(guān)系中的核心原則是代理人需履行忠誠(chéng)義務(wù)和注意義務(wù)，即作為代理人的醫(yī)生一定要恪盡職守、努力實(shí)現(xiàn)患者利益的最大化。然而，所采用的理念和方式不同，履行義務(wù)的結(jié)果會(huì)有很大差異。

在醫(yī)學(xué)倫理中，父權(quán)主義(Paternalism)長(zhǎng)期占據(jù)主導(dǎo)地位。這種觀點(diǎn)認(rèn)為，患者是一種特殊的委托人，他們既不可能理解復(fù)雜的醫(yī)療信息，更無法承受得知自己真實(shí)病情所造成的精神壓力。而治療方案一般是客觀的、科學(xué)的，適合由醫(yī)生來做出決定，不應(yīng)該讓患者參與醫(yī)療方案的決策。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)以改善病人健康為目標(biāo)作出正確決策。［1］2004年的一項(xiàng)調(diào)查表明:在美國(guó)，大約有31%的患者離開診室時(shí)，他們的重要問題沒有得到答復(fù);47%的患者反映，醫(yī)生沒有征詢他們對(duì)治療方案的看法和意見。［2］我國(guó)在這方面的問題也比較嚴(yán)重。在人們的思想觀念中，到了醫(yī)院，一切都應(yīng)該聽醫(yī)生的，應(yīng)該由醫(yī)生對(duì)自己的病情作出判斷，問多了便是對(duì)醫(yī)生的不信任，反而會(huì)干擾治療。

實(shí)際上，對(duì)患者的治療，不僅會(huì)對(duì)患者的健康產(chǎn)生影響，還會(huì)對(duì)他們工作的能力、照顧家庭的能力和參加活動(dòng)的能力產(chǎn)生影響，而這些影響也是患者決定是否接受某種治療方式所要考慮的重要因素，或者說也是患者認(rèn)為是否得到充分有效治療所需要考慮的重要因素。例如對(duì)于脊柱方面的疾病，考慮到手術(shù)和保守療法不同的風(fēng)險(xiǎn)和治療效果，患者往往會(huì)有自己的選擇意向。調(diào)查結(jié)果表明，患者的治療目的、偏好和價(jià)值觀往往與醫(yī)生的觀點(diǎn)不一致，醫(yī)生很難猜測(cè)到患者在治療方面的意圖和偏好。［3］在這種情況下，如果不與患者充分溝通，不尊重患者的意見，而由醫(yī)生自作主張，往往會(huì)導(dǎo)致過度治療。這既不符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理觀，也會(huì)造成醫(yī)療費(fèi)用居高不下。

1.2 醫(yī)患之間的服務(wù)供需關(guān)系

從供需關(guān)系的性質(zhì)來看，醫(yī)生作為醫(yī)療服務(wù)提供者，必然要追求服務(wù)收益的最大化，這又與上述的醫(yī)生作為代理人追求患者利益最大化產(chǎn)生了矛盾，必然造成兩種角色的沖突。這種情況從法理上講，是一種濫用代理權(quán)的行為——代理人自買自賣，既代理患者購買醫(yī)療服務(wù)，又為患者提供醫(yī)療服務(wù)。這種角色的沖突無法保證代理人履行代理關(guān)系中的注意義務(wù)和忠誠(chéng)義務(wù)。這也是造成醫(yī)療費(fèi)用居高不下的更直接的原因，因此為法律所禁止。

問題的嚴(yán)重性在于，受商業(yè)化的影響，醫(yī)患之間的委托代理關(guān)系已經(jīng)越來越淡薄，許多醫(yī)生不再把患者的利益放在首位，而是站在服務(wù)提供者的立場(chǎng)上，一味地考慮如何提高醫(yī)療服務(wù)的收益、許多醫(yī)院的科室都采取了承包制，將追求利潤(rùn)最大化的企業(yè)管理模式引入醫(yī)療機(jī)構(gòu)。有些醫(yī)生為了多拿獎(jiǎng)金、回扣，給患者做并不需要的檢查、開大處方、進(jìn)行過度治療等。在醫(yī)患之間的服務(wù)供需關(guān)系中，行業(yè)腐敗之風(fēng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的上漲起到了推波助瀾的作用。

2 對(duì)策的理論探討

在醫(yī)患關(guān)系中，父權(quán)主義的醫(yī)療模式和醫(yī)生的服務(wù)提供者角色構(gòu)成了醫(yī)療費(fèi)用居高不下的成因。從理論上講，尊重患者的自主權(quán)，讓患者參與醫(yī)療決策，建立醫(yī)患雙方?jīng)Q策機(jī)制，有利于克服醫(yī)患關(guān)系成因所造成的問題。

2.1 對(duì)患者自主權(quán)的尊重

針對(duì)父權(quán)主義的弊端，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理提出了尊重患者自主權(quán)(Autonomy)的原則。自主權(quán)的原則根源于道德哲學(xué)中對(duì)個(gè)人選擇自由的尊重，意思是指一個(gè)正常的人有權(quán)利在沒有內(nèi)在或外在因素影響的情況下，在充分理解相關(guān)信息后有意識(shí)地作出行動(dòng)的決定。［1］在醫(yī)學(xué)倫理中，根據(jù)自己的價(jià)值觀、偏好和治療目的，對(duì)采取哪一種治療方式和在生命的最后一段時(shí)間是在醫(yī)院還是在家里度過等內(nèi)容作出選擇是患者的權(quán)利，應(yīng)該受到尊重。［2］在醫(yī)療決策中，對(duì)患者自主權(quán)的尊重體現(xiàn)為使患者充分享有知情同意權(quán)(Informed consent)，即醫(yī)生向患者披露充分的信息，這些信息包括病情、各種不同的治療方案以及各種方案的風(fēng)險(xiǎn)、治療效果和弊端，在這種情況下，由患者根據(jù)自己的價(jià)值觀做出對(duì)治療方案同意或拒絕的決定。

2.2 雙方?jīng)Q策機(jī)制的建立

強(qiáng)調(diào)尊重患者的自主權(quán)并不是否定醫(yī)生在醫(yī)療決策中的參與作用。有些患者自主權(quán)的倡導(dǎo)者提出，醫(yī)生只需將可供選擇的治療方案的相關(guān)醫(yī)療情況和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)提供給患者，然后將醫(yī)療決策的責(zé)任全部推給患者。［3］這種做法顯然不是尊重患者自主權(quán)的初衷?；颊咦鞒鲠t(yī)療決策意見不僅需要治療信息，還需要根據(jù)自己以往的經(jīng)驗(yàn)、他人的經(jīng)驗(yàn)、自己的想法和價(jià)值觀來做出決定。在這一過程中，與醫(yī)生進(jìn)行溝通、與醫(yī)生探討自己的選擇在醫(yī)學(xué)上的可行性，以避免由于對(duì)信息的理解錯(cuò)誤和醫(yī)學(xué)知識(shí)不足造成決策失誤是至關(guān)重要的。

雙方?jīng)Q策機(jī)制(Shared decision－making)的建立，使得醫(yī)患雙方在充分了解各種可行治療方法的利弊以及考慮患者選擇治療方法涉及的個(gè)人因素的基礎(chǔ)上，共同作出醫(yī)療決策成為可能。［3］這一機(jī)制不僅僅是向患者披露相關(guān)信息，還包括醫(yī)患雙方充分地溝通和討論，對(duì)患者的治療意圖、生活偏好和價(jià)值觀進(jìn)行評(píng)估和權(quán)衡，在經(jīng)過充分溝通和討論后，如果醫(yī)生和患者的意見不一致，應(yīng)尊重患者的意見。由此可見，雙方?jīng)Q策機(jī)制是在維護(hù)患者利益(Beneficence)的基礎(chǔ)上，充分尊重了患者的自主權(quán)(Autonomy)。

2.3 雙方?jīng)Q策機(jī)制的作用

雙方?jīng)Q策機(jī)制不僅在維護(hù)患者利益和尊重患者自主權(quán)之間找到了平衡，而且對(duì)解決醫(yī)療費(fèi)用居高不下的問題有著重大作用。它改變了不考慮患者的想法、不尊重患者的意見、完全由醫(yī)生說了算的醫(yī)療模式。這一機(jī)制的核心是尊重患者的最終決定權(quán)。通過這一機(jī)制，作為委托代理人，醫(yī)生對(duì)患者的治療會(huì)更有針對(duì)性，更符合患者的利益，避免了違背患者的意愿而造成支付不必要的醫(yī)療費(fèi)用的問題。在供需關(guān)系上，作為服務(wù)提供者的醫(yī)生的過度檢查、過度治療和開大處方的行為，在患者的有力監(jiān)督下也會(huì)得到有效遏制。

3 醫(yī)療實(shí)踐中的具體做法

3.1 患者的介入

根據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約有25%的病例的治療方案高度依賴于患者的偏好(Patient preference sensitive)。［3］在這類病例中，往往有多種對(duì)患者有利和醫(yī)療上可行的治療方案，而各種可行醫(yī)療方案的直接費(fèi)用和今后有可能產(chǎn)生并發(fā)癥后所產(chǎn)生的間接醫(yī)療費(fèi)用都有很大差別。因此，應(yīng)將各種醫(yī)療上可行的治療方案的相關(guān)信息毫無保留地告知患者，由患者根據(jù)自己的治療目的、價(jià)值觀和偏好選擇最適合的一種，最終由患者做出決定。醫(yī)生只是對(duì)患者的決定在醫(yī)療上的可行性進(jìn)行把關(guān)，避免醫(yī)生受利益驅(qū)動(dòng)采取費(fèi)用較高的醫(yī)療方案。

3.2 醫(yī)保機(jī)構(gòu)的審核

醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的審核應(yīng)該采取合理性與必要性的標(biāo)準(zhǔn)(Reasonable and necessary)。目前，無論在檢查方式還是治療方式上，醫(yī)保機(jī)構(gòu)都將醫(yī)生的決定視為合理性與必要性的依據(jù)，而不去考慮患者的需求，這使得有些醫(yī)生進(jìn)行過度治療更加有恃無恐。醫(yī)保機(jī)構(gòu)在審核醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，除按醫(yī)保目錄進(jìn)行審核外，還應(yīng)對(duì)治療方案的選擇進(jìn)行審核，應(yīng)將患者的治療目的、價(jià)值觀和偏好作為考慮合理性與必要性的因素，沒有將所有相關(guān)醫(yī)療信息告知患者或告知后患者沒有選擇的治療方案，不視為具有合理性和必要性。

3.3 醫(yī)患雙方的信息對(duì)稱

無論是患者的介入還是醫(yī)保機(jī)構(gòu)的審核，醫(yī)患雙方信息對(duì)稱是首要條件。在實(shí)施雙方?jīng)Q策機(jī)制中，為了保證醫(yī)患雙方信息對(duì)稱，必須向患者披露相關(guān)信息。為了保證這種信息披露的準(zhǔn)確性、客觀性且不給參與治療的醫(yī)生增加更大的負(fù)擔(dān)，應(yīng)由權(quán)威機(jī)構(gòu)組織專家制作這些信息。美國(guó)采用了“決策輔助”(Decision aid)［3］機(jī)制為患者提供幫助。這一機(jī)制采用患者能夠理解的方式將某種疾病的各種治療方法和利弊都明列出來，還包括接受了不同治療方案的患者對(duì)各種治療方案利弊的親身感受。具體內(nèi)容為:視頻的情況介紹、在線問卷調(diào)查、可采取的其他咨詢途徑、醫(yī)患雙方的溝通程序以及治療后的回訪調(diào)查。這些信息和內(nèi)容需經(jīng)過專家審核以保證其準(zhǔn)確性和客觀性，而且還需定時(shí)更新以保證其跟上醫(yī)學(xué)發(fā)展的步伐。患者在對(duì)這些信息理解的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的情況，再與醫(yī)生溝通，最后對(duì)治療方案作出選擇。我國(guó)也可以逐步采取這種信息披露方式?；颊呖梢砸罁?jù)這些信息選擇治療方案并以此為依據(jù)對(duì)醫(yī)生的治療方案進(jìn)行監(jiān)督;醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以根據(jù)患者是否采用了這種方式獲得足夠的信息，以及最終采取的醫(yī)療方案是否得到患者的認(rèn)可，進(jìn)而確定治療是否具有合理性和必要性。

3.4 道德與法律的保障

在道德層面，應(yīng)強(qiáng)調(diào)醫(yī)者仁心，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生醫(yī)學(xué)道德觀的教育和培訓(xùn)，以促進(jìn)人文素質(zhì)的提高。作為醫(yī)務(wù)人員，首先要履行對(duì)患者的忠誠(chéng)義務(wù)和注意義務(wù)，同時(shí)還應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念，摒棄傳統(tǒng)的父權(quán)主義醫(yī)療模式，在治療中采取雙方?jīng)Q策機(jī)制，充分尊重患者的自主權(quán)，自覺抵制不良風(fēng)氣的侵蝕。醫(yī)院倫理委員會(huì)也應(yīng)該發(fā)揮更大的監(jiān)督作用，從體制上保證符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)道德觀理念的實(shí)施。［4］

在法律上，應(yīng)鼓勵(lì)在醫(yī)療實(shí)踐中采用雙方?jīng)Q策機(jī)制。例如，如果有書面證據(jù)證明有行為能力的患者通過雙方?jīng)Q策機(jī)制選擇了某一治療方案，這便可構(gòu)成醫(yī)生充分履行自己作為代理人的注意義務(wù)和患者的知情同意權(quán)得到充分保障的客觀證據(jù)，除非對(duì)方能提供非常清楚和令人信服的相反證據(jù)。非常清楚和令人信服的證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)要求有高度的蓋然性，而不僅僅是大于醫(yī)生提供的證據(jù)的證明力。這種方式使得采用了雙方?jīng)Q策機(jī)制的醫(yī)生更易于受到法律的保護(hù)。

［1］Rebecca L.Walker.Medical Ethics Needs a New View of Autonomy［J］.Journal of Medicine and Philosophy，2009，33:596.

［2］Ben A.Rich.Medical Paternalism v.Respect for Patient Autonomy:The More Things Change the More They Remain the Same［J］.Michigan State University Journal of Medicine＆ Law，Spring，2006:92－98.

［3］Benjamin Moulton，Jaime S.King.Aligning Ethics with Medical Decision－making:The Quest for Informed Patient Choice［J］.Journal of Law，Medicine and Ethics，Spring，2010:86 －93.

［4］魯瑞萍，溫浩，侯月梅，等.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在大型醫(yī)院的地位與作用探討［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2009，22(4):41.