國海紅，陸春蓮

北京市昌平區(qū)回龍觀鎮(zhèn)醫(yī)院，北京 100096

頭先露異常引起的難產(chǎn)稱為頭位難產(chǎn)，隨著婦幼保健工作的開展，臀位、橫位的發(fā)生率大大減少，致使頭位難產(chǎn)在難產(chǎn)中所占比例明顯增加。頭位難產(chǎn)是異常分娩中最常見的，也是最難診斷的。據(jù)報道頭位難產(chǎn)占分娩總數(shù)的23.98%，占難產(chǎn)總數(shù)的81.63%[1]。難產(chǎn)尤其是頭位難產(chǎn)如果處理不當，可給孕婦和胎兒帶來嚴重危害。作為產(chǎn)科醫(yī)生應當綜合分析分娩的幾大要素，及時診斷并恰當處理，減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。

1 導致頭位難產(chǎn)的因素

分娩的幾大要素包括產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素。但是頭位難產(chǎn)的形成原因錯綜復雜，此四方面又各有不同的情況所造成的不同影響，所有這些異常既可單獨存在，又可以相互影響。分娩過程中的這些因素相互協(xié)調(diào)、相互適應，胎兒才能順利娩出。

1.1 產(chǎn)力

包括子宮收縮力、腹肌和膈肌收縮力及肛提肌收縮力，子宮收縮力是臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿于分娩全程。產(chǎn)力異常包括子宮收縮乏力和子宮收縮過強。子宮收縮乏力可以是原發(fā)子宮收縮乏力（子宮本身病變、畸形、頭盆不適應、藥物影響、原因不明等），也可以是繼發(fā)子宮收縮乏力（頭盆不稱、處理不當?shù)龋?；子宮收縮過強包括協(xié)調(diào)性（急產(chǎn)、病理縮復環(huán)等）和不協(xié)調(diào)性（強直性子宮收縮、子宮痙攣性狹窄環(huán)等）。

1.2 產(chǎn)道

產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分骨產(chǎn)道與軟產(chǎn)道。骨產(chǎn)道在整個分娩過程中幾乎無變化，但其原有的大小、形狀與分娩是否順利有直接關系。軟產(chǎn)道是由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆軟組織構(gòu)成的彎曲通道。

1.2.1 產(chǎn)道異常 產(chǎn)道異常包括骨產(chǎn)道異常和軟產(chǎn)道異常，臨床以骨產(chǎn)道異常多見。骨產(chǎn)道異常包括骨盆入口狹窄（單純扁平骨盆、佝僂病性扁平骨盆）、中骨盆及骨盆出口狹窄（橫徑狹窄骨盆、漏斗型骨盆）、均小骨盆、畸形骨盆、偏斜骨盆等。當骨盆一個平面狹窄時，要認真測量同一平面的其他徑線大小，綜合分析整個骨盆形態(tài)大小，作出正確判斷。

1.2.2 軟產(chǎn)道異常 包括外陰異常（會陰堅韌、水腫、瘢痕）、陰道異常（橫膈和縱隔、腫物、瘢痕）、宮頸異常（肌瘤、堅硬、水腫、瘢痕、子宮下段異常等）。

1.3 胎兒

臨產(chǎn)前應盡量準確地估計胎兒體重。

1.3.1 胎兒發(fā)育異常 包括巨大兒、胎兒畸形等。

1.3.2 胎頭位置異常 胎頭位置異常多伴有頭盆不稱，最常見的是持續(xù)性枕橫位和持續(xù)性枕后位，還有胎頭高直位，枕橫位的前不均傾、面先露及額位。

1.4 精神心理因素

雖然分娩是生理現(xiàn)象，但對于產(chǎn)婦卻是一種持久而強烈的應激源。產(chǎn)婦的一系列精神心理因素，能夠影響機體內(nèi)部的平衡、適應力和健康。過度焦慮不利于適應環(huán)境，可導致體內(nèi)一系列的內(nèi)分泌變化，使宮縮減弱，而對疼痛的敏感性增加，使難產(chǎn)率和產(chǎn)后出血率增加。

2 頭位難產(chǎn)的臨床表現(xiàn)

2.1 胎膜早破

頭盆不稱或胎位異常時，先露部與骨盆之間有較大空隙，前后羊水交通，使前羊水囊壓力不均，當宮縮時，前羊膜囊無法承受過大的壓力而破裂，常常是異常分娩的信號[2-3]。

2.2 產(chǎn)程圖異常

當發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程圖出現(xiàn)異常情況時應進一步檢查和分析，對頭位難產(chǎn)作出及時診斷。

2.3 產(chǎn)婦的表現(xiàn)

產(chǎn)程中產(chǎn)婦過早屏氣用力引起陰道及宮頸水腫、尿潴留。由于產(chǎn)程延長，產(chǎn)婦休息不好，進食少，精神與體力消耗，可出現(xiàn)疲乏無力、腸脹氣、排尿困難等，嚴重時可引起脫水、酸中毒、低鉀血癥，影響子宮收縮。如果第二產(chǎn)程延長，膀胱被壓迫與胎先露部與恥骨聯(lián)合之間，可導致組織缺血、水腫、壞死，形成膀胱陰道瘺或尿道瘺。胎膜早破以及多次肛查或陰道檢查可增加感染的機會[4]。

2.4 胎頭下降受阻

臨產(chǎn)后一旦發(fā)現(xiàn)胎頭下降受阻，應想到骨盆狹窄、胎位異常，子宮收縮異常、胎兒過大、胎兒畸形等，活躍期或第二產(chǎn)程，胎頭下降速度＜1 cm/h或停留原處，多見于中骨盆狹窄或持續(xù)性枕后位或枕橫位。

2.5 宮口擴張延緩或停滯

初產(chǎn)婦潛伏期約8 h，可使宮頸口擴張至3 cm，活躍期約需4 h，可使宮頸口開全。如活躍期初產(chǎn)婦宮頸口擴張速度＜1.2 cm/h、經(jīng)產(chǎn)婦宮頸口擴張速度＜1.5 cm/h或?qū)m頸口擴張停止2 h以上，提示可能有無效子宮收縮或子宮收縮乏力、宮頸問題、頭盆不稱、胎位胎兒原因或骨盆狹窄等。

2.6 子宮收縮異常

應首先區(qū)別是子宮收縮乏力還是過強，是協(xié)調(diào)性還是不協(xié)調(diào)性，是原發(fā)還是繼發(fā)宮縮異常，然后尋找導致宮縮異常的原因。臨床上常見的繼發(fā)性子宮收縮乏力多見于頭盆不稱和胎頭位置異常。精神心理因素、嚴重頭盆不稱或胎頭位置異常等可出現(xiàn)原發(fā)性宮縮乏力。產(chǎn)婦緊張或不適當?shù)貞每s宮素，可出現(xiàn)子宮收縮不協(xié)調(diào)。

2.7 胎兒的表現(xiàn)

由于產(chǎn)程延長，導致胎兒缺氧，胎兒代償功能下降或失代償可出現(xiàn)胎兒窘迫現(xiàn)象（胎心率＞160次/min或＜120次/min，出現(xiàn)不規(guī)律，羊水糞染，胎兒頭皮血pH＜7.24等），應查清窘迫原因，及時處理。還有胎頭下降緩慢或停滯致使胎頭軟組織長時間受產(chǎn)道擠壓引起血液循環(huán)障礙而出現(xiàn)的胎頭水腫。

3 頭位難產(chǎn)的處理

3.1 試產(chǎn)

除因絕對指征需行選擇性剖宮產(chǎn)外，原則上一般均應給予充分試產(chǎn)的機會，試產(chǎn)過程中應有專人守護，嚴密觀察產(chǎn)程進展。正確嚴謹?shù)乩L制產(chǎn)程圖、細心觀察和及時發(fā)現(xiàn)異常并盡快處理非常重要。以上臨床表現(xiàn)常常提示有發(fā)生頭位難產(chǎn)的可能，應及時正確處理。

3.1.1 一般處理 應給產(chǎn)婦提供舒適的待產(chǎn)環(huán)境，減少對分娩的恐懼心理，消除精神緊張。改善產(chǎn)婦全身狀況，對疲勞不能進食者，可靜脈點滴5%~10%葡萄糖、維生素C及電解質(zhì)。產(chǎn)婦選擇左側(cè)臥位，以改善胎兒、胎盤循環(huán)。產(chǎn)程中應排空膀胱，如果出現(xiàn)尿潴留，應給予導尿并警惕滯產(chǎn)。

3.1.2 潛伏期異常 有潛伏期延長傾向（≥8 h）時就必須處理。首先應除外因精神緊張、過度疲勞等引起的假臨產(chǎn)。如果確定已臨產(chǎn)，臨床上當潛伏期4 h無進展時即應積極處理。①休息：如哌替啶100 mg或安定10 mg肌內(nèi)注射，糾正不協(xié)調(diào)性子宮收縮，觀察2~4 h。②休息后如宮縮協(xié)調(diào)，產(chǎn)程很快進入活躍期。③休息后無進展則應重新評估頭盆關系。做陰道檢查，如無頭盆不稱，宮口已開大2 cm以上，可行人工破膜，如羊水有Ⅲ度污染者，可診斷胎兒宮內(nèi)窘迫，放寬剖宮產(chǎn)指征。如羊水清，量正常，則可繼續(xù)嚴密觀察產(chǎn)程進展。④破水后觀察半小時宮縮仍乏力，則可應用縮宮素點滴催產(chǎn)（濃度為0.5%，從8滴/min開始），并專人守候，規(guī)范記錄產(chǎn)程，嚴密監(jiān)測母兒情況。⑤如縮宮素催產(chǎn)4h產(chǎn)程仍無進展則選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)。

3.1.3 活躍期宮頸擴張延緩或停滯 首先應做陰道檢查了解骨盆情況及胎方位，活躍期平均宮口開大＜1 cm/h，或持續(xù)2 h以上無進展均表示產(chǎn)程進展異常，主要與骨盆狹窄、頭盆不稱、繼發(fā)宮縮乏力有關，應及時尋找原因并積極處理。①產(chǎn)程延長、產(chǎn)婦疲勞：安定10 mg靜脈慢推休息2 h，同時有加速宮口擴張作用。如果休息后產(chǎn)程進展順利，則密切觀察。②陰道檢查：2 h后仍產(chǎn)程進展緩慢，再次行陰道檢查了解宮頸擴張情況及有無頭盆不稱，宮口開大6 cm以前的宮頸擴張異常多因骨盆入口異常所致，宮口開大6 cm以后常因中骨盆狹窄所致。如有明顯頭盆不稱，如高直后位、前不均傾、額位、頦后位則可行剖宮產(chǎn)[5]。③如無頭盆不稱及嚴重胎位異常則行人工破膜，如無胎兒宮內(nèi)窘迫者則密切觀察產(chǎn)程進展，如宮口開大速度≥2 cm/h，則大多數(shù)產(chǎn)婦可陰道分娩。④宮頸水腫者，可用阿托品0.5 mg+0.5%普魯卡因10 ml，宮頸封閉。⑤破膜后觀察半小時，子宮收縮仍不規(guī)律則可靜脈點滴縮宮素加強宮縮，如2~4 h后宮口擴張仍無進展或擴張速度＜1 cm/h，說明存在相對頭盆不稱，應行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

3.1.4 胎頭下降延緩或停滯 在活躍晚期胎頭下降速度＜1 cm/h為下降延緩，如1 h不下降為停滯。在第一產(chǎn)程末或第二產(chǎn)程胎頭下降延緩或停滯，提示胎頭在中骨盆遇到阻力，應及時陰道檢查，了解中骨盆及出口骨盆情況，有無宮頸水腫、胎方位及胎頭下降水平、胎頭水腫及顱骨重疊情況，大多為骨盆中下段有阻力所致。①胎兒顱骨重疊明顯，產(chǎn)瘤大時，需除外假入盆，判斷胎頭最大橫徑是否真正入盆。胎先露下降情況判斷可通過陰道檢查結(jié)合腹部的觸診。WHO推薦五分法了解先露高低，即了解胎肩與恥骨聯(lián)合上緣的距離；根據(jù)枕部及額部高低，了解胎頭屈曲情況。枕橫位前不均傾時，恥骨聯(lián)合上緣觸及顱頂，隨產(chǎn)程進展?jié)u摸不到，常誤以為入盆，陰道檢查卻發(fā)現(xiàn)胎頭未入盆，盆腔后部空虛，矢狀縫偏后，且逐漸加重，應警惕。②如胎膜已破而胎兒先露部與宮口不能緊貼，尤其是伴有宮頸水腫變厚者，常提示產(chǎn)程停滯，可能是由于枕位異常所致。如果存在嚴重的胎頭位置異常，如高直后位、前不均傾、額位、頦后位，則以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。③如無頭盆不稱則人工破膜后靜滴縮宮素加強宮縮，如果產(chǎn)婦產(chǎn)程進展轉(zhuǎn)為正常，則密切觀察，多數(shù)產(chǎn)婦很快進入第二產(chǎn)程。如果產(chǎn)程仍無進展，可能存在嚴重的胎頭位置異常，如高直后位、前不均傾位、頦后位、額位等，則應及時剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。④如先露位于坐骨棘水平以上，若為枕橫位或枕后位可試行徒手旋轉(zhuǎn)胎頭為枕前位，待胎頭下降至≥S+3水平，宮口開全后行產(chǎn)鉗或胎頭吸引器助產(chǎn)，若徒手旋轉(zhuǎn)胎頭失敗，胎頭仍持續(xù)在S+2以上，則應及時剖宮產(chǎn)。

3.1.5 胎頭位置異常 頭位難產(chǎn)中頭盆不稱是客觀存在無法改變的，這種由于胎頭俯屈不良致使胎頭通過骨盆的徑線增加引起的頭盆不稱是有一定可變性的。故臨床上?？赏ㄟ^一些簡便易行的方法糾正產(chǎn)程中的胎頭位置。①手轉(zhuǎn)胎頭：徒手旋轉(zhuǎn)胎頭，應在第一產(chǎn)程末或第二產(chǎn)程且胎膜已破時進行。術(shù)前應排空膀胱取截石位，先將胎頭略向上推，但上推的高度應不高于坐骨棘水平。將五指并攏伸入陰道，如為左枕橫位，右手五指指端握住胎頭逆時針旋轉(zhuǎn)至枕前位，胎頭轉(zhuǎn)正后術(shù)者手暫不放松，等下一陣宮縮來后握住胎頭之手感到胎頭在下降，并不再回轉(zhuǎn)時慢慢松手。操作時助手從腹部配合向右推胎兒背部。②體位協(xié)助旋轉(zhuǎn)胎位：在分娩早期，如發(fā)現(xiàn)胎頭位置異常如枕橫位或枕后位，可以利用母體姿勢改變來糾正。當枕橫位時應讓產(chǎn)婦向?qū)?cè)臥位，即左枕橫位時向右側(cè)臥位；枕后位時應讓產(chǎn)婦向同側(cè)臥位，即左枕后位時向左側(cè)臥位。

3.1.6 第二產(chǎn)程延長 宮口開全，胎兒先露部仍位于坐骨棘水平或以上者、兒頭變形重，應剖宮產(chǎn)。如無明顯頭盆不稱、第二產(chǎn)程超過2 h、胎頭不再繼續(xù)下降，但顱骨最低點達S+2以下時可行陰道助產(chǎn)。

3.2 剖宮產(chǎn)

3.2.1 選擇性剖宮產(chǎn) 下列情況應選擇性剖宮產(chǎn)。①明顯骨盆畸形或絕對狹窄或偏斜骨盆。②胎兒巨大，存在明顯頭盆不稱。③胎兒特殊畸形：如聯(lián)體雙胎、雙頭畸形等。④胎頭高直后位、額位、頦后位。

3.2.2 試產(chǎn) ①除因絕對指征需行選擇性剖宮產(chǎn)者外，頭先露的初產(chǎn)婦一般均應試產(chǎn)，尤其骨盆入口平面臨界或輕度狹窄更應給予充分試產(chǎn)的機會。②試產(chǎn)過程中嚴密觀察處理產(chǎn)程，規(guī)范記錄并繪制產(chǎn)程圖，如產(chǎn)程處理不當，勉強經(jīng)陰道分娩或助產(chǎn)失敗后再行剖宮產(chǎn)對母兒傷害極大，容易發(fā)生一些分娩并發(fā)癥，因此如發(fā)現(xiàn)中骨盆或出口骨盆平面狹窄，剖宮產(chǎn)指征應適當放松。

更值得注意的是，有些頭位難產(chǎn)的臨床表現(xiàn)并不明顯，如輕度的骨盆狹窄、胎方位異常等。其診斷與處理正確與否，往往建立于醫(yī)生對此類情況之基本要領與定義的認識與熟悉。因此，產(chǎn)程中必須了解產(chǎn)婦的全面情況，仔細檢查，嚴密觀察產(chǎn)程進展，及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程中的異常情況，對頭位難產(chǎn)做到早期診斷和及時處理，減少對母兒的損害。

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