王正祥

(江蘇徐州大屯煤電中心醫(yī)院骨科 江蘇徐州 221611)

我科自2005年3月至2008年3月開展C形臂透視下間接復(fù)位拉力螺釘固定后踝骨折。手術(shù)時(shí)間短、操作簡單、創(chuàng)傷小、固定確實(shí),無需外固定功能恢復(fù)良好。

1 臨床資料

1.1 傳統(tǒng)的手術(shù)方法

脛骨后唇骨折即后踝骨折常伴內(nèi)、外踝骨折即三踝骨折(Cotton骨折),通常前內(nèi)切口用于固定內(nèi)踝骨折,后外側(cè)切口用于固定脛骨后唇及外踝的的骨折。如果后側(cè)的骨折塊更靠近內(nèi)測,可采取后內(nèi)測入路,以便同時(shí)固定內(nèi)踝及后踝骨折。此外,也可以在靠近跟腱的后內(nèi)測或后外側(cè)另做一個(gè)切口,以便進(jìn)行間接或直接的復(fù)位。但該手術(shù)方法存在諸多缺點(diǎn):(1)病人術(shù)中要改變體位,以便能顯露3個(gè)骨折處,單一平臥后左右側(cè)臥均不能很好的同時(shí)3處骨折。如此術(shù)中要重新消毒鋪巾。手術(shù)時(shí)間相對較長,對病人的創(chuàng)傷也較大。(2)跟腱旁的后內(nèi)測或后外側(cè)切口由于內(nèi)外踝與跟腱間有重要血管神經(jīng)束,過度牽拉易造成損傷,即使如此由于踝部為肌腱和韌帶的集中部位,軟組織的彈性小,手術(shù)顯露多較困難也不夠充分。(3)骨折愈合后內(nèi)固定的取出因局部手術(shù)瘢痕而致顯露更加困難。(4)手術(shù)操作也較困難。

1.2 我科的治療方法

我科采取C形臂透視下間接復(fù)位拉力螺釘固定后踝骨折,手術(shù)時(shí)間短、操作簡單、創(chuàng)傷小、固定確實(shí)。經(jīng)過2～5年的隨訪效果良好,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)的發(fā)病率低。手術(shù)方法為:病人取平臥體位,常規(guī)消毒鋪巾,常規(guī)切開復(fù)位并固定內(nèi)外踝后,將踝關(guān)節(jié)背屈,通過完整的后關(guān)節(jié)囊的牽拉作用使后踝的骨折塊復(fù)位,C形臂透視下檢查踝關(guān)節(jié)正側(cè)位、踝穴位及外旋50°位像觀察后踝骨折,功能復(fù)位后,于踝前作2～3cm的小切口,切口位于脛骨前肌腱的外側(cè)以避開足背動(dòng)脈及腓深神經(jīng)的終末支,由前向后距踝關(guān)節(jié)平面1～3cm處打入1～2枚導(dǎo)針,C形臂透視確定導(dǎo)針的長度,選擇直徑4mm空心半螺紋拉力螺釘1～2枚,螺釘?shù)拈L度以全部螺紋均通過骨折線且剛穿出骨皮質(zhì)為宜(過長會(huì)磨損跟腱)。術(shù)后無需外固定,能盡早進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉。

2 討論

脛骨后唇骨折即后踝骨折常伴內(nèi)、外踝骨折即三踝骨折(Cotton骨折)。三踝骨折多由外展或外旋損傷造成。后踝骨折造成踝關(guān)節(jié)后外側(cè)移位和伴隨足部旋后的外旋畸形。三踝骨折較其它類型的踝部骨折更需要切開復(fù)位,因?yàn)槊劰呛蟠焦钦蹓K多向后向近端移位,在骨折部位產(chǎn)生“臺(tái)階”。在足部后移時(shí),距骨的負(fù)重面與不規(guī)則的脛骨下關(guān)節(jié)面接觸,隨著運(yùn)動(dòng)和負(fù)重則引發(fā)嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。后踝或脛后骨折塊切開復(fù)位的指征主要取決于骨折塊的大小及移位程度。Ebraheim,Mekhail和Haman認(rèn)為:如果后踝骨折塊累及25%～30%以上的負(fù)重面,應(yīng)該行解剖復(fù)位及內(nèi)固定。如果骨折塊累及的關(guān)節(jié)面＜25%,此時(shí)脛骨前部關(guān)節(jié)面較大,足以提供穩(wěn)定的負(fù)重面,可以與距骨維持正確的位置,因此一般不會(huì)出現(xiàn)后遺癥。

后踝骨折的手術(shù)固定應(yīng)用傳統(tǒng)的方法手術(shù)顯露和固定比較困難且并發(fā)癥多。三踝骨折后Harper和Hardin發(fā)現(xiàn),將腓骨解剖復(fù)位并堅(jiān)強(qiáng)固定后,常使脛骨后骨折獲得滿意的復(fù)位和較好的維持,因?yàn)槊劰呛蠊钦蹓K最常發(fā)生于后外側(cè),且通過后脛腓韌帶與腓骨相連。但是對于創(chuàng)傷較大的踝部骨折由于后關(guān)節(jié)囊的破裂或軟組織的嵌入導(dǎo)致該閉合間接復(fù)位不能達(dá)到功能要求而必須切開復(fù)位,則采取傳統(tǒng)的手術(shù)入路。

因此,我們應(yīng)根據(jù)病患骨折的程度,選擇相對有利于病患病情恢復(fù)的方法給予救治,而不應(yīng)只遵循傳統(tǒng)手法進(jìn)行治療。

[1]王巖,主譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].第11版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:12.

[2]榮國威,王承武.骨折[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:4.