原 瑋，曹樹軍

上海市松江區(qū)中心醫(yī)院，上海 201600

子宮切口妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一種特殊類型的罕見的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一。隨著剖宮產(chǎn)率的增加，CSP的發(fā)生有明顯的上升趨勢。人們對CSP認識的加深，診斷水平的提高，CSP的治療水平也得到了大幅提高。本文回顧性分析上海市松江區(qū)中心醫(yī)院近5年收治的10例CSP患者，對其發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法進行了分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2004年3月～2009年10月年共收治10例CSP患者，其中，年齡20～39歲，平均26.8歲；孕2次5例，孕3次4例，孕5次1例；6例僅剖宮產(chǎn)1次，1例剖宮產(chǎn)、順產(chǎn)各1次，3例剖宮產(chǎn)2次；剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段橫切口，其中，6例為下腹部橫切口，4例為下腹部豎切口；7例距上次剖宮產(chǎn)時間在3年以內(nèi)，3例為3年以上；6例未避孕，2例避孕套避孕，2例上環(huán)避孕。

1.2 臨床表現(xiàn)

8例患者停經(jīng)32～61 d，2例無明顯停經(jīng)史，均因陰道出血就診；其中9例出血量少于平時月經(jīng)量，1例多于月經(jīng)量，均伴有頭暈、乏力、暈厥；8例伴有下腹隱痛。

1.3 輔助檢查

尿HCG均為陽性，血β-HCG高于正常；陰道B超提示子宮下段切口處可見孕囊，大小在13～21 mm。

1.4 診斷方法

本組病例均經(jīng)陰道B超診斷，符合1997年Godin等[1]提出的CSP的超聲診斷標準。其中1例因陰道失血過多同時診斷為失血性休克。

1.5 治療方法

采用MTX進行保守治療時，在治療的第1、3、5、7天按照MTX 50 mg/m2給予靜脈注射，第2、4、6、8天分別肌內(nèi)注射5 mg甲酸四氫葉酸鈣解毒，8 d為1個療程。若療程結(jié)束但β-HCG下降不理想，7 d后再行第2個療程治療。用天花粉保守治療時，先取天花粉注射液0.025 μg/0.05 ml作皮內(nèi)注射，觀察20 min。若皮試為陰性，再取0.045 mg/0.9 ml作肌內(nèi)試探注射，觀察2 h，血壓、心率等無異常不良反應者方可取天花粉注射液2.4 mg分兩點行宮頸注射，用藥后注意觀察生命體征及過敏反應，必要時用地塞米松減輕副作用。

本組資料中單獨用MTX方案治療5例，單獨用天花粉方案治療3例，其中，2例經(jīng)MTX單獨化療1個療程后，血β-HCG無明顯下降，改用天花粉治療后血β-HCG快速下降；1例行B超下刮宮、雙腔導尿管球囊壓迫止血，術后12 h復查血β-HCG已降低近一半，但因陰道B超提示宮腔內(nèi)子宮切口處有19 mm×10 mm不均質(zhì)低回聲，擔心再次大出血，給予MTX化療。

2 結(jié)果

10例患者采用MTX或（和）天花粉進行藥物保守治療，均保留了子宮。9例患者1個月后隨訪β-HCG均降至正常水平，月經(jīng)恢復正常，未發(fā)生藥物不良反應，血生化、肝腎功能檢查結(jié)果均正常，陰道B超檢查提示宮腔無異常；1例天花粉治療患者失訪。

3 討論

3.1 發(fā)病原因

CSP是剖宮產(chǎn)后少而危險的一種并發(fā)癥，隨著妊娠的進行，極有可能導致陰道大出血或子宮破裂而切除子宮，甚至對患者生命造成威脅。目前，CSP的確切病因尚不完全清楚。有研究認為可能是剖宮產(chǎn)術中子宮切口縫合不當，肌層對合不佳；或因感染形成切口部位的微小裂隙。當再次妊娠時，胚胎植入小的裂隙內(nèi)，從而使絨毛植入子宮肌層，甚至穿透子宮肌層。筆者在B超下偶見子宮切口處存在小的憩室，這提示剖宮產(chǎn)手術能夠破壞切口前壁的完整性并形成裂隙，從而引起子宮切口妊娠幾率增加。

3.2 診斷

目前國內(nèi)外對CSP診斷，大多參照1997年Godin等[1]首次根據(jù)剖宮產(chǎn)切口早期妊娠的B超影像提出的標準：①子宮內(nèi)無妊娠囊；②宮頸管內(nèi)無妊娠囊；③妊娠囊生長在子宮峽部前壁；④妊娠囊與膀胱之間肌壁菲薄。

當CSP發(fā)生時，一般在B超下均可見子宮峽部有孕囊，偶可見到胎心搏動，孕囊與膀胱間的子宮肌層存在缺陷，甚至可見到極薄的處于破裂前狀態(tài)的子宮肌層[2]。不同B超檢查方法對于CSP的診斷各有優(yōu)勢：陰道B超較為常用，圖像較清晰，價格適中；彩超圖像更清晰，并能了解孕囊周圍的血流情況，有利于準確、及時地評估治療的療效，但價格較貴；腹部B超圖像不如前兩者清晰，但在膀胱充盈后更易于觀察子宮與膀胱之間的關系，因此有報道[3]認為診斷子宮切口妊娠經(jīng)腹部B超優(yōu)于經(jīng)陰道B超。然而B超下位于子宮切口部位的孕囊不一定都位于子宮前壁，也有可能是位于子宮后壁，甚至是宮腔內(nèi)正常的妊娠在發(fā)生難免流產(chǎn)而降至子宮切口處。這表明，單純B超診斷有一定的局限性。因此，有報道稱MRI診斷具有更大的優(yōu)勢，能清晰顯示妊娠囊是否著床前壁，有無完整子宮肌層或子宮內(nèi)膜覆蓋[4]。

本組資料中，10例CSP患者均在子宮切口處可見孕囊及胚芽，其中1例可見胎心搏動。妊娠囊與膀胱間的肌壁層有不同程度的變薄，最薄1例僅有2 mm；肌壁層越薄，越凸向膀胱。其中4例經(jīng)彩超檢查發(fā)現(xiàn)子宮前壁血流豐富，提示孕囊著床于子宮前壁。筆者認為，如果條件允許應對懷疑切口妊娠患者進行常規(guī)彩超檢查，這將有助于CSP的盡早明確診斷并進行后續(xù)治療。

3.3 治療

目前對CSP的治療方法很多，如用MTX、米非司酮或天花粉等藥物保守治療（局部、全身、孕囊內(nèi)）、超聲引導下刮宮或?qū)m腔鏡下病灶清除、子宮動脈栓塞介入治療、子宮局部病灶切除加子宮修補術、子宮次全或全切術。配合使用水囊壓迫、宮腔填紗條壓迫等方法止血。近年報道多采用藥物保守治療，選用MTX全身或局部應用殺死胚胎[5]，待血β-HCG降至正?；蚪咏r行B超下清宮或?qū)m腔鏡下清宮。但仍有術中大量出血者，多數(shù)因出血多行子宮切除。保守治療后未待β-HCG明顯下降即行清宮，更易導致術中大出血而行子宮切除[5]。宮腔鏡在婦產(chǎn)科有著獨特的優(yōu)越性，尤其對診斷和治療宮腔內(nèi)胎物殘留有其重要價值[6]，但用于子宮切口部位妊娠應謹慎。子宮切口部位妊娠時子宮壁呈不完全破裂狀態(tài)，孕囊與膀胱間距短，子宮壁有不同程度的變薄并凸向膀胱，術中易致子宮穿孔，且可能高頻電損傷膀胱。此外，有報道采用子宮動脈栓塞保守治療[7]、切除切口（瘢痕）處的受孕部位組織、腹腔鏡微創(chuàng)治療[8]而達到治療的目的。偶見B超引導下采用雙腔取卵針穿入妊娠囊內(nèi)注射MTX，當β-HCG降至一定程度時行宮腔鏡下清宮術的報道[9]。但需取卵針、B超穿刺架等設備，價格昂貴，操作者還需具備超聲及定向穿刺技術。手術治療一般用于處理發(fā)生了子宮破裂或難以控制的大出血的急診患者，以開腹手術為主，可行局部病灶切除或子宮切除術[10]。因大出血而被迫切除子宮者多發(fā)生在清宮時，有報道僅采用藥物保守治療而不清宮，待術后病灶自行吸收[11]。然而CSP患者一般較年輕，多數(shù)有生育要求，子宮切除后對患者生理和心理打擊較大，臨床醫(yī)生也在探索安全、有效、實用的治療方法，避免切除子宮。

本組資料中10例CSP患者中，其中9例采用MTX和（或）天花粉進行藥物保守治療而未清宮，1例患者藥物治療加清宮，均保留了子宮；9例隨防結(jié)果證實，治療后1個月內(nèi)血β-HCG均降至正常，宮腔內(nèi)病灶均自行排出或吸收。這表明，采用藥物保守治療是一種有效、安全、實用的CSP治療方法。但此方法成功的前提是對CSP的早期明確診斷，在發(fā)生大出血前有足夠的時間進行保守治療。本組資料中1例就診時已發(fā)生大出血及休克，因家屬強烈要求保留生育功能，在輸血、輸液及充分術前準備條件下行B超下清宮，術后行水囊局部壓迫止血，結(jié)合促宮縮治療，12 h后陰道出血即停止，術后20 d血β-HCG降至正常。球囊壓迫宮腔止血已有多篇報道[12-14]，但B超下清宮加水囊壓迫止血適用于子宮切口妊娠流產(chǎn)致大量出血且要求保留子宮的患者，是在輸血、輸液及術前準備充分的條件下采用的一種應急方法，但操作前仍需告知患者及家屬仍有可能手術治療，甚至切除子宮。

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