胡凌娟，房耘耘，滿曉瑋，周宇瓊

北京中醫(yī)藥大學管理學院，北京 100029

本文所指的基層在農(nóng)村主要是村一級和鄉(xiāng)鎮(zhèn)，在城市主要是社區(qū)。眾所周知，我國衛(wèi)生資源分布嚴重不均，農(nóng)村衛(wèi)生資源缺乏，衛(wèi)生人員短缺，衛(wèi)生技術較低，現(xiàn)有衛(wèi)生資源無法滿足農(nóng)村居民防病治病需要。重視科研成果普及與應用，尤其是在基層和農(nóng)村推廣衛(wèi)生適宜技術，是解決農(nóng)村衛(wèi)生問題的關鍵因素[1]。農(nóng)村地區(qū)也存在不同的發(fā)展水平，適宜技術在部分基層地區(qū)所發(fā)揮的作用還沒有完全顯現(xiàn)。

從1991年開始，衛(wèi)生部實施了“面農(nóng)村、基層推進醫(yī)藥衛(wèi)生適宜技術十年百項計劃”（簡稱“十年百項計劃”）。是我國面向農(nóng)村和基層地區(qū)，從政府角度有組織、有計劃進行衛(wèi)生適宜技術推廣工作的計劃，它以在廣大農(nóng)村和基層的應用為方向，每年推出十幾項適宜技術，至今，共有200多項技術得到有效推廣，一批具有安全性、有效性、易操作性以及低成本、低風險的衛(wèi)生適宜技術得以推廣并取得良好成效。隨后，科技部又啟動了“十一五”國家科技支撐計劃項目——“農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術及產(chǎn)品研究與應用”，項目擴大到17個項目省。

項目推廣實施過程中，取得了很大的成績，尤其是在農(nóng)村基層探索符合當?shù)貙嶋H情況，符合老百姓愿望的一批技術得到應用，不僅給當?shù)匕傩盏慕】祹砀ｌ?，而且促進和帶動了醫(yī)務人員的學習熱情。從經(jīng)濟學角度分析，社會成員的醫(yī)療和衛(wèi)生保健消費行為具有明顯的“正的外部性”，政府和勞動者所在的工作單位都是一定的受益者，在維護生命健康過程中應該起到應有的作用。許多適宜技術本身操作簡便，效果明顯，尤其是一些傳統(tǒng)的中醫(yī)療法項目，更是廣受歡迎[2]。比如耳尖放血法改善高血壓病肝陽上亢癥、針刺肩痛穴治療肩周炎技術、小兒推拿治療腹瀉、濕疹技術等，在實踐中深得基層衛(wèi)生人員和廣大群眾認可。

在推廣的過程中也存在一些問題，因為項目設計的實施機構是依托各級公立醫(yī)療機構，因此各級公立醫(yī)療機構是推廣適宜技術的主陣地，但是在實施過程中就存在一些問題。有些省市綜合醫(yī)院在推廣中醫(yī)適宜技術時因為人員、技術、設備等因素，尤其是管理層面的不重視，造成推廣效果較中醫(yī)醫(yī)療機構差，而基層受限于技術力量不足，一些項目的培訓和推廣顯得力不從心。在不斷總結各地推廣適宜技術的模式過程中，筆者認為有一種推廣途徑比較適合農(nóng)村基層地區(qū)。2010年在山西古交市和其他部分省市調研時，發(fā)現(xiàn)當?shù)卦谵r(nóng)村基層探索的一條推廣途徑比較有特色。他們在推廣中醫(yī)適宜技術時，不僅將有條件的公立醫(yī)療機構納入，而且還吸納了一些個體診所，并擴充了一些村衛(wèi)生室。這些個體診所和村衛(wèi)生室主要推廣中醫(yī)針灸推拿技術，尤其是以推拿為主。

1 主要特點

1.1 掌握關鍵和適用的技術

因為個體診所普遍技術力量和設備水平不高，因此在選擇適宜技術時更看重“能學能懂能用”的技術。比如小兒推拿治療腹瀉技術，小兒捏脊法防治感冒等，基層非常需要，廣大群眾主動尋求這些技術并積極宣傳，使得需求不斷增加。

1.2 結合自身優(yōu)勢，整合資源，主動學習

因為不是推廣的主體，因此在積極爭取學習過程中，非常珍惜培訓的機會，掌握效果很好，不斷主動學習，求師問教，要明顯好于被動培訓的效果。

1.3 因療效突出、需求強烈，客觀上促進了適宜技術的推廣

我國衛(wèi)生資源的現(xiàn)狀是基層衛(wèi)生發(fā)展不平衡，人民群眾的就醫(yī)需求很大程度上得不到滿足，主要表現(xiàn)在醫(yī)藥費用過高，技術力量薄弱，不能滿足需要。而療效突出、費用低廉的適宜技術成為許多人的選擇，這也客觀上促進了適宜技術的推廣。

1.4 不局限于適宜技術本身，擴大應用范圍

在調研過程中，適宜技術的培訓和學習一般是針對單項技術的推廣，醫(yī)務人員掌握1～3項技術開展診療活動。而個體中醫(yī)師更傾向于多學多用，融合治療與預防的作用。如小兒推拿技術不僅僅適用于發(fā)熱、外感、濕疹、腹瀉等疾病，更多的家長慕名而來只是為孩子做調理，改善體質，增加抗病能力。因此技術實施過程中，醫(yī)師更多的注重需求，加大了預防性技術的推廣。

綜上所述，適宜技術在基層農(nóng)村的推廣，除了按照推廣項目本身的統(tǒng)籌安排外，還可以考慮多條渠道，推廣項目不應過多關注在治療類技術，可以更多的考慮預防性技術，因為中醫(yī)的特點和優(yōu)勢是預防、康復，只要對人們健康有利，無論哪一種形式都應為所用。“農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術推廣示范研究”項目所推廣的“適宜技術”就是指安全、有效、經(jīng)濟、方便易行、可持續(xù)應用的預防、診斷、治療及計劃生育技術[3]。所篩選的衛(wèi)生技術在推廣之前已經(jīng)在持有單位臨床應用了較長時間，有些技術還在一定范圍內(nèi)推廣過。因此，技術的安全性、有效性等已經(jīng)明確。技術的“適宜性”主要體現(xiàn)在其難易程度能否為農(nóng)村衛(wèi)生人員掌握，其價格能否為農(nóng)村居民接受[4]。在基層農(nóng)村，決定適宜技術推廣的主要是價格因素和技術防治效果。在調研中，也能明顯感覺到當?shù)鼐用駥m宜技術認可后，會通過口碑宣傳的方式，使技術得到快速推廣。因此，在選擇適宜技術推廣時，可以考慮擴大技術推廣的途徑和方式。

2 擴大適宜技術推廣途徑應把握的要點

2.1 適宜技術的推廣還在于做好需求預測

對于基層地區(qū)，尤其是農(nóng)村地區(qū)，技術應當盡可能地選擇不依賴或少依賴于儀器設備的項目。即從農(nóng)村居民的健康需求、當?shù)厥杖胨?、生活習慣和就醫(yī)習慣以及農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件、人員素質等綜合因素考慮選擇更多的適宜技術，保證適宜技術的有效供應。尤其是一些非常簡便易行的項目，在臨床已經(jīng)非常成熟，而在農(nóng)村地區(qū)的需求又很大，就應當積極組織培訓和推廣。這些項目操作比較容易，只要具備中醫(yī)基礎的人員都可以培訓，培訓范圍可以擴大。調研中，一些個體診所的醫(yī)務人員甚至表示收費培訓都可以接受。

2.2 通過各種渠道宣傳，擴大居民對適宜技術的接受度

對農(nóng)村居民或社區(qū)居民進行必要的健康教育和適宜技術宣傳，使之了解新技術，改進健康觀念，接受適宜技術服務。比如小兒推拿項目，對于兒童防治疾病，促進身心健康的作用非常明顯。如能充分利用這些適宜技術項目，將會很大程度上促進和改善基層兒童的健康狀況。目前我國中醫(yī)領域中兒科萎縮的現(xiàn)象非常嚴重，造成許多人想求助于中醫(yī)對兒童的體質調理和健康促進，卻找不到相應的去處。這其中宣傳的作用是很大的。

2.3 中醫(yī)基礎好的地區(qū)可以率先試點

對于有條件的地區(qū)，可以考慮在醫(yī)療機構外擴大適宜技術的推廣途徑。調研中發(fā)現(xiàn)，一些中醫(yī)基礎較好或經(jīng)濟發(fā)展水平較高的地區(qū)，居民對中醫(yī)預防保健的需求要明顯高于其他地區(qū)。醫(yī)療機構在推廣一些技術時更多的是治療性項目，預防保健型項目的開展就可以考慮在個體機構、村衛(wèi)生所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)的社區(qū)衛(wèi)生服務機構等開展。未來健康的促進模式應該是依托家庭、依托社區(qū)，是一種身邊的醫(yī)療服務，因此預防保健及基本醫(yī)療下沉到基層才是解決醫(yī)療費用居高不下的根本。

2.4 對確有需求的項目應擴大使用面

調研中一些項目在培訓實施過程中存在一些問題，如有些項目依賴的儀器設備或專有配方不能及時到位影響了應用，而一些非常受歡迎的技術因為局限于醫(yī)療機構，群眾認知度低，影響了技術的推廣。與之形成鮮明對比的是，部分個體診所和村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能夠抓住大家接受度高的幾項技術，擴大應用面，使得受益面明顯增加。

3 結論

因此，筆者認為，在實施過程中不應將適宜技術的實施重點都放到公立醫(yī)療衛(wèi)生服務機構，條件允許的地區(qū)，可以考慮更多地向基層輻射，依托個體診所、村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，開展簡單實用、療效確切的適宜技術，在奠定了基礎后，逐步展開更多的項目，這樣接受起來更容易，認知度會不斷增高。針對農(nóng)村地區(qū)健康危害較大、經(jīng)濟負擔較重、技術水平較低等亟待解決的重點問題，篩選一批適用于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的中醫(yī)技術進行示范推廣，對提高農(nóng)村衛(wèi)生技術服務水平、減輕農(nóng)民的醫(yī)療經(jīng)濟負擔有重要意義[5]。這些推廣項目中，基層更歡迎一些操作簡單、防治結合的項目，那么中醫(yī)的一些針灸推拿適宜技術就顯得很有市場。因此不應當局限于現(xiàn)有推廣渠道，在目前基層衛(wèi)生服務需求還不能得到全部滿足的情況下，只要對人民群眾健康有利的做法都應當積極支持和鼓勵。

當然，在依托個體診所和村衛(wèi)生室等推廣中醫(yī)適宜技術時，對其培訓和準入要嚴格監(jiān)管，應當鼓勵有積極性、認真負責、責任心強，技術水平相當?shù)娜藛T進入適宜技術培訓和推廣的隊伍，而不是一哄而上。因為有研究發(fā)現(xiàn)技術培訓的掌握程度和衛(wèi)生技術人員的學歷、技術資格等因素有關[6]。因此，合格的人員進入培訓隊伍非常重要。尤其是個體執(zhí)業(yè)者，她們在實施適宜技術時積極性要高于公立醫(yī)院，能夠將一些技術的實施發(fā)揮到村和社區(qū)，使廣大群眾在家門口就可以接受適宜技術的防治。只要有有效的監(jiān)管和引導，就可以充分利用這些力量，促進適宜技術的推廣。

[1]李順平,李雪梅,孟慶躍.關于農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術推廣應用的思考[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2009,(9)：622-624.

[2]黃瑞寶.衛(wèi)生總費用變動與我國經(jīng)濟增長關系探析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟.2010,29(4)：29.

[3]鄒嘉明.關于農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術推廣機制的思考[J].中華醫(yī)學科研管理,2006,19(6)：329-332.

[4]王健,孟慶躍,鐘繼燦.農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術推廣影響因素定性分析[J].山東大學學報,2009,47(7)：135.

[5]劉峘,謝雁鳴,白文靜,等.中醫(yī)農(nóng)村適宜技術篩選評價指標體系的建立[J].中華中醫(yī)藥雜志,2010,25(1)：97-98.

[6]任建萍,郭清,蔣健敏.農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術培訓效果評價及其影響因素分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2009,28(3)：28-30.