邵愛東，張 彥

1.陜西省寶雞市解放軍第三醫(yī)院傳染科，陜西寶雞 721004；2.陜西省寶雞市解放軍第三醫(yī)院精神科，陜西寶雞 721004

在臨床實際工作中經(jīng)常會遇到藥物因素導(dǎo)致血管神經(jīng)源性水腫的案例，而臨床醫(yī)生對此卻不夠了解或認(rèn)識不足，從而導(dǎo)致誤診、誤治。由于血管神經(jīng)源性水腫是一種變態(tài)反應(yīng)性疾病，其臨床表現(xiàn)可能與患者的年齡、體質(zhì)、藥物的種類、劑型、劑量、用藥時間的長短等多種因素相關(guān)，臨床表現(xiàn)不一，癥狀出現(xiàn)的時間不一，因此早期不容易及時被發(fā)現(xiàn)。

1 一般資料

患兒，男，8歲，甘肅徽縣人。主因：發(fā)熱4 d伴左側(cè)顏面部脹痛半日。門診以“腮腺炎”收住院。緣于2010年6月9日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱。體溫37.8℃，無咳嗽、咳痰、胸悶氣短，無惡心、嘔吐等不適。家人以為感冒，給予口服感冒藥（具體藥物不詳），效果不佳，體溫未下降，就診當(dāng)?shù)卦\所，測體溫37.2℃，給予靜脈點滴抗炎藥（藥物不詳）治療，體溫正常1 h后再次升高。2010年6月12日就診于徽縣人民醫(yī)院，查血常規(guī)：WBC 7.50×109/L，NEUT 69.0%，RBC 3.94×1012/L，Hb 98.0 g/L，PLT 159×109/L。考慮“上呼吸道感染”給予靜滴藥物治療，治療過程中出現(xiàn)左側(cè)腮部脹痛，繼而水腫向顏面部蔓延，初步診斷：“腮腺炎”？建議轉(zhuǎn)院，遂于2010年6月13日上午8：30趕來我院就治，門診B超提示：左側(cè)腮腺、頜下腺所見考慮炎癥改變；雙側(cè)頸部、頜下多發(fā)淋巴結(jié)腫大，考慮“腮腺炎”收入我科。 入科后查體：T 37℃，P 96次/min，R 18次/min；意識清楚，左眼瞼水腫睜眼受限，鼻翼部、左側(cè)顏面部、左口唇以及頸部及上胸部彌漫性腫脹，左側(cè)腮腺、頜下腺、舌下腺腫大明顯，雙側(cè)頸部、頜下淋巴結(jié)腫大以左側(cè)為甚，觸痛明顯，局部皮膚溫度增高，左口腔頰黏膜第二磨牙處可見一小潰瘍面（追問家人得知患兒在學(xué)校吃飯時筷子不慎戳到了頰部所致，患兒訴說疼痛但沒有引起家長的重視），腮腺開口無膿性分泌物，余未見異常，心肺無異常，腹部柔軟，神經(jīng)反射存在。入院后急查：尿淀粉酶366.8 U/L、血淀粉酶61.56 U/L；血常規(guī)：WBC 1.38×109/L、NEUT 64.50%、RBC 3.96×1012/L、Hb 114.0 g/L、LYMPH 0.261、PLT 207×109/L。入院后患兒左側(cè)眼瞼、口唇、顏面部、頸部以及上胸部腫脹進一步加劇且向?qū)?cè)蔓延，且患兒左側(cè)面部下頜處出現(xiàn)一直徑2 cm的水皰，患兒出現(xiàn)嗜睡表現(xiàn)、并且呼嚕聲明顯。根據(jù)患兒的病情進展、臨床體征及實驗室檢查結(jié)果不符合流行性腮腺炎的臨床表現(xiàn)，遂緊急請五官科會診，初步診斷：①頜下淋巴結(jié)炎；②血管神經(jīng)源性水腫。因考慮到患兒頸部水腫引起窒息的可能，立即轉(zhuǎn)往五官科就治。

2 討論

流行性腮腺炎簡稱腮腺炎俗稱流腮，是兒童和青少年中常見的急性呼吸道傳染病，約90%的病例發(fā)生在1～15歲，尤其5～9歲的兒童[1]。本病有腮腺病毒引起，以唾液腺非化膿性腫脹疼痛為主要臨床表現(xiàn)?；颊叨酂o前驅(qū)癥狀，常以耳下部腫大為首發(fā)病癥，起病大多較急，可有發(fā)熱、頭痛、咽痛、食欲不佳和全身酸痛等表現(xiàn)，腮腺腫脹最具特征，通常一側(cè)先腫脹，但也有兩側(cè)同時腫脹者，典型者以耳垂為中心，向前、后、下發(fā)展，當(dāng)腺體腫大明顯時出現(xiàn)脹痛、感覺過敏、張口受限、局部皮膚緊張發(fā)亮，表面灼熱，有觸痛。腮腺四周的蜂窩組織也可呈水腫，可上達顳部及顴骨弓，下至頜部及頸部，可累及胸鎖乳突肌而使面貌變形[2]。實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)大多正?；蛏栽黾?；血清和尿淀粉酶測定90%患者發(fā)病早期有輕至中度增高。血管神經(jīng)性水腫（angioneurotic edema）亦稱巨型蕁麻疹（gianturticaria）或Quincke水腫，是變態(tài)反應(yīng)的一種，屬第一型變態(tài)反應(yīng)局部反應(yīng)型。機理為某些抗原或半抗原物質(zhì)第一次進入機體后作用于漿細(xì)胞，產(chǎn)生IgE(反應(yīng)素)，這些抗體附著于黏膜下方微血管壁附近肥大細(xì)胞表面，當(dāng)相同抗原第二次進入機體時，則立即與附著在肥大細(xì)胞表面的IgE相結(jié)合并發(fā)生反應(yīng)，引起肥大細(xì)胞脫顆粒釋放出組胺、遲緩反應(yīng)物質(zhì)（SRS-A）、激肽等，使血管擴張通透性增加，引起水腫等相應(yīng)癥狀。臨床表現(xiàn)多發(fā)于面部疏松組織，如眼瞼、耳垂、唇部等，尤以上唇多見，表現(xiàn)為肥厚翹突，可波及鼻翼和顴部，反復(fù)發(fā)作則可形成巨唇。局部表現(xiàn)廣泛彈性水腫，光亮如蠟，捫之有韌性，無可凹性水腫。邊界不清，皮膚顏色正?；蛭⒓t，有灼熱微癢或無不適。全身多無明顯癥狀，偶有頭昏乏力。腫脹常突然發(fā)生，亦可緩慢發(fā)作，持續(xù)數(shù)小時或半日以上，逐漸消退。一般消退較快，不留痕跡，但也可持續(xù)較長時間。浙江省衢州市人民醫(yī)院藥劑科、浙江中醫(yī)藥大學(xué)鐘松陽等[3]報道的《藥源性血管神經(jīng)性水腫122例分析》；以及廣州潮州解放軍第188醫(yī)院陳楚燕等[4]報道的《依諾沙星注射液致血管神經(jīng)性水腫一例》等臨床上已多次有關(guān)于藥物引起血管神經(jīng)性水腫的報道。該患兒由于左側(cè)口腔黏膜外傷導(dǎo)致潰爛引發(fā)周圍多腺體、多淋巴結(jié)炎性腫大引起發(fā)熱，在院外一直以“感冒”多次使用不同種類的抗生素等藥物，導(dǎo)致誘發(fā)變態(tài)反應(yīng)致面部血管神經(jīng)源性水腫，加之發(fā)病初期腮腺、頜下腺以及淋巴結(jié)炎性腫大與兒童常見的流腮較為相似，同時基層單位的醫(yī)生沒有詳細(xì)追問病史、細(xì)致的查體和進行必要的實驗室檢查，以及對血管神經(jīng)源性水腫缺乏認(rèn)識和了解，都是導(dǎo)致誤診的重要原因。

[1]王季午.傳染病學(xué)[M].3版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1998：110-115.

[2]楊紹基.傳染病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：68-73.

[3]鐘松陽,毛曉華,周美娟.藥源性血管神經(jīng)性水腫122例[J].分析海峽藥學(xué),2007,19(2)：97-98.

[4]陳楚燕,鄭之銘,蘇少娜,等.依諾沙星注射液致血管神經(jīng)性水腫1例[J].中國藥師.2009,12(10)：1451.