劉樹鵬，伍彩霞，陳偉平

廣東省博羅縣人民醫(yī)院，廣東博羅 516100

高血壓性腦出血為高血壓極為嚴重的并發(fā)癥之一，臨床上具有死亡率高及致殘率高等特點。我院于2002年1月～2010年9月共行開顱血腫清除及錐顱置管尿激酶溶凝術(shù)治療高血壓性基底節(jié)腦出血163例，現(xiàn)就其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征及治療結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

總病例數(shù)163例，男101例，女62例；年齡34～81歲，平均60.5歲。入院就診時間24 h內(nèi)93例，24～72 h 42例，＞72 h 28例。

1.2 CT表現(xiàn)

殼核出血104例，血腫量≤20 ml的13例，血腫量20～50 ml的54例，血腫量＞50 ml的37例；按中線偏移程度，58例中線偏移＜1 cm，46例中線偏移≥1 cm；共有47例血腫破入單側(cè)或雙側(cè)腦室。丘腦出血59例，血腫量≤20 ml的11例，血腫量21～50 ml的23例，血腫量＞50 ml的25例；按中線偏移程度，27例中線偏移＜1 cm，32例中線偏移≥1 cm；共有43例血腫破入單側(cè)或雙側(cè)腦室。

1.3 意識情況

患者入院時將其分為GCS＞9分38例，6≤GCS≤9分73例，GCS＜6分 52例。

1.4 手術(shù)方法

全部163例患者分開顱手術(shù)組和錐顱置管尿激酶溶凝組，對入院時GCS評分＜6分，或入院時GCS≥6分，但行錐顱置管尿激酶溶凝術(shù)后意識障礙加重的或血腫量增大的79例患者行開顱手術(shù)，方法為全麻下骨瓣開顱，顳上回或側(cè)裂入路，對于丘腦大量出血的病例，清除70%～80%的血腫，術(shù)后減張縫合硬腦膜去除骨瓣，錐顱患者采用局麻下依術(shù)前CT平片結(jié)果計算靶點，錐顱置1管至3管不等于血腫腔和（或）腦室中，尿激酶的使用方法：依據(jù)文獻以尿激酶2萬U+5 ml鹽水在置換完液性積血后注入血腫腔，夾閉3 h后開放，尿激酶間隔6 h使用一次，血腫清除80%拔管。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

79例患者行開顱手術(shù)，共有24例死亡，死亡率為30.3%。入院時 GCS評分＜6分17例，GCS評分≥6分7例，丘腦出血13例，殼核出血11例。16例死于腦功能衰竭。4例死于術(shù)后3～10 d為血壓增高不能控制再出血所致，4例術(shù)后2周～32 d死于并發(fā)癥。84例錐顱置管尿激酶溶凝患者，共有19例死亡，死亡率為22.6%。入院時GCS評分＜6分15例，GCS評分≥6分4例丘腦出血14例，殼核出血5例。9例死于腦功能衰竭。3例死于術(shù)后3～10 d為血壓增高不能控制再出血所致，7例術(shù)后2周～32 d死于并發(fā)癥。

2.2 隨訪結(jié)果

手術(shù)后存活120例患者中，有83例患者獲得隨訪。以患者發(fā)病后3～6個月隨訪對比分析，手術(shù)組41例，按ADL分級：1級 5例，2級 9例，3級 12例，4級 8例，5級7例。錐顱置管尿激酶溶凝組42例，按ADL分級：1級12例，2級16例，3級9例，4級4例，5級1例。

3 討論

3.1 出血部位對預(yù)后的影響

腦出血早期血腫腔的壓力高于顱內(nèi)壓，血腫周圍腦組織的損傷重于顱內(nèi)壓增高引起的全腦損害，血腫壓迫時間越長，周圍腦組織不可逆性損傷越重。丘腦出血由于解剖位置靠近中腦、腦干，加之本身即為重要功能區(qū)，故丘腦出血對腦的破壞性也最大，從我們的病例看，因丘腦出血死亡27例，占丘腦出血的45.8%，占總死亡病例的64.3%，可以看出丘腦出血為基底節(jié)腦出血的主要死亡原因。

3.2 手術(shù)方式的選擇

腦出血的患者早期手術(shù)可有效減輕血腫對周圍腦組織的壓迫和血腫液分解產(chǎn)物引起的繼發(fā)性損害，使神經(jīng)功能較早恢復(fù)，降低病死率和致殘率，提高患者的生存質(zhì)量。目前手術(shù)治療高血壓腦出血有兩類手術(shù)方法：①骨瓣開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)或直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路：常應(yīng)用于血腫量大、病情不穩(wěn)定有可能進一步惡化者或腦疝患者。②立體定向血腫抽吸術(shù)：對于出血量20～50 ml者，入院時狀態(tài)好，不急于手術(shù)者可觀察到次日待血腫量穩(wěn)定后再行鉆孔或錐顱引流術(shù)[1]。高血壓腦出血的手術(shù)適應(yīng)證，目前國內(nèi)對此認識不一，王忠誠等人認為應(yīng)根據(jù)病情分級，患者全身情況綜合考慮，硬性規(guī)定血腫量是不適當?shù)摹墓δ芑謴?fù)的角度來考慮，特別是在發(fā)病后早期采用穿刺及清除術(shù)者，手術(shù)尺度可以適當放寬，皮層下出血＞30 ml。 殼核出血＞20 ml、上腦出血＞10 ml者即應(yīng)手術(shù)[2]。也有人認為：①腦葉和底節(jié)區(qū)外側(cè)型大量出血和小腦中等量以上出血；②出現(xiàn)早期腦疝的表現(xiàn)；③年齡70歲以下；④生命體征穩(wěn)定的應(yīng)行手術(shù)治療[3]。此外還有人認為出血量＜20 ml，但臨床肢體癱瘓較重，為了解除血腫壓迫，有利于肢體恢復(fù)也可列為手術(shù)適應(yīng)證[4]。對于基底節(jié)腦出血的患者應(yīng)采取何種手術(shù)治療方式，應(yīng)綜合血腫的部位，血腫量的多少，意識情況，肢體的癱瘓情況，患者的身體狀況等條件加以考慮，由于基底節(jié)區(qū)重要神經(jīng)核團和傳導(dǎo)束密集輕微損傷即可帶來嚴重后果。手術(shù)的目的是清除血腫，減輕腦重要功能區(qū)壓迫，同時又要減少手術(shù)帶來的副損傷?；坠?jié)腦出血由于位置特殊，有時出血量不大即可對中腦上行網(wǎng)狀激動系統(tǒng)形成擠壓和對丘腦彌散投射系統(tǒng)造成破壞和擠壓，造成患者的意識障礙[5]。故患者的意識狀況即反映中腦受壓的情況，對手術(shù)的方式具有指導(dǎo)意義，CT檢查所示中線偏移大小對中腦擠壓情況為評價血腫占位效應(yīng)較為客觀標準，但要結(jié)合具體情況分析，老年人由于存在生理性腦萎縮，故顱內(nèi)緩沖空間較大，同等程度的中線移位相比年齡較小的人，造成中腦及丘腦受壓的程度要輕，從病例看，出血量＞50 ml的患者，年齡≥60歲的較年齡＜60歲的入院意識狀況明顯好，且由于老年人身體基本條件差，大多合并其他疾病，權(quán)衡利弊，錐顱置管尿激酶溶凝的方法由于手術(shù)創(chuàng)傷小時間短，可在10～30 min內(nèi)結(jié)束手術(shù)，局麻下操作。故不存在患者不能耐受手術(shù)的問題，任何年齡均為該手術(shù)的適應(yīng)癥，故血腫量＞50 ml的患者，入院時意識狀況好，應(yīng)先行錐顱置管加尿激酶溶凝術(shù)，但該手術(shù)有其固有的局限，不能迅速完全清除凝血塊，只能緩慢溶解凝血塊，引流液性物質(zhì)，故不能早期解除腦壓迫以及其帶來的繼發(fā)性損傷。對于發(fā)病時間短，對于GCS評分＜6分，中線偏移＞1 cm出血量＞50 ml的重型患者，開顱顯微手術(shù)清除血腫更為適當，手術(shù)能夠迅速減輕對中腦及腦干的壓迫，緩解高顱壓，一組病例的對比研究也持同樣觀點[6]。缺點是操作復(fù)雜，患者術(shù)后反應(yīng)重。Kara等[7]認為，對出血量≥30 ml的高血壓性蒼白球出血，經(jīng)外側(cè)裂島葉入路外科清除，在出血發(fā)生36 h內(nèi)手術(shù)不會影響結(jié)果。一部分入院時出血尚未穩(wěn)定的患者，行錐顱置管尿激酶溶凝術(shù)后應(yīng)嚴密觀察，病情變化及時開顱手術(shù)。

[1]周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)[M].復(fù)旦大學(xué)出版社,2001：800.

[2]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社：1998：689.

[3]薄傳強,朗森陽,吳衛(wèi)平.腦血管病學(xué)[M].9版.北京：人民軍醫(yī)出版社：1996：301.

[4]張文科,趙衛(wèi)忠.高血壓性腦出血外科治療學(xué)概要[M].成都：成都科技大學(xué)出版,1994：93.

[5]史玉泉.實用神經(jīng)病學(xué)[M].2版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1994：1130.

[6]趙亞偉,揚衛(wèi)山.不同手術(shù)治療幕上高血壓腦出血早期療效觀察[J].中華神經(jīng)外科雜志,2004,20(1)：72.

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