許福榮，姚衛(wèi)蘭，陳運(yùn)信

廣東省東莞市塘廈醫(yī)院眼科，廣東東莞 523710

外傷或腫瘤手術(shù)導(dǎo)致的眼瞼缺損的修復(fù)是眼科成形手術(shù)的重要部分。中重度全層眼瞼缺損的修復(fù)涉及眼瞼前后兩層的修復(fù)，前層包括皮膚、皮下組織、肌肉，后層包括瞼板、瞼結(jié)膜。眼眶周圍肌皮瓣可修復(fù)眼瞼前層，此皮瓣血運(yùn)豐富，易于成活，皮膚色澤，厚度與眼瞼皮膚相近有類似瞼板一樣的硬度，其黏膜面光滑為復(fù)合扁平上皮組織與結(jié)膜組織相類似，且其中含有小腺體，其分泌物可使黏膜面保持光滑濕潤(rùn)，在眼瞼重建時(shí)代替瞼板和結(jié)膜組織，術(shù)后相容性好，易于成活，且?guī)缀醪话l(fā)生變形，可保持穩(wěn)定的療效。筆者應(yīng)用此方法修復(fù)重度眼瞼缺損，術(shù)后效果較滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，男，68歲，2008年6月發(fā)現(xiàn)右下瞼外眥部近瞼緣處腫物，大小約3 mm×4 mm，緩慢增大。2009年6月在外院手術(shù)切除，未予病理檢查。術(shù)后切口不愈合，潰爛，潰瘍進(jìn)行性擴(kuò)大，于2009年12月入院治療。?？企w檢：Vod 0.6，Vos 1.0。右眼下瞼顳側(cè)潰瘍?cè)罴s13 mm×6 mm×5 mm大小，瞼緣、瞼板、皮膚部分缺損，基底凹凸不平，有血樣角化結(jié)痂，外眥角及上瞼緣顳側(cè)約4 mm充血靡爛。眼位正位，眼球各方向運(yùn)動(dòng)無(wú)受限，角膜透明，前房常深，晶體皮質(zhì)稍混，眼底未見異常。左眼正常。右耳前及頜下淋巴結(jié)未觸及，X線胸片未見異常，實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能無(wú)異常。

1.2 方法

入院后第3天在局麻下行右眼復(fù)發(fā)性瞼板腺癌切除+自體硬腭黏膜移植+眼眶周圍肌皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)。手術(shù)過程：①切除病灶：右眼顳側(cè)下瞼緣橫徑3/4瞼板、肌肉、皮膚，外眥部皮膚及穹窿部結(jié)膜，上瞼顳側(cè)瞼緣橫徑1/4瞼板、肌肉、皮膚被切除。術(shù)中快速冰凍切片報(bào)告：皮脂腺癌，各標(biāo)本切緣均陰性。遂行右眼瞼重建。②制備硬腭黏膜移植片：口腔碘伏消毒，2%利多卡因和0.75%布比卡因等量混合液（含腎上腺素）作腭大孔（第三臼齒內(nèi)側(cè)）和切牙孔（第一切牙后）阻滯麻醉，亞甲藍(lán)劃線，切取右上腭約18 mm×8 mm大小硬腭黏膜，創(chuàng)面用雙極電凝止血后碘仿紗條填充，1號(hào)絲線打包縫合。取下的硬腭片修剪去其下的脂肪和腺體后浸泡于慶大霉素溶液中。③修復(fù)下瞼后層：用6-0可吸收線將硬腭黏膜植片與缺損處的下瞼縮肌、下瞼板、結(jié)膜殘端間斷縫合，黏膜面朝向眼球，外眥部和眶骨骨膜縫合固定。④制作眶周肌皮瓣：沿下瞼切緣向周圍分離出包含皮膚、皮下組織、淺層肌肉的眼眶周圍肌皮瓣。⑤修復(fù)下瞼前層缺損：缺損下眼瞼前層用眼眶周圍肌皮瓣（包含皮膚、皮下組織、淺層肌肉）滑行覆蓋，分別于周圍皮膚缺口緣和瞼緣處的硬腭黏膜予5-0絲線間斷縫合。⑥修復(fù)上瞼缺損：缺損上眼瞼用眼眶周圍肌皮瓣（包含皮膚、皮下組織、淺層肌肉）帶蒂旋轉(zhuǎn)滑行覆蓋修復(fù)，術(shù)畢加壓包扎。

2 結(jié)果

術(shù)后眼瞼形態(tài)、功能恢復(fù)良好，隨訪1年，眼部無(wú)特殊不適。

3 討論

眼瞼外傷及眼瞼腫瘤切除手術(shù)、先天發(fā)育異常造成眼瞼組織嚴(yán)重的全層缺損，既影響美觀也造成功能障礙，嚴(yán)重影響眼瞼a對(duì)眼球的保護(hù)作用。中重度全層眼瞼缺損的修復(fù)涉及眼瞼前后兩層的修復(fù)，后層包括瞼板、瞼結(jié)膜，前層包括皮膚、皮下組織、肌肉。如后層采用游離組織移植，此移植物的成活則必然取決于來自前層的良好血運(yùn)供給。

3.1 眼瞼后層缺損修復(fù)材料的選擇

眼瞼后層缺損修復(fù)的替代材料很多，自從1984年Siegel[2]報(bào)道用硬腭黏膜修復(fù)眼瞼后層以后，由于硬腭黏膜與瞼板的相似性，在眼部整形中備受推崇，對(duì)其究和應(yīng)用也日漸成熟[3-4]。相比之下其他的替代材料如異體鞏膜，則缺乏黏膜表面，術(shù)后收縮變異相對(duì)較大。耳軟骨僵硬，并缺乏上皮表面，修剪困難，可會(huì)引起眼瞼外形畸形。異體瞼板移植在解剖和生理上應(yīng)為較佳的材料，但取材受到限制，術(shù)后收縮相對(duì)較大。硬腭黏膜堅(jiān)韌，上皮為部分角化的復(fù)層鱗狀上皮，其下結(jié)締組織結(jié)構(gòu)致密，膠原纖維排列整齊，密度與瞼板相似。不僅能修復(fù)黏膜襯里，同時(shí)能替代瞼板的支架作用；且柔韌，能很好地貼服眼球，順應(yīng)眼球表面的弧度，適應(yīng)眼球的功能性活動(dòng)。硬腭黏膜為自體組織無(wú)排斥，取材容易，供區(qū)無(wú)并發(fā)癥，厚度及硬度與瞼板相似，術(shù)后收縮小，避免再次畸形。由于硬腭黏膜上皮具有角化性，移植半年后角化上皮才逐漸黏膜化，在上瞼全層缺損修復(fù)病例中由于上瞼與角膜接觸面積大且頻繁，在術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)患者可能都會(huì)有不適感，因此在上瞼后層缺損修復(fù)中應(yīng)用相對(duì)要慎重。

3.2 眼瞼前層修復(fù)組織的選擇

修復(fù)眼瞼全層缺損如后層選擇了游離組織移植，前層修復(fù)的關(guān)鍵是要有良好血供的組織移植來保證后層組織成活。在以往的報(bào)道中，有采用硬腭黏膜修復(fù)瞼板，以游離前臂皮瓣移植修復(fù)眼瞼皮膚缺損[5]，但手術(shù)操作復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)大，創(chuàng)傷多，術(shù)后護(hù)理要求高，并且皮瓣臃腫；而游離植皮沒有明確的血供，位于同樣沒有血供的深層硬腭植片之上，不可能成活。選用眼眶周圍肌皮瓣能保證皮瓣的血供，繼而營(yíng)養(yǎng)硬腭植片，眼周皮瓣臨近眼瞼，手術(shù)容易，皮膚色澤、厚度與眼瞼皮膚相近。

眼眶周圍肌皮瓣聯(lián)合硬腭黏膜移植可一次性修復(fù)眼瞼全層，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。北京同仁眼科中心李冬梅[5]2007年報(bào)道26例中、重度眼瞼全層缺損患者，行眼周肌皮瓣聯(lián)合硬腭黏膜移植修復(fù)，術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，結(jié)果轉(zhuǎn)位皮瓣全部成活，硬腭黏膜植片成活、無(wú)收縮，眼瞼外形及功能改善較滿意。

[1]Siegel RJ.Palatal grafts for eyelid reconstruction[J].Plast Reconstr Surg,1984,76：411-414.

[2]王秀生,李國(guó)良,硬腭黏膜移植聯(lián)合眼周皮瓣修復(fù)下瞼全層缺損[J].國(guó)際眼科雜志,2010,2(10)：384-386.

[3]Ito R,Fujiwara M,Nagasako R.Hard palate mucoperiosteal graft for posterior lamellar reconstruction of the upper eyelid：histologic rationale[J].J Craniofac Surg,2007,18：684-690.

[4]賈長(zhǎng)偉,李濱,溫莉,等.前臂皮瓣聯(lián)合硬腭黏膜移植修復(fù)眼瞼缺損的臨床觀察[J].臨床眼科雜志,2002,10(4)：342-345.

[5]李冬梅,秦毅,陳濤,等.表淺肌肉腱膜皮瓣聯(lián)合硬腭黏膜移植全層眼瞼缺損[J].中華眼科學(xué)雜志,2007,43(12)：1064-1068.