信息化提高醫(yī)療質(zhì)量加快科研步伐

醫(yī)院信息化建設(shè)由上個(gè)世紀(jì)90年代末開始在國內(nèi)醫(yī)院逐步開展，隨著醫(yī)療管理的發(fā)展，越來越強(qiáng)調(diào)對(duì)于過程與細(xì)節(jié)的管理，這其中很多醫(yī)院存在的主要問題是對(duì)臨床信息系統(tǒng)（CIS）缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。根本的原則是提高醫(yī)療質(zhì)量和臨床工作效率，但是如何滿足這一需求，如何讓醫(yī)院一線的醫(yī)護(hù)工作者從信息化建設(shè)中獲益，這才是醫(yī)院信息化最大的挑戰(zhàn)。

國內(nèi)醫(yī)院信息化現(xiàn)狀

隨著醫(yī)改的深入和醫(yī)療信息化建設(shè)的發(fā)展，醫(yī)療管理越來越強(qiáng)調(diào)對(duì)于過程、環(huán)節(jié)的管理。當(dāng)手寫紙質(zhì)病歷模式再難實(shí)現(xiàn)運(yùn)行病歷的質(zhì)量管理，采用的終末質(zhì)控方式也僅能達(dá)到20%的質(zhì)控率，特別是對(duì)于環(huán)節(jié)質(zhì)控中的時(shí)限質(zhì)控和醫(yī)療缺陷質(zhì)控基本形同虛設(shè)時(shí)，電子病歷的發(fā)展已經(jīng)日漸提上日程。

在醫(yī)院信息化發(fā)展過程中，很多醫(yī)院存在的主要問題，就是對(duì)臨床信息系統(tǒng)（CIS）缺乏足夠認(rèn)識(shí)。國內(nèi)很多公司開發(fā)的醫(yī)生工作站，盡管可以實(shí)現(xiàn)病歷、醫(yī)囑的輸入、檢驗(yàn)檢查結(jié)果、報(bào)告、圖像的查詢等功能，在提高醫(yī)生錄入速度方面也想出了許多的辦法，醫(yī)生們也確實(shí)感覺到節(jié)省了部分時(shí)間，但這遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能稱之為合格的醫(yī)生工作站。那么，如何能讓臨床信息系統(tǒng)更快地提高醫(yī)療工作者的工作效率、更好地滿足醫(yī)療質(zhì)量提高的需求，能回答這個(gè)問題的CIO卻并不多。

以電子病歷為核心，構(gòu)建集醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理于一體的臨床信息系統(tǒng)

基于電子病歷的臨床信息系統(tǒng)并不僅僅只是對(duì)每個(gè)醫(yī)療業(yè)務(wù)的簡單電子化實(shí)現(xiàn)，而是以病人為中心，覆蓋所有醫(yī)療業(yè)務(wù)的綜合性系統(tǒng)（圖1) 。

新技術(shù)支撐下的電子病歷系統(tǒng)，是全集成化、全過程化、全診療周期、多視圖的智能化系統(tǒng)，其覆蓋診療全過程，為用藥、診療、決策提供智能化幫助。電子病歷成為醫(yī)護(hù)工作者的趁手工具,成為醫(yī)療管理部門的管理利器。

以電子病歷為核心的全診療業(yè)務(wù)整合平臺(tái)

基于電子病歷的臨床信息系統(tǒng)還是診療業(yè)務(wù)的整合平臺(tái)，其將院內(nèi)在運(yùn)行的所有系統(tǒng)，通過集成，形成有機(jī)整體。消滅信息孤島，優(yōu)化診療流程，提高診療效率。各個(gè)系統(tǒng)的互聯(lián)互通，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供了全面、系統(tǒng)的診療信息，為醫(yī)療管理提供充足的管理數(shù)據(jù)。作為臨床數(shù)據(jù)的匯總之地，通過臨床醫(yī)護(hù)工作平臺(tái)，整合全過程診療業(yè)務(wù)。使醫(yī)院各個(gè)系統(tǒng)互聯(lián)互通，形成完整的臨床信息平臺(tái)。

1. 以電子病歷為核心的全診療信息的臨床數(shù)據(jù)中心

臨床數(shù)據(jù)中心是所有醫(yī)療信息的存儲(chǔ)倉庫，也是電子病歷的核心，即可以實(shí)現(xiàn)患者醫(yī)學(xué)信息縱向的長期保存和管理，又可以實(shí)現(xiàn)不同專業(yè)、不同系統(tǒng)、不同業(yè)務(wù)流程中患者相關(guān)醫(yī)學(xué)文檔和信息橫向的抽取、整合和歸檔。臨床信息以電子病歷為載體，形成科研應(yīng)用的臨床數(shù)據(jù)中心（CDR），臨床數(shù)據(jù)中心形成連續(xù)的，多層面的臨床數(shù)據(jù)，包含了：醫(yī)囑、病歷、檢驗(yàn)、檢查、護(hù)理、手術(shù)、心電、超聲等主觀與客觀的診療數(shù)據(jù)。

2. 以電子病歷為核心的全診療周期質(zhì)量控制與醫(yī)療安全平臺(tái)

可控管理型全院電子病歷系統(tǒng)的總體設(shè)計(jì)要點(diǎn)、創(chuàng)新和實(shí)際應(yīng)用。本系統(tǒng)在實(shí)現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)的基本功能外，緊密結(jié)合醫(yī)療科研與“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理現(xiàn)實(shí)需求，將三級(jí)查房、三級(jí)檢診、三級(jí)質(zhì)控、合理檢查監(jiān)控等管理思想融入系統(tǒng)，可靈活設(shè)置控制點(diǎn)（圖2）。

醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全是新一代醫(yī)院信息系統(tǒng)的重要功能，其建立的可控管理型多級(jí)質(zhì)控體系，保證醫(yī)療質(zhì)量的全環(huán)節(jié)控制，保證醫(yī)療過程的安全以及患者信息的安全。多級(jí)質(zhì)控體系將質(zhì)量管理細(xì)化，逐層遞進(jìn)式地改善醫(yī)療質(zhì)量。

3. 以電子病歷為核心的科研管理平臺(tái)

科研病歷提取系統(tǒng)，主要應(yīng)用于對(duì)電子病歷系統(tǒng)中存儲(chǔ)的各種醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行自定義條件檢索。主要的檢索內(nèi)容包括：患者基本信息檢索、醫(yī)囑及用藥檢索、病歷內(nèi)容檢索、檢驗(yàn)檢查結(jié)果檢索。

系統(tǒng)中應(yīng)提供簡單實(shí)用的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工具，能夠完成用戶所需要的所有統(tǒng)計(jì)需求，還提供了多種統(tǒng)計(jì)圖形的形式供用戶查看。能夠根據(jù)用戶的需求，定義多種統(tǒng)計(jì)的模型，然后根據(jù)模型在數(shù)據(jù)庫中對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，最后得出用戶所需要的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。統(tǒng)計(jì)出的結(jié)構(gòu)可以導(dǎo)出用戶所需的任何格式。數(shù)據(jù)直接導(dǎo)入到專業(yè)的統(tǒng)計(jì)分析軟件如SAS、SPSS中進(jìn)行分析。

科研作為電子病歷的最終目標(biāo)，需要科研數(shù)據(jù)集與科研管理流程的支撐。無論的單中心還是多中心，都需要建立健全科研業(yè)務(wù)管理流程，通過臨床ECRF表的采集，提高科研效率。

4. 以電子病歷為核心，實(shí)現(xiàn)臨床業(yè)務(wù)工作的數(shù)字化管理

以患者為中心，以時(shí)間為軸線，圍繞患者就醫(yī)全過程，詳細(xì)、完整的收集所有臨床數(shù)據(jù)。工作人員在任何時(shí)間、任何地點(diǎn)都能隨時(shí)隨地檢索相關(guān)信息。病人信息的傳遞將直接受惠于此。為醫(yī)療、科研、教學(xué)、衛(wèi)生保健、和醫(yī)療保險(xiǎn)提供診療信息交換、查詢，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享（圖3）。

電子病歷系統(tǒng)包含：醫(yī)護(hù)工作平臺(tái)、會(huì)診與隨訪平臺(tái)，科室、全院、核心質(zhì)量管理平臺(tái)、科研查詢統(tǒng)計(jì)平臺(tái)。通過電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)總線與醫(yī)院其他信息系統(tǒng)整合，形成完成信息的臨床數(shù)據(jù)中心。

5. 以電子病歷為核心，實(shí)現(xiàn)臨床路徑，體現(xiàn)精細(xì)管理

在院內(nèi)形成標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)、有效的疾病診療常規(guī)體系，通過大量的臨床病例診療實(shí)踐，科學(xué)分析、評(píng)價(jià)路徑的實(shí)際應(yīng)用效果，并持續(xù)改進(jìn)路徑方案，從而不斷提高轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療規(guī)范化程度，有效改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。合理的臨床路徑可以在區(qū)域內(nèi)推廣使用，不斷迭代改善，形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

臨床路徑使患者減少費(fèi)用的同時(shí)，有效地保證高質(zhì)量服務(wù)而實(shí)施的一種科學(xué)的服務(wù)與管理方法。它的共同內(nèi)涵包括多專業(yè)協(xié)調(diào)工作、預(yù)期結(jié)果的制定、服務(wù)的時(shí)限、服務(wù)的連續(xù)性、持續(xù)的服務(wù)品質(zhì)改進(jìn)等特殊內(nèi)涵，是設(shè)計(jì)精密的臨床服務(wù)計(jì)劃。

臨床路徑是對(duì)電子病歷質(zhì)量全程實(shí)時(shí)監(jiān)控模塊的細(xì)化和補(bǔ)充，對(duì)流程與控制，包括標(biāo)準(zhǔn)的診療規(guī)范、用藥指導(dǎo)等的引入，使得監(jiān)控更能落到實(shí)處。

以電子病歷為核心的臨床信息系統(tǒng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)

各類臨床信息系統(tǒng)是電子病歷的信息源，它們以各自業(yè)務(wù)為中心來管理某一方面的病人信息。電子病歷強(qiáng)調(diào)“以病人為中心”的信息管理和服務(wù)（存儲(chǔ)、訪問、備份、授權(quán)等），電子病歷系統(tǒng)要實(shí)現(xiàn)基于多廠商系統(tǒng)的以病人為中心的信息集成。為了保持電子病歷系統(tǒng)的相對(duì)獨(dú)立性和穩(wěn)定的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，GOODWILL電子病歷系統(tǒng)具備開放的集成框架，采用XML技術(shù)，遵循HL7，能夠與不同廠商的專有系統(tǒng)及專有信息結(jié)構(gòu)相連接。

1. 長期存儲(chǔ)體系

實(shí)現(xiàn)電子病歷數(shù)據(jù)的長期存儲(chǔ)需要建立病歷數(shù)據(jù)的長期存儲(chǔ)和管理體系。長期存儲(chǔ)系統(tǒng)要解決病歷數(shù)據(jù)脫離業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫后如何保持結(jié)構(gòu)的問題，允許不同時(shí)期的同類數(shù)據(jù)采用不同的結(jié)構(gòu)。它的管理系統(tǒng)應(yīng)能夠支持病人信息累積式增加，支持病歷數(shù)據(jù)的備份和遷移。

XML技術(shù)的應(yīng)用，能讓病歷脫機(jī)存儲(chǔ)、在線調(diào)用、打包遷移，避免了采用數(shù)據(jù)庫存儲(chǔ)的各種問題，如數(shù)據(jù)量越大速度越慢、無法脫機(jī)打包、遠(yuǎn)程共享傳輸必須接收方有相同數(shù)據(jù)庫及結(jié)構(gòu)等。

2. 安全訪問控制

病歷的安全涉及病歷內(nèi)容的原始完整性保障、病歷訪問控制和不可否認(rèn)性。病歷的原始完整性是指進(jìn)入到電子病歷系統(tǒng)中的病歷內(nèi)容不會(huì)被修改，或者其修改能夠被系統(tǒng)所發(fā)現(xiàn)；病歷訪問控制指病歷內(nèi)容不會(huì)被未授權(quán)的用戶所訪問，為了保護(hù)病人隱私，訪問控制應(yīng)能夠按病人和按病歷內(nèi)容分類進(jìn)行授權(quán)；不可否認(rèn)性是指醫(yī)生不能否認(rèn)它所做過的醫(yī)療行為。

3. 基于XML的結(jié)構(gòu)化編輯錄入

在確定的病歷結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上，針對(duì)病歷中的描述性內(nèi)容，定義一個(gè)基于XML的半結(jié)構(gòu)化編輯器。它能夠?qū)崿F(xiàn)在病歷結(jié)構(gòu)框架下的內(nèi)容導(dǎo)航，支持自由文本錄入，允許用戶定義專科病歷要求的交互式模板。

4. 生產(chǎn)病歷與科研病歷的一致性

科研的基石是準(zhǔn)確的科研基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集，如果科研基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集的準(zhǔn)確性不能保證，科研就會(huì)變成空談，而科研基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源于臨床病歷的采集。

5. 電子病歷的安全規(guī)范

使用者的身份認(rèn)證：采用多級(jí)權(quán)限管理，用戶登錄采用各自不同的用戶名和密碼，配合可以使用數(shù)字簽名的USB KEY進(jìn)行登錄認(rèn)證。

病歷的訪問、修改權(quán)限控制：采用三級(jí)檢診權(quán)限控制，以醫(yī)生級(jí)別為權(quán)限樹，對(duì)病歷內(nèi)容的各部分設(shè)置權(quán)限，對(duì)病歷等的查看、修改、審核、打印分設(shè)不同的管理。

6. 使用者的授權(quán)管理

以醫(yī)生級(jí)別為權(quán)限樹，對(duì)系統(tǒng)使用權(quán)限分設(shè)不同的管理。同時(shí)采用動(dòng)態(tài)權(quán)限管理，對(duì)查房、值班及會(huì)診等特殊情況根據(jù)不同的職能賦予權(quán)限；并可由上級(jí)醫(yī)生對(duì)下級(jí)醫(yī)生賦權(quán)，如主任出差時(shí)可賦于副主任在一段時(shí)間內(nèi)行使主任權(quán)限。

7. 用戶的標(biāo)識(shí)和數(shù)字簽名方法

采用用戶名加密碼的傳統(tǒng)方式，配合由CA認(rèn)證中心頒發(fā)的數(shù)字簽名卡（USB BEY），在登錄和查看、修改、存儲(chǔ)時(shí)進(jìn)行權(quán)限驗(yàn)證，并通過數(shù)字簽名卡中的128位加密算法對(duì)病歷的存儲(chǔ)進(jìn)行加密、調(diào)用進(jìn)行解密。

8. 電子病歷數(shù)據(jù)元素和信息交換的標(biāo)準(zhǔn)

病歷電子化的重要目的之一是實(shí)現(xiàn)院內(nèi)和院外的信息交換。GOODWILL電子病歷系統(tǒng)可以滿足臨床、遠(yuǎn)程醫(yī)療、管理、科研、教育、醫(yī)保、突發(fā)衛(wèi)生事件監(jiān)測(cè)、衛(wèi)生保健等等多方面的需求。信息的標(biāo)準(zhǔn)化是基礎(chǔ)。制定切實(shí)可行的電子病歷數(shù)據(jù)表達(dá)和信息交換的標(biāo)準(zhǔn)是電子病歷系統(tǒng)的重要內(nèi)容。嘉和美康公司的電子病歷系統(tǒng)采用XML技術(shù)，是世界公認(rèn)的電子病歷數(shù)據(jù)表達(dá)和信息交換的標(biāo)準(zhǔn)。

9. 系統(tǒng)設(shè)計(jì)原則

前瞻性、先進(jìn)性原則

系統(tǒng)的設(shè)計(jì)和所采用的技術(shù)具備前瞻性和先進(jìn)性，已經(jīng)充分考慮到由于醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展所帶來的海量數(shù)據(jù)處理，采用分布式存儲(chǔ)、增量備份方式，確保病歷30~50年內(nèi)在線查詢，保證醫(yī)院未來5年可以滿足醫(yī)院業(yè)務(wù)運(yùn)作對(duì)整個(gè)系統(tǒng)的需求。

實(shí)時(shí)性原則

采用數(shù)據(jù)庫存儲(chǔ)與文件服務(wù)存儲(chǔ)雙項(xiàng)存儲(chǔ)。數(shù)據(jù)庫保證數(shù)據(jù)檢索的速度，文件服務(wù)存儲(chǔ)方便分部式存儲(chǔ)保證系統(tǒng)的應(yīng)用性和實(shí)時(shí)性

可靠性原則

系統(tǒng)設(shè)計(jì)和軟件編程使用容錯(cuò)技術(shù)，滿足醫(yī)院中使用人員水平參差不齊的復(fù)雜現(xiàn)狀。軟件熱備份和容錯(cuò)技術(shù)，數(shù)據(jù)庫實(shí)時(shí)分布復(fù)制和熱備份，確保意外情況發(fā)生時(shí)系統(tǒng)運(yùn)作的連續(xù)性，資料的準(zhǔn)確性和完整性。

易維護(hù)性原則

電子病歷系統(tǒng)的核心是病歷書寫部分，系統(tǒng)專門開發(fā)了電子病歷編輯器，集模板制作、病歷書寫、病歷修改為一體。編輯器操作簡單快捷、對(duì)于醫(yī)生來講，就好象操作word一樣方便。模板維護(hù)完全采用前臺(tái)修改方式，維護(hù)不需要改動(dòng)數(shù)據(jù)庫和程序。流程方面可以完全模型化。

擴(kuò)充性、開放性原則

系統(tǒng)支持業(yè)界通用的標(biāo)準(zhǔn)平臺(tái)和協(xié)議，支持HL7標(biāo)準(zhǔn)，提供HL7標(biāo)準(zhǔn)接口，以便進(jìn)行系統(tǒng)集成和系統(tǒng)資料交換。

安全性原則

系統(tǒng)中所有的重要操作留有痕跡，以規(guī)范管理。按照每個(gè)用戶所在的崗位和所需完成的業(yè)務(wù)，由系統(tǒng)管理員分配權(quán)限，每個(gè)用戶只能看到本人所允許和應(yīng)該看到的信息。

經(jīng)濟(jì)性原則

系統(tǒng)可以分步實(shí)施全數(shù)字化醫(yī)院信息系統(tǒng)，在需要的時(shí)候擴(kuò)展信息平臺(tái)處理能力。先建設(shè)一個(gè)功能合適的平臺(tái)，在運(yùn)行過程中根據(jù)業(yè)務(wù)的增加逐步擴(kuò)大臨床信息系統(tǒng)的功能。

無縫集成和平穩(wěn)過渡原則

采用業(yè)界最先進(jìn)的web service集成方式，保證系統(tǒng)無縫集成

易操作性原則

系統(tǒng)人機(jī)界面友好、直觀、清楚、統(tǒng)一，提供模板工具供用戶選擇，免去繁瑣費(fèi)時(shí)的手工輸入，既簡化操作，提高軟件的可用性，同時(shí)又保證資料的一致性。

數(shù)據(jù)一致性

支持一致性數(shù)據(jù)模型，保證數(shù)據(jù)的一致性，完整性。