竇艷玲 徐先榮 馮懷志 徐輝 李碩 劉漢強(qiáng) 付明亮

航空飛行中氣壓變化對(duì)人體的影響是突出的航空醫(yī)學(xué)問題，特別是對(duì)飛行人員的影響可能危及飛行安全[1]。由于高空迅速減壓所致的高空減壓病和肺氣壓傷可能出現(xiàn)嚴(yán)重的心、腦、肺等臟器損傷，甚至威脅患者的生命[2～4]，此時(shí)，醫(yī)務(wù)人員需盡快決定和快速采取高壓氧等應(yīng)急治療措施，一般難以系統(tǒng)觀察耳損傷的變化。本研究對(duì)經(jīng)歷了某運(yùn)-8飛機(jī)暴艙的12名機(jī)組人員在2天后進(jìn)行了中耳和聽力檢查，旨在探討高空迅速減壓對(duì)中耳和聽力的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 12名機(jī)組人員均為男性，其中機(jī)長(zhǎng)2名，副駕駛2名，領(lǐng)航員2名，通信員2名，空中機(jī)械師4名，年齡25～38歲，飛行時(shí)間100～3 000 h。

1.2機(jī)型及意外暴艙、處理過程 2008年5月30日，空軍航空兵某部一架運(yùn)-8飛機(jī)在約7 000 m高空、速度700 km/h飛行時(shí)，領(lǐng)航員座艙風(fēng)檔玻璃破裂導(dǎo)致艙內(nèi)迅速減壓，機(jī)長(zhǎng)緊急聯(lián)系地面指揮后，5 min下降至3 500 m高度，速度減至500 km/h，最終飛機(jī)安全著陸。

1.3研究方法

1.3.1了解發(fā)生機(jī)艙暴艙時(shí)人員的癥狀及應(yīng)對(duì)措施 12名機(jī)組人員均于事故發(fā)生后2天就醫(yī)接受詢問及檢查。

1.3.2檢查鼓膜 參照國(guó)家《職業(yè)性航空病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，鼓膜充血的分度為Ⅰ度：可見鼓膜內(nèi)陷，錘骨柄及松弛部充血；Ⅱ度：除上述表現(xiàn)外，鼓膜周邊也有充血；Ⅲ度：鼓膜呈彌漫性充血，靠近鼓膜周邊的外耳道皮膚也可發(fā)紅，鼓膜表面可有血痂，有時(shí)可見鼓室內(nèi)有積液或積血；Ⅳ度：鼓膜破裂[2]。

1.3.3純音測(cè)聽 在隔聲室[環(huán)境噪聲低于20 dB(A)]用美國(guó)AC-40型聽力計(jì)行純音測(cè)聽，氣導(dǎo)聽閾提高、骨導(dǎo)聽閾正常、氣骨導(dǎo)差大于10 dB判為傳導(dǎo)性聾，氣骨導(dǎo)聽閾均>25 dB HL判為感音神經(jīng)性聾。

1.3.4聲導(dǎo)抗測(cè)試 用Medsen 901增強(qiáng)型聲導(dǎo)抗儀行聲導(dǎo)抗測(cè)試, 鼓室導(dǎo)抗圖分為A、B和C型[2]。

2 結(jié)果

2.1暴艙時(shí)的癥狀 發(fā)生迅速減壓時(shí)艙內(nèi)噪聲瞬間急劇增大，機(jī)組人員感一過性呼吸困難、胸悶、耳痛、耳鳴，否認(rèn)關(guān)節(jié)疼痛、皮膚瘙癢及鼻痛、眩暈、意識(shí)喪失等，做吞咽動(dòng)作數(shù)秒鐘后，癥狀緩解，著陸后未感聽力下降。

2.2鼓膜檢查結(jié)果 2例雙側(cè)鼓膜Ⅱ度充血，其中1例飛行前患上呼吸道感染，有流涕、咳嗽癥狀；其余10人鼓膜正常。

2.3純音測(cè)聽結(jié)果 除1名右耳中高頻區(qū)感音神經(jīng)性聾(平均聽閾為35 dB HL)外，其余23耳氣骨導(dǎo)聽閾均≤25 dB HL。

2.4聲導(dǎo)抗檢查結(jié)果 11例22耳鼓室導(dǎo)抗圖均為A型，1例雙耳Ad型。24耳耳聲反射均引出。

2.5飛行結(jié)論和隨訪情況 10名機(jī)組人員飛行合格，2名飛行員雙側(cè)鼓膜Ⅱ度充血屬輕度耳氣壓傷[1]，經(jīng)呋麻滴鼻液點(diǎn)鼻、耳部理療等對(duì)癥治療一周，耳悶塞感消失，雙側(cè)鼓膜正常，活動(dòng)度好，復(fù)查鼓室導(dǎo)抗圖為A型，恢復(fù)飛行。一年后電話隨訪12名機(jī)組人員仍在正常飛行。

3 討論

在飛行器狀態(tài)良好的情況下即可發(fā)生航空性中耳炎(耳氣壓傷)[5，6]、航空性鼻竇炎(鼻竇氣壓傷)[7，8]、變壓性眩暈(壓力性眩暈)等[9，10]，如果飛機(jī)在高空飛行時(shí)因各種原因發(fā)生座艙爆破，則可能因艙內(nèi)迅速減壓而發(fā)生嚴(yán)重的航空醫(yī)學(xué)問題——高空減壓病和肺氣壓傷[3，4]。本組資料顯示12名機(jī)組人員除感一過性呼吸困難、胸悶外未見高空減壓病和肺氣壓傷的其他相關(guān)表現(xiàn)，耳部只有耳痛、耳鳴癥狀，做吞咽動(dòng)作數(shù)秒鐘后癥狀緩解，著陸后未感聽力下降；2天后檢查只有2例雙耳鼓膜Ⅱ度充血，1例右耳中高頻區(qū)感音神經(jīng)性聾(平均聽閾35 dB HL)。即此次7 000 m高空座艙意外爆破，12名機(jī)組人員中僅有2例明確出現(xiàn)雙側(cè)輕度中耳氣壓傷，1例不能確定的單側(cè)輕度聽力損失，既未發(fā)生明顯的高空減壓病和肺氣壓傷，也未發(fā)生嚴(yán)重的中耳和聽力問題。究其原因與以下因素有關(guān)：第一，飛機(jī)發(fā)生座艙意外減壓的高度相對(duì)較低。既往總結(jié)的5起19名飛行人員高空減壓資料中有4例發(fā)生耳氣壓傷，意外減壓的發(fā)生高度均超過8 000 m(通常認(rèn)為7 800～8 000 m為高空減壓病的域限高度)，為8 300～11 000 m[3]，而本次發(fā)生意外減壓的高度為7 000 m。第二，座艙破損的面積相對(duì)較小。既往資料中2起4例發(fā)生耳氣壓傷者原因是飛機(jī)的座艙蓋被完全拋出[3]，而本起意外為領(lǐng)航員座艙風(fēng)檔玻璃破裂。實(shí)驗(yàn)研究證明，機(jī)艙發(fā)生意外減壓的破孔面積越大，座艙迅速減壓速率越快，機(jī)體體腔內(nèi)外的壓差越大，對(duì)乘機(jī)人員臟器損傷越重[4]。第三，座艙破損后飛機(jī)下降的速度較快，使機(jī)組人員在高空暴露的時(shí)間相對(duì)較短。既往資料中2起4例發(fā)生耳氣壓傷者1起在8 min內(nèi)由8 600 m降到3 900 m，1起在7 min內(nèi)由8 300 m降到5 500 m[3]，而本起意外為在5 min內(nèi)由7 000 m降到3 500 m。第四，機(jī)組人員均及時(shí)采用吞咽等主動(dòng)開放咽鼓管的動(dòng)作以平衡中耳內(nèi)外氣壓。既往資料中2起4例發(fā)生耳氣壓傷者均未采取此動(dòng)作[3]，而本起意外機(jī)組人員均采用了吞咽動(dòng)作主動(dòng)開放咽鼓管，使中耳相對(duì)高壓的氣體經(jīng)咽鼓管咽口排向鼻咽部，避免了嚴(yán)重的中耳和內(nèi)耳損害。

高空迅速減壓致中耳和聽力損傷的機(jī)制為：發(fā)生迅速減壓時(shí)中耳腔的壓力為爆艙前的艙內(nèi)壓力，高于爆艙后的艙內(nèi)壓力(海拔高度越高，空氣越稀薄，壓力越低)，為保持中耳腔內(nèi)外的壓力平衡，在極短的時(shí)間內(nèi)應(yīng)將高壓氣體由咽鼓管咽口排向鼻咽部。如咽鼓管功能良好，中耳腔內(nèi)外壓力迅速得以平衡，則中耳和內(nèi)耳可免遭損傷。但咽鼓管本身的病變可使咽鼓管通氣阻力增大[11]，如本組1名飛行員飛行前即有上呼吸道感染的癥狀，爆艙后出現(xiàn)耳悶脹感，2天后檢查雙側(cè)鼓膜仍有Ⅱ度充血；或咽鼓管周圍病變產(chǎn)生繼發(fā)性咽鼓管功能不良[2]，既往報(bào)告的資料中4例耳氣壓傷者均有鼻咽部淋巴組織增生[10]，在這些情況下，中耳腔內(nèi)外壓力不能迅速達(dá)到平衡，中耳腔內(nèi)的高壓氣體作用于中耳和內(nèi)耳，輕者僅有耳痛和鼓膜充血，重者可引起聽力下降，既往報(bào)道的4例[3]和本組中1例有中高頻區(qū)輕度感音神經(jīng)性聽力損失。從損傷部位看，中耳損傷明確，但也不排除內(nèi)耳損傷，如既往報(bào)道的1例[9]和本組1例感音神經(jīng)性聽力損失者。這種迅速減壓致耳損傷的機(jī)制與通常所說(shuō)的航空性中耳炎發(fā)病機(jī)制不完全相同[5,11]：第一，航空性中耳炎發(fā)生在正常飛行時(shí)，而迅速減壓耳損傷出現(xiàn)于飛機(jī)高空迅速減壓的意外狀態(tài)；第二，航空性中耳炎在飛行下降時(shí)鼻咽部和外耳道的壓力高于中耳腔壓力，而迅速減壓耳損傷雖然也要立即采取下降高度的措施，但鼻咽部和外耳道的壓力低于中耳腔壓力，因此機(jī)組人員應(yīng)采用吞咽、運(yùn)動(dòng)下頜、捏鼻吞咽等主動(dòng)開放咽鼓管的動(dòng)作，而不采用被動(dòng)開放咽鼓管的捏鼻鼓氣(瓦爾薩瓦)動(dòng)作。

迅速減壓瞬間中耳腔的狀態(tài)與變壓性眩暈的中耳腔內(nèi)外壓力狀態(tài)相似，但也不完全相同[9，10]：第一，變壓性眩暈發(fā)生在正常飛行的上升階段或作瓦爾薩瓦動(dòng)作時(shí)，而迅速減壓耳損傷可發(fā)生于各階段，此次發(fā)生于高空平飛狀態(tài)，如發(fā)生在其他階段其損傷機(jī)制和程度可稍有不同；第二，變壓性眩暈的發(fā)生原因中既有中耳腔內(nèi)外壓差的存在，又有雙側(cè)中耳腔的壓差存在，而本次機(jī)艙內(nèi)迅速減壓機(jī)組人員均無(wú)眩暈主訴，可能與雙側(cè)咽鼓管功能基本相當(dāng)，沒有形成足以產(chǎn)生眩暈的雙側(cè)中耳腔的壓差[10]有關(guān)，但理論上講，這種前庭的損傷是可能發(fā)生的。

本次意外由于全身?yè)p傷輕，使醫(yī)務(wù)人員有機(jī)會(huì)系統(tǒng)觀察中耳和聽力變化，歸納起來(lái)高空迅速減壓對(duì)中耳和聽力的影響包括以下幾方面：第一，高空迅速減壓可致中耳損傷，其鼓膜充血和耳損傷的程度可參考航空性中耳炎進(jìn)行分度；第二，高空迅速減壓也可致內(nèi)耳損傷出現(xiàn)感音神經(jīng)性聽力損失；第三，中耳和聽力損傷的輕重與發(fā)生爆艙時(shí)的不可控因素(飛行的高度所決定的大氣壓力、破口的大小所決定的迅速減壓速率)和可控因素(飛行員的正確操作所決定的機(jī)組人員高空暴露時(shí)間、機(jī)組人員采取的咽鼓管開放動(dòng)作所決定的中耳腔內(nèi)外壓差)等密切相關(guān)。在國(guó)外，平時(shí)對(duì)飛行人員進(jìn)行航空生理教育和訓(xùn)練，講解理論知識(shí)和體驗(yàn)迅速減壓等意外場(chǎng)景，極大地提高了可控因素的實(shí)際效能，當(dāng)意外發(fā)生時(shí)飛行人員能夠正確應(yīng)對(duì)[12]。我軍航空生理教育較為普及，但航空生理訓(xùn)練剛剛起步，那些沒有參加過航空生理訓(xùn)練的飛行人員，一旦出現(xiàn)迅速減壓的意外情況時(shí)，個(gè)別飛行人員即使疾病治愈，但心理創(chuàng)傷難以愈合而無(wú)法恢復(fù)飛行[3]；第四，中耳和聽力損傷的治療效果與醫(yī)務(wù)人員對(duì)本病的認(rèn)識(shí)程度密切相關(guān)，特別是高空迅速減壓意外發(fā)生后涉及臨床航空醫(yī)學(xué)諸多學(xué)科，只有既掌握航空醫(yī)學(xué)知識(shí)又有耳科診治經(jīng)驗(yàn)，才能提高高空迅速減壓致中耳和聽力損傷的治療效果。需要指出的是，本組人員雖沒有眩暈主訴，也未進(jìn)行前庭功能檢查，但迅速減壓對(duì)前庭損傷的可能性也是存在的。

4 參考文獻(xiàn)

1 魏光照.民航飛行人員空中失能15例分析[J].民航醫(yī)學(xué),1992,1:4.

2 徐先榮,鄭軍,劉紅巾,等.GBZ93-2010 職業(yè)性航空病診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社, 2010. 1～2.

3 鄭軍,徐先榮,劉成剛,等.高空迅速減壓飛行人員的臨床診治和醫(yī)學(xué)鑒定[J].中華航空航天醫(yī)學(xué)雜志,2005,16:130.

4 劉曉鵬,肖華軍.迅速減壓對(duì)兔肺的損傷作用[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2003,28:69.

5 Armstrong HG, Heim JW.The effect of flight on the middle ear[J].JAMA,1937, 109:417.

6 徐先榮,張揚(yáng),趙霆.81例殲擊機(jī)飛行員航空性中耳炎問卷調(diào)查分析[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2003,17(增刊):60.

7 Weitzel EK, Mcmains KC, Rajapaksa S,et al. Aerosinusitis:Pathophysiology, prophylaxis, and management in passengers and aircrew[J].Aviat Space Environ Med，2008,79:50.

8 徐先榮,張揚(yáng),馬曉莉,等. 飛行人員航空性鼻竇炎的臨床診治和醫(yī)學(xué)鑒定[J].中華航空航天醫(yī)學(xué)雜志,2009,20:241.

9 Waack MW, Bohnker BK. From the aerospace medicine residents' teaching file[J]. Aviat Space Environ Med,1990,61:582.

10 金占國(guó),徐先榮,張揚(yáng),等.飛行環(huán)境變壓性眩暈的臨床研究[J].聽力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志, 2008,16:210.

11 吳家林,徐先榮,孫增銀.飛行員咽鼓管通氣阻力測(cè)量及耳氣壓傷預(yù)防[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào),2010,31:125.

12 吳建兵，肖華軍.國(guó)外飛行人員高空生理訓(xùn)練的現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].中華航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2007,18:62.