翟立華

(河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,河南鄭州 450004)

腦血管疾病與心臟病、惡性腫瘤構(gòu)成了人類的三大致死病因,與西方國家相比,我國腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率明顯高于心臟病。全國每年新發(fā)中風(fēng)患者約為 200萬人,中風(fēng)病已成為成年人致殘的第一位病因。其中急性缺血性中風(fēng),西醫(yī)學(xué)稱為腦梗死,約占中風(fēng)病總數(shù)的 75%,且呈逐年上升趨勢,嚴(yán)重影響了人民的身心健康和生活質(zhì)量,給社會和家庭均帶來巨大負(fù)擔(dān)。加強(qiáng)對缺血性中風(fēng)的發(fā)病機(jī)制、損傷機(jī)制、治療方法、治療藥物的探索研究具有重大的現(xiàn)實(shí)意義和社會價(jià)值。目前,中醫(yī)藥在中風(fēng)的臨床應(yīng)用中越來越廣泛,且在提高臨床療效,改善預(yù)后,降低病死率、致殘率及復(fù)發(fā)率中已逐漸彰顯出其獨(dú)特的優(yōu)勢。2007年 11月—2010年 6月,筆者采用中風(fēng)益氣通絡(luò)方治療氣虛痰瘀型急性缺血性中風(fēng) 50例,總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選取我院神經(jīng)內(nèi)科氣虛痰瘀型急性缺血性中風(fēng)住院患者 100例,采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組 50例,男 32例,女 18例;年齡46～79歲,平均(63.79+12.05)歲;伴發(fā)血流變異常者 21例,高脂血癥 16例,高血壓病 19例,糖尿病12例,冠心病 9例。對照組 50例,男 30例,女20例;年齡45～78歲,平均(61.80+11.36)歲;伴發(fā)血流變異常者 23例,高脂血癥 15例,高血壓病18例,糖尿病 10例,冠心病 11例。2組患者一般資料對比,差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[1]中動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。疾病分期標(biāo)準(zhǔn):①急性期,發(fā)病 2周以內(nèi),中臟腑最長至 1個(gè)月;②恢復(fù)期,發(fā)病 2周至 6個(gè)月;③后遺癥期,發(fā)病6個(gè)月以后。

3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照 1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制訂的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[2]中急性缺血性中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn),辨證屬氣虛痰瘀證型。

4 治療方法

對照組參照 2005年《中國腦血管病防治指南》[3]中關(guān)于急性腦梗死的常規(guī)治療和護(hù)理方案:吸氧,吸痰,定時(shí)翻身扣背,保持呼吸道通暢;營養(yǎng)支持治療,維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡;給予奧扎格雷鈉抗血小板聚集治療;酌情給予腦保護(hù)和降顱內(nèi)壓治療;積極控制血壓、血糖,預(yù)防治療上消化道出血、肺部感染等并發(fā)癥。

治療組在對照組治療基礎(chǔ)上,加服中風(fēng)益氣通絡(luò)方,藥物組成:黃芪60 g,黨參30 g,桂枝10 g,半夏12 g,天麻15 g,茯苓30 g,制白附子10 g,當(dāng)歸尾20 g,赤芍30 g,紅花20 g,川牛膝30 g,雞血藤30 g,全蝎10 g,地龍10 g,川芎 30 g水蛭粉 6 g。水煎, 1 d 1劑,分 2次口服。

2組均以 2周為 1個(gè)療程,2個(gè)療程后判定療效。

5 觀測指標(biāo)及方法

5.1 臨床神經(jīng)功能缺損評分

采用全國第四屆腦血管病會議制定的評分方法[1]評測,分別在治療前、后各評定 1次。

5.2 日常生活能力(ADL)評價(jià)

參照全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的《生活質(zhì)量指數(shù)(BI)評分表》[1],分別在治療前、后各評定1次。

5.3 一般體檢項(xiàng)目

血、尿、便 3大常規(guī)及心電圖、肝腎功能檢查均于治療前及治療后各檢查 1次。

5.4 血清TNF-α、IL-6水平測定

測定外周血清腫瘤細(xì)胞壞死因子-α(TNF-α)和白介素-6(IL-6)。在治療前及治療后各留取靜脈血4m L,在室溫下靜置1 h使血樣凝結(jié),后在4℃下離心10 min即可析出血清,-20℃保存?zhèn)溆?測定前標(biāo)本置室溫復(fù)融后,混勻,再次離心取上清進(jìn)行測定,一次性完成測定。血清TNF-α、IL-6含量均采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附(ELLSA)法,試劑盒由深圳晶美生物工程有限公司提供。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4],采用尼莫地平法,將中醫(yī)癥候療效分為4級?；救?中醫(yī)臨床癥狀體征消失或基本消失,癥狀積分減少≥95%。顯效:中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善,癥狀積分≥70%。有效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn),癥狀積分≥30%。無效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善,甚或加重,癥狀積分減少不足 30%。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)(BZ_139_2138_999_2156_1045)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用 χ2檢驗(yàn);等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

8 結(jié) 果

8.1 2組療效對比

見表1。2組對比,經(jīng)Ridit分析,u=2.26,P＜0.05,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組療效對比

8.2 2組治療前后中醫(yī)癥候積分、神經(jīng)功能缺損程度評分(CSS)、日常生活能力評分(BI)對比

見表2。

表2 2組療前后中醫(yī)癥候積分、CSS評分、BI評分對比分,±s

表2 2組療前后中醫(yī)癥候積分、CSS評分、BI評分對比分,±s

注:與同組治療前對比,**P＜0.01;與對照組治療后對比,#P＜0.05。

組 別 例數(shù) 時(shí)間 中醫(yī)癥候積分 CSS評分 BI評分治療組 50 治療前 28.10±5.38 22.50±6.87 52.75±9.61治療后 13.92±4.93**# 11.68±5.20**# 73.19±11.60**#對照組 50 治療前 27.25±6.09 23.13±6.58 53.89±10.07治療后 16.47±5.01** 14.26±4.82** 68.70±8.12**

8.3 2組治療前后血清TNF-α、IL-6水平對比

見表3。

表3 2組治療前后血清TNF-α、IL-6水平對比ng/L,±s

表3 2組治療前后血清TNF-α、IL-6水平對比ng/L,±s

注:與同組治療前對比,*P＜0.05;與對照組治療后對比,#P＜0.05。

組 別 例數(shù) 時(shí)間 TNF-α IL-6治療組 50 治療前 16.83±2.20 17.62±3.83治療后 11.50±1.76*# 11.79±2.01*#對照組 50 治療前 16.65±2.37 18.29±3.60治療后 13.31±1.99* 14.33±2.62*

9 討 論

氣虛痰瘀是臨床中急性缺血性中風(fēng)最常見的證型之一。本病總屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之候,其疾病形成包含兩個(gè)“以氣虛為本”的病理改變過程:①氣虛血瘀、氣血不和。氣血乃人之根本,是構(gòu)成人體、維持人體生命活動的基本物質(zhì),人體全賴氣血之濡養(yǎng)方能維持正常的生理活動,正如《素問·調(diào)經(jīng)論》所言:“人之所有者,血與氣耳”?！皻鉃檠畮洝?氣是推動血液循行的原動力,人至中年,其氣漸虛,必然鼓動無力,以致血行不暢而終成瘀滯;若瘀血停滯,新血不生,遂致血虛,“血為氣之母”,血虛不能養(yǎng)氣,則又加重氣虛之證。由此形成了“氣虛—血瘀—血虛—?dú)馓摗钡难h(huán)過程,最終形成氣血不和,而發(fā)中風(fēng),如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說:“五臟之道,皆出于經(jīng)隧,以行血?dú)?血?dú)獠缓?百病乃變化而生”。②津血失調(diào)、痰瘀互結(jié)。氣能行津液、促血行,若肺、脾、腎 3臟氣虛,肺失通調(diào),脾失健運(yùn),腎失蒸騰,均能使體內(nèi)津液代謝失常而成痰化飲;肺不治節(jié),脾不統(tǒng)血,腎不鼓舞,均能使體內(nèi)血液循行失司而生瘀成滯。津血同源,痰瘀亦同根,痰濁和瘀血均為有形之邪,能夠阻滯水道和脈道,二者互為因果,交織搏結(jié),反復(fù)惡性循環(huán)再生,使津液和血液之間的互生互化功能受阻,導(dǎo)致津血失調(diào),終致中風(fēng)病的發(fā)生。故臨床診治,必求“氣虛”之根本,應(yīng)以“益氣”之法而行“化瘀祛痰”之效,再佐助活血化痰之品,方可收全功。

近年對急性腦梗死(ACI)的研究[5]證實(shí),腫瘤細(xì)胞壞死因子-α(TNF-α)和白介素-6(IL-6)作為主要的參與ACI病理過程的炎癥介質(zhì),所介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫異常及炎性反應(yīng)是ACI神經(jīng)細(xì)胞損傷、變性、凋亡的重要病理機(jī)制,也是目前許多動物模型研究和臨床試驗(yàn)所關(guān)注和研究的熱點(diǎn)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的各種細(xì)胞包括內(nèi)皮細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元均可以合成IL-6,正常生理情況下,IL-6及其mRNA在腦內(nèi)含量很低,但在腦組織缺血缺氧改變過程下,腦組織、血漿和腦脊液中IL-6水平明顯上升,其mRNA的表達(dá)也明顯上調(diào),而且常常早于周圍免疫細(xì)胞的反應(yīng)[6]。由此導(dǎo)致細(xì)胞黏附分子在內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞上大量表達(dá),大量中性粒細(xì)胞進(jìn)入腦實(shí)質(zhì),并在腦實(shí)質(zhì)中聚集、浸潤,并釋放多種炎性介質(zhì),引起過度炎癥反應(yīng)[7],使腦毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜和血腦屏障損害,引起血管源性水腫和出血,加重繼發(fā)性腦損傷。TNF-α是機(jī)體炎癥和免疫應(yīng)答的重要調(diào)節(jié)因子,具有廣泛的生物學(xué)活性,可通過多種途徑參與缺血后腦組織損傷:①刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)黏附分子和趨化因子,介導(dǎo)白細(xì)胞的黏附聚集和浸潤,引起局部炎性反應(yīng),聚集浸潤的白細(xì)胞又能釋放大量細(xì)胞毒素,加重病變組織的缺血和再灌注損傷,形成缺血-炎癥-水腫、血栓形成-再缺血形成的惡性循環(huán)。②增加中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的黏附功能,增加內(nèi)皮細(xì)胞的可滲透性,進(jìn)而改變血腦屏障的通透性,促使炎癥細(xì)胞進(jìn)入神經(jīng)組織內(nèi),造成腦組織的損傷。③促進(jìn)血小板因子、血栓素的合成和釋放,抑制蛋白C、蛋白 S系統(tǒng),影響血管舒縮活性物質(zhì)(如內(nèi)皮素)的表達(dá),促進(jìn)血栓的形成[8]。④促進(jìn)神經(jīng)毒性物質(zhì)如興奮性氨基酸、一氧化氮等的釋放,產(chǎn)生神經(jīng)毒性[9],引起腦組織損傷。故抑制腦缺血后TNF-α和IL-6介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)可作為急性腦梗死的一個(gè)重要治療途徑。

本臨床研究所采用的中風(fēng)益氣通絡(luò)方,方中重用黃芪、黨參為君,補(bǔ)益脾肺之氣;以半夏、茯苓、天麻、制白附子祛風(fēng)化痰,當(dāng)歸尾、赤芍、紅花等活血化瘀,共為臣藥;佐雞血藤、桂枝、全蝎、地龍、水蛭等活血通絡(luò)。全方標(biāo)本同治,以調(diào)理和恢復(fù)氣、血、津液的運(yùn)行平衡為要旨,故獲效較佳。本研究結(jié)果顯示,中風(fēng)益氣通絡(luò)方以“益氣活血、化痰通絡(luò)”為治療大法,在改善癥狀,減輕腦缺血后的神經(jīng)功能損傷,提高缺血性中風(fēng)患者的生活質(zhì)量指數(shù),改善患者日常生活能力方面均有顯著優(yōu)勢。其作用機(jī)制可能是通過降低血清TNF-α和IL-6水平,減輕腦缺血后中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫異常及炎性反應(yīng)所導(dǎo)致的神經(jīng)細(xì)胞損傷、變性、凋亡而實(shí)現(xiàn)的,但由于中藥藥物有效成分的復(fù)雜性、藥物的多靶點(diǎn)作用及中風(fēng)發(fā)生過程的多因素參與等,其作用機(jī)制尚不能完全揭示,有待更深層次的研究。

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