徐 毅

(河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院心內(nèi)科,河南鄭州 450004)

不穩(wěn)定型心絞痛是介于穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合征,冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定和破裂所引起的血小板黏附、聚集、繼發(fā)血栓形成是 UAP發(fā)生的主要機制。穩(wěn)定斑塊在UAP的治療中具有重要意義。中藥在改善患者心絞痛癥狀、抑制炎性反應、穩(wěn)定斑塊中彰顯出巨大優(yōu)勢。2007年 6月—2010年 12月,筆者聯(lián)合應用自擬中藥參芪通痹方治療不穩(wěn)定型心絞痛 46例,總結報道如下。

1 一般資料

所選病例均為我院心內(nèi)科不穩(wěn)定型心絞痛住院患者,采用隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組。治療組 46例,其中男 25例,女 21例;年齡平均(58.87±8.26)歲;病程平均(9.03±1.25)年;心絞痛Ⅰ級16例,Ⅱ級 21例,Ⅲ級 9例;低危組 15例,中危組 19例,高危組 12例;伴心律失常 8例,心力衰竭 4例,高脂血癥 18例,糖尿病 6例。對照組46例,男24例,女22例;年齡平均(59.36±7.92)歲;病程平均(9.65±1.17)年;心絞痛Ⅰ級15例,Ⅱ級20例,Ⅲ級 11例;低危組 14例,中危組 18例,高危組14例;伴心律失常 7例,心力衰竭 5例,高脂血癥16例,糖尿病 8例。2組患者一般資料對比,差別無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

2 病例選擇標準

2.1 西醫(yī)診斷標準

按照中華醫(yī)學會心血管病分會 2007年制訂的《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[1]中的診斷標準。排除以下病例:①伴有心源性休克、嚴重室性心律失常、Ⅱ度Ⅱ型以上房室傳導阻滯、急性心肌梗死、肥厚性心肌病、嚴重的心臟瓣膜病、縮窄性心包炎等疾病者。②合并有腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重疾病者。③妊娠或哺乳期婦女。④未按規(guī)定用藥,無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

2.2 中醫(yī)辨證標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[2]所確定的辨證標準及癥狀體征分級量化標準,證屬氣血虛弱、痰瘀痹阻。

3 治療方法

對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療,如吸氧、絕對臥床休息、硝酸酯制劑、抗血小板聚集、抗凝、營養(yǎng)心肌,積極控制血壓、血脂、血糖。治療組在對照組西藥治療基礎上加服自擬參芪通痹方,藥物組成:黃芪 30 g,紅參12 g,當歸20 g,龍眼肉30 g,生地黃 20 g,阿膠(烊化)6 g,半夏12 g,全瓜蔞 30 g,甘松10 g,水蛭10 g,丹參 30 g,桃仁 12 g,紅花 12 g,川芎 20 g,茯苓 30 g,炙甘草 10 g。每日 1劑,水煎 2次取汁400m L,早、晚各溫服1次。

2組均以 2周為 1個療程,共治療 1個療程。

4 觀測項目及指標

2組患者在治療前后分別對以下指標和項目進行觀測:①觀察其心絞痛、臨癥癥候的改善情況。②評定中醫(yī)癥候積分。③進行心電圖檢查。④基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、血清可溶性CD40配體(sCD40L)水平測定。血清MMP-9和sCD40L均采用雙抗夾心ELISA,試劑盒由均購自上海建成生物科技有限公司,具體操作按照說明書。計算 2組治療后硝酸甘油停減率,計算公式:硝酸甘油停減率(%)=(治療前用藥例數(shù)-治療后用藥例數(shù))/治療前用藥例數(shù)×100%。

5 療效判定標準

參照《冠心病、心絞痛及心電圖療效評定標準》[3]制訂。

5.1 心絞痛癥狀療效評定標準

顯效:胸痛消失或基本消失,治療后隨訪半年未見復發(fā)者。有效:胸痛癥狀消失、勞累后或情緒波動后復發(fā),或者胸痛癥狀明顯減輕,發(fā)作次數(shù)明顯減少。無效:胸痛癥狀無改善或加重。

5.2 心電圖療效評定標準

顯效:心電圖恢復正常心電圖。有效:ST段降低,治療后回升 0.05mV以上,但未達到正常水平, T波倒置變淺或 T波低平變直立。無效:心電圖治療前后一樣,或缺血觀察加重。

6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0軟件,進行統(tǒng)計學分析,所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)(BZ_139_2138_999_2156_1045)±標準差(s)表示,采用t檢驗,計數(shù)資料采用 χ2,檢驗等級資料時采用組間比較的秩和檢驗等,P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

7 結 果

7.1 2組心絞痛癥狀療效對比

見表1。2組對比,經(jīng)Ridit分析,u=2.63,P＜0.01,差別有統(tǒng)計學意義。

表1 2組心絞痛癥狀療效對比

7.2 2組心電圖療效對比

見表 2。治療組心電圖有效率有優(yōu)于對照組趨向,但2組對比,經(jīng)Ridit分析,u=1.94,P＞0.05,差別無統(tǒng)計學意義。

表2 2組心電圖療效對比

7.3 2組治療前后中醫(yī)癥候積分對比

見表 3。治療后 2組中醫(yī)癥候積分均較治療前明顯改善(P＜0.01),治療組中醫(yī)癥候積分好轉(zhuǎn)較對照組明顯(P＜0.05)。

表3 2組治療前后中醫(yī)癥候積分評定對比分,±s

表3 2組治療前后中醫(yī)癥候積分評定對比分,±s

注:與同組治療前對比,**P＜0.01;與對照組治療后對比,#P＜0.05。

組 別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 46 23.60±5.12 9.86±2.82**#對照組 46 23.95±5.37 13.36±2.75**

7.4 2組治療前后血清MMP-9、sCD40L水平對比

見表4。

表4 2組治療前后血清MMP-9、sCD 40L水平對比μg/L,±s

表4 2組治療前后血清MMP-9、sCD 40L水平對比μg/L,±s

注:與同組治療前對比,**P＜0.01;與對照組治療后對比,##P＜0.01。

組 別 例數(shù) 時間 MMP-9 sCD40L治療組 46 治療前 467.32±53.19 9.36±1.58治療后 206.78±31.39**## 4.47±1.59**##對照組 46 治療前 473.60±58.29 9.68±1.37治療后 358.27±42.60** 7.02±1.82**

8 討 論

不穩(wěn)定性心絞痛屬中醫(yī)學“胸痹”范疇,乃本虛標實、虛實夾雜之證,胸痹心痛的基本病機有“不榮則痛”和“不通則痛”兩個方面。人至中老年,心氣不足,氣虛不能生血養(yǎng)血,血虛則不能化氣,以致氣血兩虛,不能濡養(yǎng)心臟,終致胸痛發(fā)作。“氣為血之帥”,氣虛推動無力,不能助血循行,瘀血痹阻心脈發(fā)為胸痛,津血同源,“血不利則為水”,瘀血必然阻滯津液運行,使痰濕內(nèi)生,最終致痰瘀搏結,互為因果,加重心脈痹阻,使胸痛頻發(fā),甚至進一步發(fā)展演變?yōu)檎嫘耐?。臨床治療應以“益氣養(yǎng)血、豁痰消瘀”為原則。參芪通痹方以黃芪、紅參為君,補益心氣以生血、活血;當歸、龍眼肉、生地黃、阿膠為臣藥,養(yǎng)心生血;以半夏、全瓜蔞、甘松理氣化痰,茯苓健脾以絕生痰之源,水蛭、丹參、桃仁、紅花、川芎活血消瘀,共為佐藥;炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用使氣足血充、血行痰化、標本兼顧、補消共施,已達血榮脈通、胸痛則自止的目的。

不穩(wěn)定型心絞痛是慢性炎癥急性惡化的過程[4],動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂是不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生的主要原因[5],而冠狀動脈斑塊的形成及破裂是自身形狀、斑塊內(nèi)壓力、炎癥細胞浸潤和細胞因子等多種因素共同作用的結果。MMP-9是MMP的重要成員之一,可有效降解血管基底膜中的膠原Ⅳ、膠原Ⅴ、彈性蛋白、明膠等成分,因此對細胞外基質(zhì)具有很強的降解作用。膠原纖維是斑塊纖維帽承受外力的最主要成分,膠原蛋白的合成與降解是決定斑塊是否穩(wěn)定的關鍵,MMP-9可促使斑塊纖維帽的降解及破裂,在不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病中起著決定性作用[6-7]。

炎癥反應對斑塊的不穩(wěn)定和破裂起著主要作用[8]。sCD40L來源于活化的血小板,具有極強的生物活性,與其配體CD40結合后,能夠誘導多種黏附分子、白介素及腫瘤壞死因子(TNF)、MMPS的表達,加劇動脈粥樣硬化和不穩(wěn)定性[9],是早期反映UA病理生理過程的可靠生化標志物,其升高可作為炎性活躍和斑塊不穩(wěn)定的指標,在 UA的發(fā)病中起重要作用。

本研究中,與單純西藥組對比,聯(lián)合應用中藥參芪通痹方,能更有效的降低中醫(yī)癥候積分(P＜0.01),提高心絞痛療效(P＜0.01),降低血清MMP-9、sCD40L水平(P＜0.01)。結果顯示,聯(lián)合應用中藥參芪通痹方能更好地改善患者心絞痛癥狀,抑制不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病過程中的炎性活躍和斑塊破裂等病理生理過程,有一定的臨床及科研意義。

[1]中華醫(yī)學會心血管分會,中華心血管病雜志編輯委員會.不穩(wěn)定性心絞痛和非 ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志,2007,35(4):295-304.

[2]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002:68-73.

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[9]于濤,李婧,張文杰.炎性因子在急性心肌梗死發(fā)病中的作用及不同劑量他汀類藥物對其影響[J].中國心血管病研究雜志,2006,4(6):441-443.