徐學(xué)斌，張建華，趙 敏

（云南省腫瘤醫(yī)院 昆明醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，云南 昆明 650118）

腫瘤是一種嚴重危害人類健康的常見病，尤其是惡性腫瘤，它在生物學(xué)方面具有局部復(fù)發(fā)和全身轉(zhuǎn)移的特性，所以對腫瘤治療效果的評價不能僅以臨床上所能檢測到的緩解作為治愈的評價指標(biāo)，而必須借助于遠期療效的觀察。因而，腫瘤病人經(jīng)醫(yī)院系統(tǒng)有效的治療后，還應(yīng)定期進行詳細的復(fù)查和隨訪，了解其生存的情況，減少腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，提高腫瘤患者的生存率[1]。

隨訪系指醫(yī)療、科研工作中，為了定期或不定期了解某些門診病人或出院病人在院期間醫(yī)療處理的預(yù)后情況、健康恢復(fù)情況、遠期療效及新技術(shù)臨床應(yīng)用效果，采取的家庭訪視及預(yù)約到某醫(yī)療機構(gòu)進行復(fù)診檢查或者用通訊方式了解病情的手段[2]。

目前，我國腫瘤?？漆t(yī)院和腫瘤社區(qū)醫(yī)院中已開展了一定的隨訪工作，但無論是腫瘤?？漆t(yī)院還是綜合醫(yī)院，腫瘤隨訪工作依然不盡人意，其主要有以下幾個方面的原因：（1）國內(nèi)的大多數(shù)醫(yī)院中并未設(shè)立獨立的隨訪室及專職隨訪員，隨訪工作主要由病案統(tǒng)計科或檔案室等其它科室的兼職人員承擔(dān)，缺乏專業(yè)性；（2）一些醫(yī)院并沒有建立可行的隨訪制度及計算機隨訪軟件系統(tǒng)，隨訪工作不具備科學(xué)性和合理性,隨訪數(shù)據(jù)無法進行統(tǒng)計分析，隨訪資料無法運用于臨床及開展科研工作；（3）惡性腫瘤失訪率較高是隨訪工作中普遍存在的現(xiàn)象，采取何種管理體制及隨訪方法是隨訪工作成敗的關(guān)鍵。因此，建立和完善腫瘤醫(yī)院病人的隨訪體系勢在必行。

1 加強認識、樹立隨訪管理的意識

隨訪制度和體系的建立是現(xiàn)代化醫(yī)院不斷發(fā)展和完善、人民健康水平不斷提高的必然要求，也是履行國際抗癌聯(lián)盟（UICC）宗旨的重要措施。隨訪管理，也叫隨診管理，就是對隨訪工作全面、系統(tǒng)、規(guī)范的管理。隨訪管理是根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療終末隨訪制度和規(guī)定，以保障隨訪工作順利進行的系統(tǒng)化、規(guī)范化、制度化的科學(xué)管理。

隨訪管理工作是醫(yī)院科學(xué)管理的重要環(huán)節(jié), 也是醫(yī)療質(zhì)量管理的醫(yī)療終末環(huán)節(jié)及醫(yī)院全面質(zhì)量管理的重要組成部分。為了全面了解腫瘤疾病發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后、演變規(guī)律及判斷新技術(shù)在臨床的應(yīng)用療效，必須進行長期系統(tǒng)的隨訪。

醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該加強隨訪管理的認識，提供必要的支持和幫助。廣大醫(yī)護人員也應(yīng)充分認識到隨訪工作的重要性，嚴格執(zhí)行隨訪的規(guī)章制度，以人為本，全心全意為病人服務(wù)，做好腫瘤患者的心理輔導(dǎo)及生命倫理咨詢，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，把對腫瘤患者的日常診療工作和對患者的延續(xù)治療結(jié)合在一起，從而進一步的提高醫(yī)療質(zhì)量和改善醫(yī)療技術(shù)水平。

2 人力資源系統(tǒng)的建設(shè)

隨訪工作的開展，需要人力資源的保障。人力資源系統(tǒng)的建設(shè)，就是圍繞實現(xiàn)醫(yī)院病人隨訪工作的目標(biāo)和任務(wù)而進行的一系列人力資源的整合、開發(fā)和利用。

2.1 組織領(lǐng)導(dǎo)隊伍

成立醫(yī)院隨訪工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)全院隨訪工作規(guī)劃的制定、組織實施、督促指導(dǎo)和檢查落實。隨訪領(lǐng)導(dǎo)小組可由一名醫(yī)院行政副院長、醫(yī)務(wù)部主任和各臨床相關(guān)科室主任或?qū)＜医M成，定期開展隨訪領(lǐng)導(dǎo)工作會議，負責(zé)主持隨訪的日常工作及需要做出的相關(guān)決策。

2.2 協(xié)作隊伍

負責(zé)配合、協(xié)助隨訪活動的有效開展。醫(yī)院各相關(guān)臨床科室應(yīng)設(shè)置一名專業(yè)隨訪人員，負責(zé)本科室門診及出院病人信息的記錄及隨訪卡的建立工作，按時把病人的詳細資料和隨訪卡交到隨訪室。專業(yè)隨訪人員應(yīng)具有本領(lǐng)域豐富的理論知識和臨床經(jīng)驗，為不同病情的患者制定隨訪或復(fù)診時間，并負責(zé)及時安置復(fù)診的門診或住院病人。

醫(yī)院病案統(tǒng)計室負責(zé)腫瘤病人隨訪信息的整理和存檔，把每個病人的隨訪卡與病人的病歷一起歸檔保存，定期對某種疾病患者的資料進行統(tǒng)計分析和信息反饋，從而進一步的指導(dǎo)隨訪活動的開展及臨床和科研工作的實施。

2.3 工作隊伍

成立醫(yī)院隨訪專職機構(gòu)——隨訪工作室，隨訪室至少應(yīng)配備3名專職隨訪員和1名計算機錄入人員。專職隨訪員負責(zé)具體聯(lián)系隨訪患者，將隨訪結(jié)果記錄在隨訪卡及隨訪記錄單上，并定期上交至病案室歸檔。計算機錄入人員應(yīng)具備熟練的計算機操作技能和信息管理技術(shù)，把每次隨訪的結(jié)果錄入計算機中保存，且按時通告專職隨訪人員進行隨訪。

3 物質(zhì)資源系統(tǒng)的建設(shè)

物質(zhì)資源和相關(guān)設(shè)施的配備是隨訪工作得以順利完成的基本保障，是提高醫(yī)院隨訪工作效率的必要條件。

3.1 隨訪工作卡的設(shè)計及內(nèi)容

隨訪工作卡的項目應(yīng)反映出隨訪內(nèi)容的完整性與真實性，并能為腫瘤患者的進一步治療和醫(yī)院研究提供有效而可靠的數(shù)據(jù)。其內(nèi)容包括：患者的一般資料(如姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期、診斷、治療方案等)和隨訪日期、死亡日期、死亡原因、隨診簡記以及距離出院年限等項目。此外，為了更加詳細、準確、認真地記錄隨訪過程，在隨訪卡后可設(shè)計附著“隨訪記錄單”，為臨床醫(yī)護提供完整的病例記錄資料，可及時總結(jié)治療效果、失敗原因，為醫(yī)療和科研提供可靠依據(jù)。

3.2 計算機網(wǎng)絡(luò)化軟件的開發(fā)及應(yīng)用

在信息現(xiàn)代化的今天，除了在隨訪工作室中配備電話、傳真及電腦等隨訪工具外，計算機網(wǎng)絡(luò)化軟件的建設(shè)是促進隨訪管理科學(xué)化、規(guī)范化、系統(tǒng)化的必然手段。計算機網(wǎng)絡(luò)化的應(yīng)用是通過對隨訪資料進行電子化處理，來實現(xiàn)隨訪資料的網(wǎng)絡(luò)化查詢、任意條件統(tǒng)計的功能，做到網(wǎng)絡(luò)信息共享，為臨床、科研、教學(xué)的發(fā)展奠定基礎(chǔ)[3]。通過隨訪管理系統(tǒng)，可根據(jù)病案首頁的資料，定期進行檢索，將每個病人的具體隨訪日期顯示出來并打印，保證了在間隔期間隨訪數(shù)據(jù)的準確性和完整性。此外，通過系統(tǒng)可調(diào)閱病人的治療信息和隨訪歷史，更能詳細了解情況，有利于與病人的溝通和進一步治療。

3.3 隨訪語音服務(wù)系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)咨詢平臺的建設(shè)

隨訪語音服務(wù)及網(wǎng)絡(luò)咨詢平臺的建立，讓隨訪工作架起一座醫(yī)患的橋梁?；颊呖梢酝ㄟ^電話或上網(wǎng)的方式咨詢腫瘤相關(guān)疾病的預(yù)防、治療、康復(fù)和保健等問題，并能與專職隨訪員或?qū)＜疫M行心理上的溝通和交流，保證隨訪工作的可持續(xù)性，提高患者的隨訪率和復(fù)診率。充分利用通訊、網(wǎng)絡(luò)的即時性強、流動性強、互動性強的特點, 挖掘網(wǎng)絡(luò)資源, 發(fā)揮隨訪工作對臨床科研工作的作用, 為醫(yī)學(xué)研究事業(yè)做出貢獻。同時，建立各種腫瘤治療的專家?guī)?，方便隨訪人員查閱，能更加準確地回答患者及家屬的咨詢，從而貼近了醫(yī)患間的距離，返院就診率升高。

4 隨訪機制的建設(shè)和完善

4.1 隨訪制度的建設(shè)

隨訪制度的建立是醫(yī)院隨訪工作得以順利進行的重要保障。良好的工作制度，可以減少勞動時間、提高工作效率，達到事半功倍的效果。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及隨訪工作的主要負責(zé)人，應(yīng)多方聽取意見，認真了解隨訪工作中存在的問題，制定隨訪流程，及時修改和不斷完善隨訪制度。廣大醫(yī)護及隨訪工作人員應(yīng)嚴格遵守隨訪的規(guī)章制度，明確自己的崗位職責(zé)，全心全意為病人服務(wù)。

4.2 隨訪的方式及方法

隨訪的方式主要分為常規(guī)隨訪和科研專題隨訪兩種，常規(guī)隨訪即是醫(yī)院日常的工作隨訪；科研專題隨訪則是根據(jù)科研工作需要而采取的定向隨訪，對科研立項、選題進行跟蹤隨訪，在指定時間內(nèi)對某一單病種集中進行一次性隨訪的過程。目前國內(nèi)外常用的隨訪方法主要有：門診隨訪、電話隨訪、信件（電子郵件）隨訪、家訪、委托當(dāng)?shù)貦C構(gòu)(或醫(yī)療組織)代為隨訪等方法，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院自身的條件、當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況以及病人的具體情況采取最佳的方法進行隨訪，以經(jīng)濟、方便、可及為原則。

4.3 隨訪的內(nèi)容和時間

隨訪的內(nèi)容包括：了解病人出院后的治療效果、病情變化和恢復(fù)情況，指導(dǎo)病人如何用藥、如何康復(fù)、何時回院復(fù)診、病情變化后的處置意見等專業(yè)技術(shù)性指導(dǎo)，同時也包括與患者的交流、解答患者所提出的與腫瘤疾病相關(guān)的問題。隨訪時間應(yīng)根據(jù)病人病情和治療需要而定，對可能出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、合并癥和第二腫瘤的時間進行估計并做出合理的安排。如果病情嚴重，惡性程度高，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移快，隨訪時間2～3周一次。一般病人出院后前3 年每3 月一次，4年～5 年以后每半年一次，10 年以后1 年一次。還可以根據(jù)臨床的特殊需求及科研課題的需要進行不定期、擴大臨床以外范圍的隨訪，比如流行病學(xué)的調(diào)查隨訪，腫瘤早期防治的調(diào)查隨訪等[4]。

4.4 隨訪人員綜合素質(zhì)的提高

隨訪人員本身對隨訪工作的思想意識，重要程度認識以及業(yè)務(wù)水平直接影響著隨訪工作的質(zhì)量。醫(yī)院應(yīng)定期組織隨訪人員培訓(xùn)，內(nèi)容包括隨訪工作知識、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識、腫瘤專科知識、計算機知識、心理學(xué)和其他相關(guān)知識，將其自身綜合素質(zhì)運用到隨訪工作中去，與患者建立長期穩(wěn)定的聯(lián)系，提高腫瘤患者的隨訪率。

5 隨訪信息的儲存、利用和反饋

隨訪信息是腫瘤患者重要的病情資料，對臨床治療和科研提供了重要的價值，是醫(yī)院寶貴的資源財富。醫(yī)院應(yīng)利用現(xiàn)代化的信息管理技術(shù)，大力開發(fā)計算機病案隨訪管理軟件，運用安全、簡便和快捷的隨訪信息系統(tǒng)，實現(xiàn)豐富的查詢及完善的統(tǒng)計分析功能，使病案隨訪不僅用于檢索, 而且服務(wù)于醫(yī)院管理、科研考核，提高病案資料的利用價值，最終實現(xiàn)醫(yī)院信息資源共享的最大化。

隨訪信息的反饋是指將隨訪患者所獲取的原始資料和相關(guān)信息進行歸納、分類和統(tǒng)計，是對醫(yī)院以醫(yī)療為中心的各種活動的信息反饋和總結(jié)。因此，它是一種事后控制，是一種糾偏行為，也是一個信息傳遞過程，對促進醫(yī)院全面建設(shè)和整體提高具有重要意義，也是醫(yī)院管理不可偏廢和不可忽視的一個重要方面[5]。

隨著時代的進步，改革的不斷深化，現(xiàn)今對腫瘤隨訪工作有了新外延、新理念、新方法，對醫(yī)院開展醫(yī)療、教學(xué)、科研都有十分重要的作用。我們要及時接受這些新理念，采用新方法，更好地為廣大患者服務(wù)[6]。然而，隨訪工作不是在短期內(nèi)就能取得一定成效的工作，目前醫(yī)院隨訪體系中還存在著許多不足之處，有待于在今后的工作中不斷加強和完善。

[1]尹 燕,高佩明.腫瘤病案的隨訪[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2008,2(23）:42-43.

[2]張麗彬,梁彬影,喻 瑛.腫瘤醫(yī)院隨訪工作的一點思考[J].中國病案,2007,8（3）:13-14.

[3]崔 勇,王淑華.惡性腫瘤患者的隨訪[J].中國病案,2006,7:89-90.

[4]廖傳桂,何世玉.腫瘤?？漆t(yī)院惡性腫瘤病人的隨訪特點[J].職業(yè)衛(wèi)生與病傷,2003,18（1）:77.

[5]邱淑萍,劉 英.腫瘤患者術(shù)后隨訪制度的建立及管理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2006,22（13）:2058.

[6]邢國慶,賀曉慧,榮光偉,等.簡述腫瘤醫(yī)院的病案隨訪[J].中國病案,2006,7（2）:16-17.