張 引 ，魏 來

（1.遵義醫(yī)學院公共事業(yè)管理系，貴州 遵義 563003；2.貴州省高校人文醫(yī)學研究中心，貴州 遵義 563003）

1 中國碎片化醫(yī)保制度的起源和現況

“碎片化”，英文為 Fragmentation，原意為完整的東西破成零片或零塊，本文是指由于醫(yī)保政策的不統一，導致各種醫(yī)保制度的人為分割，一個社會存在針對不同群體、不同地域的各自為政的醫(yī)保種類。新中國成立后，由于受蘇聯模式的影響，我國采取了重城輕鄉(xiāng)的發(fā)展戰(zhàn)略，城鄉(xiāng)人口流動受到政策的強力管制，漸漸形成了二元社會模式。基于城鄉(xiāng)二元模式的保障思維，我國先對公務員和城鎮(zhèn)企事業(yè)單位建立公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度；在農村，建立了以合作醫(yī)療為支柱的農村醫(yī)保制度。前者在上世紀80年代雖調整為公務員醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，但分類管理的特質基本未變。由于這種針對群體身份分別設立醫(yī)保種類的構建思路在我國具有極強的固化傳導機制，隨著農民工作為一個壯大的利益群體，各地相繼制定了農民工的醫(yī)療保險制度。2003年和2007年，我國又針對農民和城市居民分別建立了新型農村合作醫(yī)療制度和城市居民基本醫(yī)療保險制度。

由于我國醫(yī)保制度一貫采取漸進式發(fā)展思路，從一開始就缺乏整體性和全局性的政策設計，造成了多種模式并存，而對于同一醫(yī)保制度，中央政府也僅制定同一制度框架，不制定統一的操作規(guī)則，允許各地因地制宜制定籌資目標，統籌層級一般以市（地）以下為主。這樣在行政分割下，各地構建標準大多是“一地一策”甚至“一地多策”，即在同一醫(yī)療保障制度大類下，出現籌資標準和補償模式各異的制度小類。即使在市場化改革進程中，醫(yī)保模式始終停留于這種貼補丁式的保障安排，漸漸形成了針對不同地區(qū)、不同行業(yè)、不同人群的碎片化的醫(yī)療保障制度。

2 碎片化醫(yī)保制度設計弊端

2.1 極大地阻礙了人力資源流動性優(yōu)化配置和統一勞動力市場的形成

適宜的社保制度將會使得勞動力市場成為一個“就業(yè)大機器”，吸納各種各樣的群體充分就業(yè)；反之，將對就業(yè)產生巨大的反作用，對就業(yè)路徑、就業(yè)結構、就業(yè)規(guī)模等產生極大的負面作用[1]。在計劃經濟時代，我國勞動者的單位屬性遠大于社會屬性，單位人具有較強的穩(wěn)定性，因而分割的醫(yī)保模式有其內在的環(huán)境適應性。隨著社會主義市場經濟的發(fā)展，流動成了人力資源優(yōu)化配置的重要路徑。為適應這一變化，我國企事業(yè)單位紛紛進行了以聘用制為核心的改革，促使傳統的由單位人事管理向現代人力資源管理轉變。但是我國醫(yī)保制度變革仍依賴原有變遷路徑，并沒有根據市場環(huán)境的變化做出適應性調整，造成不同醫(yī)保制度彼此割裂，醫(yī)療福利待遇僅能在某一地區(qū)各職業(yè)行業(yè)內部循環(huán)，社會流動性弱，制約了社會活力和競爭，無法實現勞動力資源配置的“帕累托改進”，對全國勞動力市場的形成構成障礙。

2.2 不利于風險分擔，分散了醫(yī)?；鸬慕y籌調劑功能

社會保障的基本原則是大數法則，如果人群規(guī)模越大則越有利于風險共擔。但我國碎片化醫(yī)保實際上是各自為政的醫(yī)保制度，它的主要特點是統籌層次低，覆蓋人群少，統籌能力差，風險化解能力因而較低。而且不同醫(yī)保制度造成了某種結構人群，使得醫(yī)保風險分散，苦樂不均。比如，對正在推行的新型農村合作醫(yī)療制度來說，如果身體相對健壯的農民工都參加城鎮(zhèn)醫(yī)保，那么農村只有老、小、弱、病、殘者參加，農村醫(yī)保必然面臨較大的財務風險，更不利于合作醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展。而且，由于制度不統一，各地在繳費、補貼以及享受待遇的標準等方面千差萬別，導致無法進行更大范圍內的基金統籌調劑。

2.3 造成了新的社會不公，影響社會穩(wěn)定

馬歇爾認為，社會保障是人類的基本社會權利，國家采取社會政策縮小差距、化解矛盾、促進社會公平，促進社會保障制度可持續(xù)發(fā)展。然而，碎片化的醫(yī)保制度不但存在著制度起點上的不公平，也不符合社會保障的國民待遇原則，各種大小制度之間不能轉移接續(xù)，偏離了制度均衡。如果人員流動，便要承擔統籌賬戶資金不能帶走的損失，造成了這部分人群醫(yī)保權益的喪失，甚至有可能成為社會分配不公的放大器。雖然有學者認為，從社會學的角度來看，階層利益的碎片化、社會利益的碎片化減小了社會震動，有利于社會穩(wěn)定[2]。但是隨著社會民主和群體利益訴求不斷發(fā)展以后，不同利益群體間談判能力增強，碎片化醫(yī)?？赡艹蔀椴煌后w利益沖突的導火索，為社會穩(wěn)定埋下隱患，其發(fā)展遠景面臨不確定性。因為碎片化的醫(yī)保制度，必然導致不同的待遇，由于醫(yī)保支出的剛性作用，不同待遇必然導致不同群體之間的盲目攀比，其結果是提高制度繳費水平，但提高繳費水平必然引起其他利益群體的反對和抵制，往往會引發(fā)更大、更難于解決的社會公平公正和公眾生產生活困頓問題[1]。

2.4 導致醫(yī)?；甬a權邊界模糊，風險控制能力弱化

醫(yī)療基金產權清晰是市場經濟條件下，醫(yī)保基金不被挪用的基本保證。碎片化醫(yī)保體制容易導致整個社會產權界定的不清晰。如果各個經濟主體之間沒有清楚的產權邊界，就會產生某個主體的機會主義，妨礙制度效率。我國醫(yī)?；鹈x上歸全體權利主體所有，但在實際運作中，基金的繳納者、代理人和享受者之間缺乏制衡關系，各方都存在強調自身權利而忽視義務的傾向[3]。這就像巴澤爾所說的“在公共領域沒有界定產權，不同區(qū)域、不同部門的政府部門就會展開對公共領域的爭奪”。甚至各地為了追求自身利益最大化，一些地方官員片面追求短期利益和地方利益，視統籌資金為地方政府的小金庫，導致地方保護主義盛行，給醫(yī)?；鸬陌踩\行帶來較大風險。

2.5 降低了管理效率，加大醫(yī)保制度整合難度

碎片化醫(yī)保制度的各險種政策不統一，從制度模式、管理機制和待遇標準等方面缺乏統一規(guī)劃，造成隸屬于不同部門的各種管理機構林立。實際上，我國不同部門的醫(yī)保管理系統在資金籌集、定點醫(yī)療機構和費用結算方面相似性極大。分散化的管理既浪費了大量的人力、物力、財力和信息等資源，又降低了行政工作效率，直接影響著制度設計與技術方案的理性選擇，造成了制度分割并惡化了制度環(huán)境，同時也損害著主管部門的權威和職責，從而損害著醫(yī)療保障制度的完整性、統一性和理性發(fā)展[4]。而且條塊分割的管理體制，不同區(qū)域行政管理之間以及地區(qū)和地區(qū)之間缺少協調，無法解決跨部門、跨地區(qū)和影響多個利益主體的復雜的待遇轉移問題，醫(yī)保管理內在地存在著碎裂的本質，加大了將來不同醫(yī)保制度之間的整合難度。

3 關于農民工醫(yī)保模式的爭論

近年來，農民工醫(yī)療保障問題一直是學界和政府關注的焦點問題之一，政府也從政策上制定了農民工醫(yī)療保障制度的基本原則。目前在農民工具體醫(yī)保模式上主要存在兩種派別，即學術派和實踐派。學術派認為，農民工可以納入現有醫(yī)?？蚣埽贿^學者觀點略有差別。中國人民大學鄭功成教授在諸多場所和報刊上提出了“分類分層”保障農民工健康，構建多元化健康保障類型的主張[5]。也有學者從農民工屬于產業(yè)工人一部分的性質出發(fā)，認為農民工納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)保要優(yōu)于新型農村合作醫(yī)療，主張城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險是農民工醫(yī)保的根本出路[6]。實踐派以各地單獨構建農民工的地方政府為代表，他們認為我國現有三大醫(yī)保模式存在不能適應人口流動的內在缺陷，中央構建農民工醫(yī)保模式的思路也允許各地因地制宜的試點，處于功利或行政分割的影響，各地紛紛建立了針對農民工的醫(yī)保模式，較有代表性的是深圳模式、上海模式和北京模式等，后來經各地市復制和變異又出現了花樣繁多的農民工醫(yī)保模式。“各種模式、各行其政”成了農民工醫(yī)保制度的基本格局。

各地農民工醫(yī)保試點模式主要是基于農民工這個特殊的群體角度和需求來構建，雖然不乏有合理的一面，但卻陷入了碎片化醫(yī)保制度設計的陷阱。另起爐灶的農民工醫(yī)保模式加劇了醫(yī)保的碎片化態(tài)勢，不但存在前文論述的各種弊端，其本身就存在固有的制度缺陷，目前農民工社保存在農民工收入水平偏低與社會保險繳費率偏高之間的矛盾、各地保障模式的多樣性與實現全國統籌之間的矛盾、制度之間的關聯性與制度網絡不健全之間的矛盾[7]。因此，單獨構建農民工醫(yī)保存在的弊端比農民工納入現有制度模式的弊端有過之而無不及。而學界雖然提出了農民工醫(yī)?？梢约{入現有制度框架，但卻未能進一步對現有醫(yī)保模式進行制度性反思和改進。事實上，隨著人口流動向深度發(fā)展和全國就業(yè)大市場逐步形成的趨勢下，我國現有主要醫(yī)保模式面臨的基金轉移和接續(xù)難題都必須要做出適應性調整，而這也正是農民工醫(yī)保模式構建要解決的難題。因此，只要解決好現有主要醫(yī)保制度之間的待遇銜接和轉移問題，也就解決了農民工參與現有醫(yī)保的技術性障礙，而單獨構建農民工醫(yī)保的碎片化構建思維既不符合我國城鄉(xiāng)統籌發(fā)展的戰(zhàn)略格局，也有悖于社會醫(yī)保的發(fā)展方向。

4 農民工醫(yī)保模式構建思路

鑒于碎片化醫(yī)保制度的種種弊端以及單獨構建農民工醫(yī)保制度存在的諸多矛盾。筆者認為，我國農民工醫(yī)保制度的路徑選擇應該是打破制度固化的“慣性”思維模式，即農民工醫(yī)保不是制度構建問題，而是現有主要醫(yī)保模式技術層面調整的問題，即在現行制度框架內如何增加其適應性，進而把農民工醫(yī)保納入現有制度保障體系框架內。

4.1 增加醫(yī)保的可對接性，逐步提高統籌層級

我國現在主要存在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以及新型農村合作醫(yī)療三大醫(yī)療保障制度，實際上制度框架基本相近，制度內容和實質相同，性質趨同，更多表現在形式上的差異。三大醫(yī)保保障水平、管理水平與管理能力的差別，純粹是由于經濟和社會發(fā)展的“二元”背景差異所導致碎片化構建思路使然。因此，要充分考慮城鄉(xiāng)醫(yī)保的銜接性與和融合度，本著“低水平、廣覆蓋、易轉移、可持續(xù)”的原則，強化“地方統籌”格局下的“轉賬”對接機制，對現有籌資標準、保障待遇做技術性調整，使城鎮(zhèn)醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和農村合作醫(yī)療制度在繳費標準、方式、享受待遇水平和基金管理等方面沒有太大的區(qū)別，并逐步提高統籌層次，才能適應人口流動性就業(yè)。

具體策略上實行分步走的戰(zhàn)略思路：第一步，實行新型農村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險省級統籌，盡快把現在由地市級統籌上升到省級統籌；第二步，由省級統籌上升到全國統籌，實行更大規(guī)模的風險分散和醫(yī)保基金統籌調劑。鑒于實行全國統籌條件目前尚不具備，可以在省級統籌的過渡期內，農民工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的實行比照城鎮(zhèn)職工醫(yī)保模式，即采用個人和用人單位都按比例降低繳費標準，按照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險繳費比例的某個百分數，比如60%繳費，雇主繳費集中用于住院醫(yī)療，個人繳費存入個人賬戶，用于門診費用支付。兩者獨立核算，分開運行。當雇主繳費比例超過統籌基金線時，超過部分劃入個人賬戶。在繳費比例較低時，比照職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險分開運行；當雇主繳費超過職工醫(yī)療保險統籌基金時，兩者合并運行[8]。如果農民工參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險或新型農村合作醫(yī)療，其費用全部由用人單位繳納。

4.2 在現有制度框架內建立適合農民工特點的醫(yī)保體系

筆者認同學界在現有制度框架內分層實施多層次的農民工醫(yī)保體系。即根據在城市就業(yè)的穩(wěn)定性程度，選擇參保類型。長期在城鎮(zhèn)居住的農民工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；短期在城鎮(zhèn)生活，到一定年齡返回農村的農民工參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險；對那些農閑時在城鎮(zhèn)打工，農忙時又回到農村務農的農民工、季節(jié)工、零時工可以參加戶籍地新型農村合作醫(yī)療或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險?？紤]到農民工收入較低的情況，可以采取比照城鎮(zhèn)職工醫(yī)保模式。

在目前還未實行省級統籌的情況下，允許農民工選擇兩種參保方式，即在戶籍所在地加入新型農村合作醫(yī)療和工作所在地加入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，如果發(fā)生醫(yī)療費用，可以在工作所在地醫(yī)保機構報銷相關費用，然后憑報銷后的發(fā)票復印件到戶籍所在地報銷，但補償總額不超過醫(yī)療費用發(fā)生總額，發(fā)生門診小病費用在一地報銷后，在另一地就不予報銷。如果在參保地點以外的第三地發(fā)生費用，在原參保兩地各按標準的50%予以報銷，異地報銷標準，門診小病不予補償。在三大醫(yī)保實行省級統籌以后，建立起省際間的轉移接續(xù)機制，這樣農民工可以直接參加現有三大醫(yī)保模式的任何一種以及比照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，但這種參與必須建立在農民工自愿的基礎上。江蘇省江陰市早在 2002年就將非從業(yè)的城鎮(zhèn)居民納入農村合作醫(yī)療框架，實現城鄉(xiāng)居民同享合作醫(yī)療制度。江蘇省昆山市在 2007年將農村居民納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險框架，實現了城鄉(xiāng)居民同享基本醫(yī)療保險制度。只要政府給予一定的財政支持、實行同一費額的前提下，實現各項制度的“銜接”是可能的[9]。

4.3 建立全國醫(yī)療保障信息平臺，實行IC卡制度

歐盟的勞動者不論在哪個家工作并繳納社會保險費，都可以在當地進行權益記錄，將來無論在哪個國家退休，都可以通過相關憑證就地享受養(yǎng)老保障，用一張可以記錄參保信息的IC卡就可以順利轉移。歐盟的做法是一個良好的借鑒，這就要求要整合現有管理組織網絡，將目前各項醫(yī)保制度由社會保障部門、衛(wèi)生部門等“分而治之”整合為由一個部門主管，加強計算機管理網絡的建設，盡快實現省級統籌，條件成熟時建設一個完備的全國、省、市、縣級中心數據庫，實現全國業(yè)務聯網，實現新型農村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理系統信息之間的聯網對接。建立健全農民工醫(yī)保IC卡管理制度，農民工可以持IC卡繳費和到醫(yī)療機構就診，醫(yī)保管理部門憑IC卡號在計算機管理信息系統查看農民工繳費和就診記錄，跟蹤農民工參保和就診情況。在條件不成熟時，IC卡在全省范圍內適用，全國醫(yī)療保障信息平臺聯網后，可以實行全國一卡通。

4.4 建立規(guī)范的配套機制

農民工醫(yī)保納入現行保障制度，離不開其他相關政策的支持和配套，如土地制度、就業(yè)制度、戶籍制度、財政制度、稅收制度等等。當前必須打破這些制度對不同對象之間所造成的利益差異，逐漸剝離戶籍制度與消費品分配和權益保障之間的聯系，取消其背后的不公正待遇，回歸戶口僅是人口登記的原本功能，給流動人口和其他居民以國民認同身份，并加大政府對農民工就業(yè)制度建設，取消對農民工就業(yè)的不合理限制，注重農民工職業(yè)培訓和技術訓練，規(guī)范用工制度和勞動合同制度，加強對農民工宣傳教育，切實建立維護農民工權益組織，各級勞動保障行政部門在開展勞動監(jiān)察檢查時，要把用人單位依法為農民工辦理醫(yī)療保險作為檢查重點之一，為農民工提供公平的就業(yè)保障。

[1]鄭秉文.法國高度“碎片化”的社保制度及對我國的啟示[J].天津社會保險,2008,(3):41-44.

[2]李 強.從“整體型社會聚合體”到“碎片化”的利益群體[J].中國社會經濟發(fā)展戰(zhàn)略,2008(5):15-17.

[3]鐘洪亮.從碎片化到一體化:回應性治理的民生實踐[J].南華大學學報(社會科學版),2008(4):46-48.

[4]鄭功成.加快建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險體系[EB/OL].[2007-09-22].http//:www.sina.com.cn.

[5]鄭功成.鄭功成訪談:民工健康如何保障[EB/OL].中國人民大學新聞網,2004-3-12.

[6]蔣遠勝,申志偉.建立農民工醫(yī)療保障的兩難困境與對策——基于四川省成都市五城區(qū)農民工的調查分析[J].農村經濟,2008(1):78-81.

[7]肖 云,杜 毅.農民工社會保障十大矛盾分析[J].南京社會科學,2008(5):86-90.

[8]魏 來.人口流動、促進就業(yè)和醫(yī)療保障協調發(fā)展研究[J].衛(wèi)生軟科學,2007(1):24-27.

[9]周壽祺.城鄉(xiāng)各項醫(yī)保制度能否“銜接”[J].衛(wèi)生經濟研究,2007,(10):15-16.