王?？?，劉 流，何曉光，趙德萍，赫 佳，李宗芳

（昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032）

1969 年，美國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革先驅(qū) Barrows 教授首創(chuàng)的一種新的教學(xué)模式, 被直譯為“以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”（Problem-Based Learning, 簡(jiǎn)稱 PBL）[1]。PBL 教學(xué)模式是以問(wèn)題為基礎(chǔ),以學(xué)生為主體,以小組討論為形式,在輔導(dǎo)教師的引導(dǎo)下,圍繞“某一具體病例的診治問(wèn)題”所包含的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行主動(dòng)學(xué)習(xí)，突出了學(xué)生的興趣在學(xué)習(xí)中的重要位置，通過(guò)問(wèn)題的提出和制定解決方案鍛煉了學(xué)生的臨床思維能力，提高了學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解和學(xué)習(xí)效率,為醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)提供了一種很有前景的教學(xué)方法。

1 PBL教學(xué)模式培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的優(yōu)勢(shì)

目前，我國(guó)基本所有的醫(yī)科院校都采取傳統(tǒng)的教學(xué)模式—以講座為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(lecture - based learning ,LBL)。這種教學(xué)模式是“教師在課堂上教，學(xué)生在下面聽(tīng)”，雖然這種模式曾經(jīng)為我國(guó)的教育事業(yè)發(fā)展作出過(guò)巨大的貢獻(xiàn)，但也存在諸多弊端。教師的“教”和學(xué)生的“學(xué)”之間缺乏必要的聯(lián)系，知識(shí)學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐脫節(jié)、學(xué)習(xí)者缺乏臨床實(shí)踐的主動(dòng)性、不能深入理解講授的內(nèi)容等問(wèn)題較為普遍。在實(shí)踐性非常強(qiáng)的醫(yī)科院校里，這種教學(xué)模式會(huì)嚴(yán)重影響醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，學(xué)生的厭學(xué)情緒會(huì)增加。

PBL教學(xué)法自上世紀(jì)80年代引入我國(guó)醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域以來(lái),有多項(xiàng)研究表明 PBL有利于學(xué)習(xí)者提高學(xué)習(xí)技能和臨床實(shí)踐能力[2]。分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力是 PBL教育的核心問(wèn)題[3],學(xué)生在整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程中圍繞解決問(wèn)題展開,并與教師一起共同探討找到解決問(wèn)題的方法，有助于醫(yī)科院校開展教學(xué)。

1.1 PBL教學(xué)模式有助于醫(yī)學(xué)生提高記憶力

醫(yī)學(xué)教育有許多需要記憶的知識(shí)，在傳統(tǒng)的LBL教學(xué)模式下，大多數(shù)知識(shí)需要死記硬背。這種死記的知識(shí)記憶不深，時(shí)間長(zhǎng)了容易遺忘。到臨床實(shí)習(xí)或者工作中需要使用的時(shí)候，總感覺(jué)什么也沒(méi)學(xué)到，以前付出巨大精力記憶的醫(yī)學(xué)知識(shí)會(huì)想不起來(lái)，讓大多數(shù)醫(yī)學(xué)生非?？鄲?。而在PBL教學(xué)模式下，所有的知識(shí)都經(jīng)過(guò)學(xué)生獨(dú)立的思考，所思考的病例和問(wèn)題讓學(xué)生感到直觀，生動(dòng)的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、出現(xiàn)的問(wèn)題、治療過(guò)程及結(jié)果在參與討論的醫(yī)學(xué)生頭腦中會(huì)留下深刻的印象，記憶清晰持久。而且分析一個(gè)醫(yī)學(xué)問(wèn)題往往需要綜合大量的醫(yī)學(xué)知識(shí)，以往所學(xué)的知識(shí)能得到多次回顧，讓以前枯燥的醫(yī)學(xué)知識(shí)變得生動(dòng)，很難記憶的內(nèi)容也變得容易。學(xué)生不用再需要花費(fèi)大量的課余時(shí)間來(lái)死記硬背枯燥的醫(yī)學(xué)條文，既可以活躍學(xué)習(xí)氛圍，又能緩解學(xué)習(xí)壓力，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和效率。

1.2 PBL教學(xué)模式有助于提高醫(yī)學(xué)生的主動(dòng)性

受傳統(tǒng)教育模式的影響，很多醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)中缺乏主動(dòng)性，不愿表答自己或提出自己的疑問(wèn)和觀點(diǎn)，只會(huì)被動(dòng)接受教師講授的知識(shí)。在LBL教學(xué)模式下，教師的提問(wèn)一般鮮有同學(xué)回答。沒(méi)有問(wèn)答就沒(méi)有交流，沒(méi)有交流就難有思考，沒(méi)有思考就沒(méi)有提高。學(xué)習(xí)內(nèi)容以及方法均由教師決定，并將記憶知識(shí)性內(nèi)容作為主要的考核指標(biāo)，結(jié)果是使學(xué)生花費(fèi)大量的時(shí)間用于記憶知識(shí)，被動(dòng)地接受醫(yī)學(xué)理論，并沒(méi)有真正理解其中的含義，不利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力。

在PBL教學(xué)模式中，學(xué)習(xí)是以學(xué)生為中心，以小組討論為主要形式，學(xué)生必須主動(dòng)預(yù)習(xí)相關(guān)知識(shí)，并利用相關(guān)知識(shí)分析所提出的問(wèn)題，認(rèn)真提出自己的觀點(diǎn)，在相互討論中理清思路，明白道理，才能解決提出的問(wèn)題。因此，只有在醫(yī)學(xué)生主動(dòng)的提出自己的觀點(diǎn)，主動(dòng)思考別人的觀點(diǎn)時(shí)才能夠分清其觀點(diǎn)的真?zhèn)?。如果自己提出的觀點(diǎn)被別的學(xué)生或者教師選用，那么這種成功的體驗(yàn)反過(guò)來(lái)就會(huì)影響到自我感知和自我肯定，增強(qiáng)自信心，逐漸提高主動(dòng)性。

1.3 PBL教學(xué)模式有助于緩解醫(yī)學(xué)生的心理壓力

目前，醫(yī)學(xué)生因?yàn)閷W(xué)習(xí)任務(wù)繁重、就業(yè)形勢(shì)嚴(yán)峻、競(jìng)爭(zhēng)激烈、經(jīng)濟(jì)困頓等原因使得心理壓力較大；加之近年來(lái)大學(xué)生多為有好強(qiáng)心理的獨(dú)生子女，使得醫(yī)學(xué)生心理壓力大于一般高校學(xué)生。據(jù)福瑞醫(yī)生網(wǎng)統(tǒng)計(jì), 2008年武漢市大學(xué)本科畢業(yè)生就業(yè)率67.53% ,這是武漢市2000年發(fā)布就業(yè)報(bào)告以來(lái)高校就業(yè)率首次跌破70% ,創(chuàng)9年來(lái)新低。醫(yī)學(xué)專業(yè)就業(yè)率2008年就業(yè)率已經(jīng)下降到59%以下,排名下降到10名以外,也創(chuàng)歷史最低[4]。在PBL 教學(xué)模式下，通過(guò)活躍而融洽的小組討論，不僅能提高學(xué)習(xí)的效率，還能在討論問(wèn)題的同時(shí)訓(xùn)練與人交往的技巧，培養(yǎng)學(xué)生的組織能力和口頭表達(dá)能力。讓學(xué)生體驗(yàn)到競(jìng)爭(zhēng)與合作的樂(lè)趣，找到自己表達(dá)觀點(diǎn)的方法和技巧，通過(guò)有效交流緩解心理壓力，避免心理障礙的發(fā)生。

1.4 PBL教學(xué)模式有助于提高教師水平

近年來(lái)，我國(guó)高等教育毛入學(xué)率從 15%左右提高了20%以上, 達(dá)到中等發(fā)達(dá)國(guó)家水平, 實(shí)現(xiàn)從教育欠發(fā)達(dá)國(guó)家到教育中等發(fā)展水平國(guó)家的跨越。醫(yī)學(xué)高等院校學(xué)生數(shù)量大幅度增加,師資力量卻相對(duì)滯后。原來(lái)優(yōu)秀的教師無(wú)法滿足“井噴式”增加的學(xué)生需要，大量缺乏有教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的年輕教師加入。在這種情況下，新加入的年輕教師如何在盡量短的時(shí)間內(nèi)彌補(bǔ)由于教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏成了一個(gè)非常緊迫的難題。同時(shí)以“授課”為主的教學(xué)方式依舊是大多數(shù)院校的現(xiàn)狀，按照“疾病概述→病因→病理生理→臨床表現(xiàn)→診斷與鑒別診斷→治療與預(yù)防”的順序授課，教師不用過(guò)多思考，按照書本講授就可以完成任務(wù)，不利于教學(xué)質(zhì)量的提高，同時(shí)也不利于醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的理解。

PBL教學(xué)模式不僅對(duì)學(xué)生提出了更高要求，對(duì)教師也提出了進(jìn)一步要求，教師不僅要提前準(zhǔn)備課程以便提出討論的問(wèn)題，還要組織、引導(dǎo)學(xué)生的討論，應(yīng)對(duì)學(xué)生在討論時(shí)提出的各種疑問(wèn)。教師不再是真理傳授者，講臺(tái)上的“表演者”，需要對(duì)課前設(shè)計(jì)和課后反饋有更多思考，因此課前和課后需要投入大量時(shí)間,不僅要研究好課本知識(shí)，還要通過(guò)查閱文獻(xiàn)，或者上網(wǎng)搜索相關(guān)最新知識(shí)來(lái)武裝自己才能更好完成教學(xué)任務(wù)。在PBL教學(xué)模式下，學(xué)生們對(duì)病案的集思廣益的討論，很大程度上提高了學(xué)生們對(duì)問(wèn)題理解的深度。同時(shí)也能推動(dòng)教師對(duì)問(wèn)題進(jìn)行更深入的思考，加深對(duì)臨床問(wèn)題的研究，不斷提高教學(xué)能力。

1.5 PBL教學(xué)模式有助于醫(yī)學(xué)生提高問(wèn)題解決的能力

傳統(tǒng)的教學(xué)模式下，理論知識(shí)和解決臨床問(wèn)題各分布在不同的階段，理論和實(shí)踐相對(duì)脫節(jié)。這樣就會(huì)出現(xiàn)上理論課時(shí)，很多問(wèn)題無(wú)法理解，理解也印象不深，臨床知識(shí)感到抽象、理解困難,因而缺乏學(xué)習(xí)動(dòng)力,學(xué)到的知識(shí)亦不牢固,沒(méi)有領(lǐng)會(huì)到蘊(yùn)含的深刻含義。到上臨床課時(shí)，又忘記了理論知識(shí)，或者忘記了聯(lián)系理論知識(shí)，很多事情一知半解，只了解一些皮毛。學(xué)生們?cè)谟龅絾?wèn)題時(shí)，往往視野狹窄，分析問(wèn)題思路閉塞，很難想象到問(wèn)題的全部。而實(shí)踐中醫(yī)院往往要求臨床醫(yī)生技能純熟、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，而且還要有精深的理論知識(shí)。

在PBL教學(xué)模式下，可以將抽象的理論知識(shí)和臨床實(shí)踐有機(jī)的結(jié)合起來(lái)，通過(guò)小組各成員的討論和對(duì)各種問(wèn)題的解答，集思廣益。既可以提醒自己思考那些未想到的問(wèn)題，又可以解答自己還不理解的部分，加深了印象。通過(guò)小組討論掌握知識(shí)，解決臨床中遇到的實(shí)際問(wèn)題，建立有效的臨床推理過(guò)程，有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生良好的臨床思維能力，從不同的角度來(lái)分析問(wèn)題、解決問(wèn)題，從而提升醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)。

2 PBL教學(xué)模式在我國(guó)應(yīng)用的可行性

任何一種教學(xué)模式都需要和我國(guó)的國(guó)情結(jié)合。我國(guó)經(jīng)過(guò)近幾年的擴(kuò)招，高校學(xué)生數(shù)量不斷增加而教學(xué)資源卻相對(duì)滯后。例如，有的醫(yī)科院校每班人數(shù)最多的到100余人，而PBL教學(xué)需要以小組討論為形式，分成小組討論則需要大量的教師指導(dǎo)和豐富的教學(xué)資源才能完成。師資和教學(xué)資源的匱乏限制了PBL教學(xué)模式在我國(guó)的應(yīng)用。因此，尋找到適合中國(guó)國(guó)情的“PBL教學(xué)模式”就變得尤為重要。

根據(jù)我國(guó)的實(shí)際情況，我們可以通過(guò)改革來(lái)實(shí)現(xiàn)PBL教學(xué)模式的中國(guó)化.①班級(jí)盡量小型化，小型化班級(jí)容易分組，教師能充分照顧到每一個(gè)人；②可以選任基礎(chǔ)好，掌握知識(shí)能力強(qiáng)的同學(xué)擔(dān)任每個(gè)小組的小組長(zhǎng)，解決師資匱乏現(xiàn)象；③進(jìn)行課程改革，改變以往基礎(chǔ)和臨床分開講授的傳統(tǒng)，采用臨床課程和生理、病理、病理生理和解剖綜合進(jìn)行的方式，既有利于醫(yī)學(xué)生加深記憶，又可以節(jié)省大量時(shí)間豐富學(xué)生的課余生活；④改善教師的待遇，讓“尊師重教”真正落到使實(shí)處，吸引更多的優(yōu)秀人才加入到教師的隊(duì)伍中。只有經(jīng)過(guò)不斷的摸索、改進(jìn)，“PBL教學(xué)模式”才能在我國(guó)落地生根，為我所用。

[1]Richard B, David I, Derek L. Problem-based learning and the medical school: another case of the emperor’s new clothe s [J].Advances in Physiology Education,2005,29：194-196.

[2]周中信,陳 慶,林藝雄,等.PBL 教學(xué)模式的研究進(jìn)展和現(xiàn)實(shí)意義[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版),2007,28 (8):72-74.

[3]雷 莉,臧偉進(jìn),宋土生,等. PBL教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)八年制教學(xué)中的嘗試與探索[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2010,18(1):15-178.

[4]陳 晨,朱俊勇,許 斌. 淺析新形勢(shì)下醫(yī)學(xué)生就業(yè)問(wèn)題及對(duì)策[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2010,18（1）:129-132.