許 峰 張中興

(廣西柳州市柳鐵中心醫(yī)院骨三科，柳州市 545007)

膝關(guān)節(jié)內(nèi)游離體是由于各種病變?cè)虺霈F(xiàn)在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的游離物體，是造成膝關(guān)節(jié)功能紊亂的常見原因之一。一般首選通過膝關(guān)節(jié)鏡取出游離體，但對(duì)某些大的游離體(直徑＞1.5 cm)，鏡下直接取出有一定難度。我院1998年1月至2010年7月在關(guān)節(jié)鏡輔助下，對(duì)25例膝關(guān)節(jié)內(nèi)的大游離體病例，通過游離體體表定位直接切開取出，取得良好效果，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組25例患者，男14例，女11例，年齡37～64歲，平均54歲。左膝11例，右膝14例。病程最短3個(gè)月，最長(zhǎng)12年，平均6.4年。25例均有關(guān)節(jié)疼痛癥狀，15例有關(guān)節(jié)彈響及交鎖病史，18例X線可見鈣化影，其中12例位于髁間窩，其中合并小游離體2例;2例位于后關(guān)節(jié)囊;4例位于髕上囊，其中合并小游離體1例;11例關(guān)節(jié)伸屈受限，6例主訴曾觸及移動(dòng)性硬塊。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，患膝屈膝位垂放于手術(shù)床邊置于術(shù)者雙膝間，經(jīng)膝外上或內(nèi)上入口置入水管擴(kuò)充關(guān)節(jié)腔，膝前內(nèi)、前外側(cè)入路置鏡檢查，進(jìn)一步明確關(guān)節(jié)內(nèi)伴隨傷病，明確游離體所在的部位及大小，進(jìn)而確定整體治療方案［1］。①對(duì)同時(shí)合并軟骨、半月板、滑膜損傷或存在小游離體者，先行處理，最后取出大游離體。若大游離體的存在影響術(shù)中操作視野者，可先行取出。②大游離體位置固定者，若位于髁間窩，可直接延長(zhǎng)關(guān)節(jié)鏡入路切口取出;若位于髕上囊，體表可以直接捫及者，體表固定后做小切口取出。③大游離體位置不固定者，先通過鏡下鉗夾固定，待靠近體表后，再通過小切口取出。

2 結(jié)果

本組病例中游離體數(shù)目1～2塊不等，大小在1.5～3 cm之間，形狀各異(片狀、塊狀、橢圓形、桑椹樣等)。全部病例的游離體均取出，無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生，均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～24個(gè)月，關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂癥狀(交鎖、異物感、疼痛等)緩解。

3 討論

3.1 游離體的來源及其分類 游離體可來源于近關(guān)節(jié)部位骨折、脫位所引起的骨軟骨損傷、剝脫性骨軟骨炎、滑膜炎癥、軟骨病、滑膜腫瘤、滑膜軟骨瘤病、骨關(guān)節(jié)病、關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)后骨及軟骨組織殘留形成等［2］。按其組織構(gòu)成分類可分為骨軟骨性游離體、軟骨性游離體、纖維結(jié)締組織性游離體。

3.2 游離體取出方法 傳統(tǒng)直接切開關(guān)節(jié)取游離體具有很大的盲目性，切開后常因游離體位置改變，不得不擴(kuò)大切口，增加組織損傷，術(shù)后易產(chǎn)生關(guān)節(jié)粘連，給關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)造成不利影響［3］。同時(shí)，直接切開取出難以對(duì)同時(shí)可能伴有滑膜、半月板、軟骨之病變者進(jìn)行檢查和處理，手術(shù)效果難以滿意。

3.3 關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)方法 目前臨床上用于膝關(guān)節(jié)游離體關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)取出的方法有:①?zèng)_洗吸引法:適用于游離體較小，能夠通過膝關(guān)節(jié)鏡外套管沖洗吸引取出。②直接鉗夾取出法:置鏡明確游離體的部位、大小后，關(guān)節(jié)鏡直視下將游離體直接鉗夾，通過手術(shù)入路或擴(kuò)大切口取出。③切碎取出法:術(shù)中將難以直接取出的大游離體以髓核鉗逐步咬碎后分塊取出［4］。沖洗吸引法難以取出大游離體，直接鉗夾取出法對(duì)某些游離體距離膝關(guān)節(jié)鏡入口較遠(yuǎn)者(如髕上囊的病例)，有可能增加軟組織損傷，且取出過程中有游離體脫落走失的可能，切碎取出法會(huì)導(dǎo)致游離體數(shù)目增加，游離體碎塊并非全部都能鉗夾或沖洗取出，碎塊散落游離在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，有些會(huì)移動(dòng)到很隱蔽不易尋找和取出的部位導(dǎo)致碎塊殘留［5］。

3.4 本手術(shù)方法的優(yōu)點(diǎn) 綜合傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)鏡游離體取出方法，我們采用膝關(guān)節(jié)鏡下定位固定、體表切開取出的手術(shù)方法取出大游離體，取得了良好的效果。該手術(shù)方法先采用鏡下定位固定，避免直接切開后因游離體位置改變而難以定位及取出的盲目性，且取前可通過膝關(guān)節(jié)鏡對(duì)整個(gè)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行全面檢查，可以針對(duì)具體病變情況進(jìn)行相應(yīng)處理。而與關(guān)節(jié)鏡下直接取出比較，我們通過鏡下定位固定后，如髁間窩的游離體，多通過手術(shù)入路可直接擴(kuò)大切口取出，而髕上囊的游離體，如通過手術(shù)入路擴(kuò)大取出，操作過程中難免會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)軟組織和膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面軟骨造成不必要的醫(yī)源性損害;故固定后，自體表最接近部位做小切口取出，最大程度地避免了軟組織和關(guān)節(jié)面軟骨損傷的可能。

3.5 操作要點(diǎn) 盡管膝關(guān)節(jié)鏡直視下取游離體有許多優(yōu)點(diǎn)，但掌握不好也可能出現(xiàn)游離體逃逸及其他操作困難，在該組病例的處理中，我們總結(jié)了以下手術(shù)技巧，取得了良好的效果:①按先小后大、先移動(dòng)后固定、先見先取的原則處理游離體，可以最大程度地避免了移動(dòng)性強(qiáng)的漂浮游離體的逃逸。②對(duì)某些體積較大或形狀不規(guī)則，鏡下難以穩(wěn)定鉗夾的游離體，我們可以采用關(guān)節(jié)外擠壓與關(guān)節(jié)內(nèi)夾持固定相結(jié)合的方式以避免游離體移動(dòng)。某些較大游離體，鉗取時(shí)不易一次夾牢，出口時(shí)常易脫落，可用髓核鉗先夾持固定送入髕上囊，再由髕外上入口置入另一鉗將其交接夾牢，按游離體最小軸向取出。③同時(shí)合并軟骨、半月板、滑膜損失或存在小游離體者，盡可能先行處理其他病變，最后取出大游離體。因切口取出游離體后，切口處難以完全密封，常易漏水，甚至引起膝關(guān)節(jié)周圍皮下軟組織積液可能，對(duì)下一步操作造成困難。

綜上所述，根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)及隨訪結(jié)果，本方法適用于治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)大游離體取出，手術(shù)方法簡(jiǎn)潔、迅速、有效，不會(huì)殘留，并且手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、臨床效果好，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

［1］ 郝振勇，王清華，王 峰.膝關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)游離體取出術(shù)體會(huì)［J］.中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2007，21(4):80－81.

［2］ 敖英芳，肖 健，印 鈺，等.膝關(guān)節(jié)鏡下咬切法游離體取出術(shù)［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2002，2(4):201－202.

［3］ 羅才堯.急診關(guān)節(jié)鏡下取膝關(guān)節(jié)游離體［J］.實(shí)用骨科雜志，1999，5(3):170－171.

［4］ 孫材江，藤學(xué)仁.關(guān)節(jié)鏡學(xué)［M］.長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1999:220－253.

［5］ 孫 可.關(guān)節(jié)鏡下摘除膝關(guān)節(jié)游離體32例報(bào)告［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2000，22(2):349－350.