John FUNG

Cleveland Clinic,Cleveland,Ohio,USA

隨著肥胖癥發(fā)病率在美國乃至全球的持續(xù)上升，非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的診斷日益增多，并被認(rèn)為是終末期肝病（ESLD）的病因之一。肝移植用于治療NASH 相關(guān)ESLD 的病例數(shù)雖呈上升趨勢(shì)，但受到文獻(xiàn)報(bào)道肝移植后NAFLD 復(fù)發(fā)，導(dǎo)致療效減低的影響而有所回調(diào)。此外，肥胖癥的廣泛流行亦使供肝來源受到影響。不論供肝是源自腦死亡者還是活體，以脂肪肝作為供肝行肝移植均將導(dǎo)致原發(fā)性肝無功能的風(fēng)險(xiǎn)增高。

本綜述旨在調(diào)查NAFLD和NASH 患者行肝移植后的結(jié)局。首次報(bào)道肝移植后NAFLD 復(fù)發(fā)的文獻(xiàn)發(fā)表于1996年。除外有明顯飲酒史者，622例移植肝中8例（均為女性）符合NASH 的特征。盡管未出現(xiàn)早期肝功能衰竭（中位隨訪期15個(gè)月），6例患者的移植肝中出現(xiàn)脂肪浸潤，符合NASH 復(fù)發(fā)的診斷。此外，2例患者由輕度脂肪變性進(jìn)展至脂肪性肝炎和早期肝纖維化。匹茲堡大學(xué)一項(xiàng)大規(guī)模單中心隊(duì)列研究中，98例患者因NASH 行肝移植，移植后平均隨訪18個(gè)月，70%的患者NAFLD 復(fù)發(fā)，25% NASH 復(fù)發(fā)，18%發(fā)生Ⅱ～Ⅳ期或更嚴(yán)重的肝纖維化。盡管如此，隨訪3年內(nèi)無患者發(fā)生移植肝衰竭。該研究對(duì)NASH 患者肝移植后隨訪方案產(chǎn)生影響的一項(xiàng)重要發(fā)現(xiàn)為，1/3的NASH 復(fù)發(fā)患者在肝移植后進(jìn)行診斷時(shí)肝功能正常。Baylor 等的研究小組指出，高達(dá)30%的NASH 復(fù)發(fā)患者10年后發(fā)生肝橋接纖維化或肝硬化。

Dumortier 等鑒定出7 項(xiàng)肝移植后NAFLD 復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素：①肝移植后肥胖；②以他克莫司為基礎(chǔ)的免疫抑制治療；③糖尿病；④高脂血癥；⑤高血壓；⑥肝移植的主要指征為酒精性肝硬化；⑦供肝脂肪變性。存在0、1、2、3、4、5、6 項(xiàng)危險(xiǎn)因素時(shí)，移植肝脂肪變性的發(fā)生率分別為6%、12%、22%、30%、66%、82%和100%。

不同于酒精性肝病患者，NASH 患者肝移植后發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)較高（26%對(duì)7%,P=0.21），排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)亦較高（41%對(duì)23%,P＜0.023）。

最近有研究分析了肝移植后體質(zhì)量顯著增加者新發(fā)生NAFLD 的情況。一項(xiàng)對(duì)68例肝移植患者的回顧性分析顯示，共12例（18%）患者新發(fā)生NAFLD，6例（9%）新發(fā)生NASH?；貧w分析顯示，使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE-Ⅰ）與肝移植后發(fā)生NAFLD 的風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)（OR=0.09,P=0.042）。肝移植后體重指數(shù)（BMI）增加10%或以上與發(fā)生NAFLD 的風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)（OR=19.38,P=0.001）。上述結(jié)果表明應(yīng)用ACE-Ⅰ可降低肝移植后發(fā)生NAFLD 的風(fēng)險(xiǎn)。

盡管肝移植后NAFLD 復(fù)發(fā)對(duì)長期生存率的影響有限，由其所致的發(fā)病率增加及其對(duì)生存率的長期影響尚有待充分評(píng)估。鑒于危險(xiǎn)因素已明確，必須考慮調(diào)控這些危險(xiǎn)因素的影響，這對(duì)改變肝移植后患者NAFLD和NASH 的自然病程具有重要意義。此外，由于NAFLD和NASH 的病理生理學(xué)機(jī)制尚未清楚闡明，對(duì)肝移植后NASH 進(jìn)程的概括可能有助于制定新的非肝移植患者NAFLD和NASH 的治療方法,如應(yīng)用格列酮類或維生素E。

（略）