陳文博 陳思潮 陳志杰

(福建省 南安市醫(yī)院 362300)

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組340例中，女性289例，男性51例，女:男比例是5.7:1。年齡1 5—78歲，平均34歲。病史發(fā)現(xiàn)7天——1 8年，平均3.4年。均以發(fā)現(xiàn)頸部包塊就診，有9例出現(xiàn)輕微甲亢癥狀，5例出現(xiàn)輕度呼吸道壓迫癥狀，6例輕微包塊區(qū)疼痛，余無臨床不適。320例行了甲狀腺彩超檢查，實性結(jié)節(jié)178例，混合性結(jié)節(jié)64例，囊性結(jié)節(jié)78例，其中伴結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化斑38例。術(shù)后病理證實均為單發(fā)結(jié)節(jié)。

1.2 術(shù)前診斷 主要根據(jù)病程、癥狀、體征、彩超進(jìn)行診斷，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查不列入常規(guī)。彩超作為主要的輔助檢查方法，據(jù)此可明確結(jié)節(jié)的數(shù)量、囊實性、區(qū)域及頸部淋巴結(jié)情況，用于結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷。340例甲狀腺結(jié)節(jié)患者術(shù)前分別診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫207例，甲狀腺腺瘤55例，可疑惡性42例(包括彩超發(fā)現(xiàn)鈣化斑3 8例)。

1.3 手術(shù)方式全組病例均行患側(cè)腺葉及峽部全切術(shù)。

2 結(jié)果

術(shù)中36例行了快速冰凍檢查(因本院無此項檢查，需送外院檢查，僅高度懷疑惡性才做)，但有5例乳頭狀癌誤診為良性病變，后由石蠟切片病理證實后糾正診斷。340例病理診斷結(jié)果，良性結(jié)節(jié)264例，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫207例，甲狀腺腺瘤55例，橋本式甲狀腺炎2例;惡性病變76例，其中乳頭狀癌68例，濾泡狀癌6例，腺癌2例。共發(fā)現(xiàn)微小癌1 8例。全組病例術(shù)中順利，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)的惡性率 甲狀腺疾病在國內(nèi)外的發(fā)病率均較高，約有4%的人群可觸及甲狀腺結(jié)節(jié)，B超的廣泛應(yīng)用使之發(fā)現(xiàn)率達(dá)67%［1］。但臨床上發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)大多數(shù)是良性的。一般情況下，多發(fā)結(jié)節(jié)或囊性結(jié)節(jié)為良性病變，單發(fā)或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)的惡生率較高。文獻(xiàn)［2］報道，20% －30%單發(fā)結(jié)節(jié)發(fā)生癌。囊實性或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)中約25%［3］。B超對甲狀腺結(jié)節(jié)囊性或?qū)嵑喌姆洲q率為100%，且可準(zhǔn)確地判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的部位、形態(tài)、數(shù)目、回聲及淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，根據(jù)結(jié)節(jié)有無鈣化斑對良惡性有一定鑒別意義，(本組病例統(tǒng)計，術(shù)前彩超發(fā)現(xiàn)鈣化斑95.8%為惡性)，因此，認(rèn)為彩超應(yīng)作為首選輔助檢查［4］本資料以單發(fā)結(jié)節(jié)和患側(cè)腺葉及峽部切除術(shù)式為選擇標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果340例單發(fā)結(jié)節(jié)中，惡性結(jié)節(jié)76例，本資料惡性率為22.4%。

3.2 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)性質(zhì)的鑒別甲狀腺癌由不同病理類型和特性的癌腫所組成，約80%為分化型癌，缺乏典型癥狀和體癥，早期表現(xiàn)無痛性甲狀腺結(jié)節(jié)。盡管有很多線索和方法可以幫助我們鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，但到目前為止，尚無一理想的方法供臨床使用。當(dāng)有以下情況時，應(yīng)高度警惕惡性結(jié)節(jié)的可能:(1)甲狀腺結(jié)節(jié)同時伴聲嘶或嗆咳;(2)甲狀腺結(jié)節(jié)質(zhì)硬、固定、開頭不規(guī)則;(3)多年存在的甲狀腺結(jié)節(jié)短期內(nèi)生長較快，質(zhì)地變硬;(4)甲狀腺結(jié)節(jié)同時伴局部或頸部淋巴結(jié)腫大(5)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)患者同時伴發(fā)的甲狀腺結(jié)節(jié);(6)兒童甲狀腺結(jié)節(jié);(7)青壯年男性出現(xiàn)的甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié);(8)甲狀腺彩超發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)鈣化斑，尤其是細(xì)密鈣化斑。

3.3 患側(cè)腺葉及峽部全切除術(shù)的適應(yīng)及臨床意義對于未明確病理性質(zhì)的腫瘤性結(jié)節(jié)，尤其是沒有術(shù)中冰凍病理條件的基層醫(yī)院，包括峽部在內(nèi)的患側(cè)腺葉切除術(shù)是最佳術(shù)式。其根據(jù)如下:(1)有些甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別確實困難，手術(shù)方式的選擇缺乏根據(jù)，與單純結(jié)節(jié)摘除或腺葉大部分切除術(shù)相比，包括峽部在內(nèi)的患側(cè)腺葉切除術(shù)更具有徹底性。(2)早期甲、狀腺腺癌如微小癌或腺內(nèi)型癌引起對側(cè)腺葉癌的發(fā)生率僅1.4% －1.6%［5］。因而即使術(shù)后病理提示上述癌，用該術(shù)式治療后也不需馬上再次手術(shù)。(3)雙側(cè)腺葉手術(shù)時并發(fā)喉返神經(jīng)或甲狀旁腺損傷的機(jī)率較大，有時處理這些并發(fā)癥遠(yuǎn)比處理一個偶然的對側(cè)復(fù)發(fā)癌要困難得多。(4)包括峽部在內(nèi)的患側(cè)腺葉切除術(shù)，手術(shù)操作并不困難，對無條件進(jìn)行冰凍切片檢查的更具實用性。(5)有些甲狀腺結(jié)節(jié)伴周圍微小結(jié)節(jié)且這些結(jié)節(jié)也有惡變的可能性。(6)由于收藏手術(shù)造成頸部瘢痕粘連及腫瘤外侵、解剖層次紊亂不清而降低再次手術(shù)徹底切除腫瘤的可能性并使手術(shù)難度及術(shù)后出血、神經(jīng)及甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥明顯增多，而且還是影響愈合的主要因素之一。通過本組病例的實踐，我們體會到:臨床上有時甲狀腺癌與甲狀腺腫或腺瘤鑒別困難，在診斷不能定性時，若為單發(fā)結(jié)節(jié)，則可用該術(shù)式進(jìn)行治療，即使為惡性病變只要無明顯包膜侵潤，也無須二次手術(shù)。該術(shù)式切除范圍廣且效果可靠，能提高惡性腫瘤患者的生存率。

［1］chrsopher BU，Motoyasu S，William H，et a1.Telomerase activity.a marker to distinguishfollicuiar thyoidad －enoma from carcinoma.Carcer Research，1997，57(12):2144.2147.

［2］Cemsenjager F，Heitz PU，Matina B.Selective treatment of differentiated thyiod cacino ma.World J Surg，1997，21:546－548

［3］李勝利，畢文凱，陳平，等.甲狀腺癌100例臨床分析［J］.中國實用外科雜志，1998，18(5):282 －283.

［4］朱國獻(xiàn)，謝永榮，林勇杰，等.超聲檢查在甲狀腺外科疾病中的診斷作用［J］.中國普通外科學(xué)雜志，2000，9(6):549－551.

［5］徐德龍，劉寧青，肖文華.甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)診斷與治療［J］.中華普通外科學(xué)雜志，1997，12(6):374－376.