熊 英 (荊州市胸科醫(yī)院外科,湖北荊州434100)

支氣管擴張所致的大咯血嚴重威脅病人的生命安全,如不及時處理,可因失血過多造成休克或因血塊堵塞呼吸道而造成窒息。傳統(tǒng)的治療方法是首選腦垂體后葉素靜脈推注或靜脈滴注,但是使用腦垂體后葉素時常常出現(xiàn)惡心、腹痛以及便意等不良反應(yīng),加劇患者因咯血引起的一系列不適感,同時部分患者還會出現(xiàn)面色蒼白、四肢發(fā)冷、血壓升高、心悸等,不利于止血。因此對這部分忌用腦垂體后葉素的病人使用大劑量普魯卡因聯(lián)合止血藥物常常能夠收到非常滿意的療效。對于這部分病人的護理工作,目前還缺少一定的經(jīng)驗。2006年1月至2010年12月我科采取大劑量普魯卡因和止血藥聯(lián)合治療支氣管擴張大咯血患者21例,回顧性總結(jié)護理體會,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2006年1月至2010年12月,我科收治聯(lián)用大劑量普魯卡因和止血藥的21例支氣管擴張大咯血患者,其中男16例,女5例。年齡30～60歲,平均年齡42歲。均因大咯血入院,通過高分辨率胸部CT確診。單側(cè)支氣管擴張18例,雙側(cè)支氣管擴張3例。

1.2 治療方法

5%葡萄糖500ml+2%普魯卡因30ml以一條獨立的靜脈通路,持續(xù)維持靜滴,滴數(shù)根據(jù)血壓動態(tài)調(diào)節(jié),其它的治療再另建一條靜脈通路來完成。嚴格監(jiān)測血壓變化,將收縮壓控制在90～110mmHg之間,舒張壓維持在50～70mmHg之間。咯血停止3～5d后即停止普魯卡因治療。其它治療包括聯(lián)用止血芳酸、止血敏、維生素K1、6-氨基己酸等一種或多種止血藥物以及根據(jù)病情加用抗感染或抗結(jié)核、擴張支氣管、祛痰等對癥支持治療。

1.3 治療效果

本組21例患者中2例因血壓波動大在治療中再發(fā)大咯血1次,其中1例為結(jié)核性支氣管擴張,1例為56歲肥胖女性,均經(jīng)調(diào)整輸液速度,血壓維持較恒定后未再發(fā)大咯血。21例中9例順利出院,12例咯血癥狀控制后經(jīng)手術(shù)治療治愈出院。

2 護 理

2.1 一般護理

囑患者絕對臥床休息,進行生命體征及心電、血氧飽和度監(jiān)測,保持病室環(huán)境的舒適安靜,協(xié)助患者床上排便、翻身;保持呼吸道通暢;遵醫(yī)囑給予氧氣吸入,流量根據(jù)氧飽和度調(diào)節(jié);以靜脈留置針建立靜脈通路,做好通路的維護;大咯血期間暫禁食,大咯血控制后以清淡富含維生素、高熱量、高蛋白質(zhì)的溫涼軟食為主,同時做好口腔護理。

2.2 根據(jù)血壓水平調(diào)整普魯卡因輸液速度

根據(jù)血壓監(jiān)測的水平,采取輸液泵控制普魯卡因輸注速度,將收縮壓控制在90～110mmHg之間,舒張壓控制在50～70mmHg之間,血壓波動水平不超過10mmHg。

2.3 監(jiān)測普魯卡因的不良反應(yīng)

在使用過程中嚴密觀察是否有突然出現(xiàn)的胸悶、呼吸困難、面色蒼白、四肢濕冷等癥狀,以及是否有煩躁不安、驚厥、呼吸抑制等中樞神經(jīng)中毒的癥狀。在本組21例中未出現(xiàn)上述類似的不良反應(yīng),但其中2例病人可能對普魯卡因擴血管作用非常敏感,當稍許增加輸注速度時即感頭昏,經(jīng)減慢輸液速度后癥狀消失。

2.4 合理安排另一組靜脈通路的輸液順序及速度

在21例患者的治療中需要根據(jù)病人的血壓、血容量及藥物作用原理和血藥濃度來安排另一條靜脈通路輸液順序及速度,同時要充分考慮普魯卡因組的輸液量,避免循環(huán)負荷過重或血容量不足。對于止血藥物的使用,根據(jù)藥物代謝時間合理安排止血藥物的使用時間,同時注意觀察這些藥物的不良反應(yīng)。本組病例中有1例女性患者在輸注維生素K1時出現(xiàn)面部潮紅、出汗、胸悶的不良反應(yīng),經(jīng)停用維生素K1好轉(zhuǎn),未出現(xiàn)其它不良反應(yīng)。

2.5 心理護理

大咯血時,往往由于來勢兇猛,發(fā)病突然,患者缺乏足夠心理準備,普遍比較緊張、恐懼,有的甚至故意憋氣不咳嗽,這種現(xiàn)象很容易發(fā)生咯血窒息,危及患者生命安全。因此咯血時護士應(yīng)陪伴在患者身邊,多與患者溝通,給予患者足夠安慰支持。同時向患者和家屬告知咯血的相關(guān)知識,避免窒息的發(fā)生,囑病人放松,不要憋氣,告知患者憋氣對于止血毫無作用,應(yīng)盡量輕輕將血咳出才是最安全的。應(yīng)密切觀察患者是否存在窒息的先兆表現(xiàn),以便及時搶救。本組病例中有2例女性患者主訴在咯血時憋氣,認為可以避免自己出血過多,給予正確宣教后,避免了咯血窒息的發(fā)生。

3 小 結(jié)

目前對咯血患者的保守治療中垂體后葉素的止血作用機制是通過所含的加壓素直接興奮血管平滑肌使肺小動脈收縮,減少肺循環(huán)血量,使肺循環(huán)壓力降低,體循環(huán)血壓升高,促使血小板凝集形成血栓而止血。但大多數(shù)人使用后可出現(xiàn)頭痛、胸悶、惡心、腹痛、腹瀉等副作用。支氣管擴張引起的大咯血是因為支氣管動脈和肺動脈的終末支擴張與吻合,形成血管瘤破裂[1]所致,因肺循環(huán)具有低阻低壓的特點,大咯血更多是所屬體循環(huán)的支氣管動脈出血所致,因此擴血管藥物應(yīng)用于支氣管擴張大咯血的治療已被廣泛接收。在擴血管藥物中普魯卡因有降壓不明顯、無明顯心悸、心率加快、頭痛等優(yōu)點,這樣會增加病人對治療的依從性。因而,普魯卡因可以安全而有效地作為治療咯血的首選藥物之一[2]。普魯卡因的作用機制是能抑制血管運動中樞、興奮迷走神經(jīng)、擴張外周血管、降低肺循環(huán)血量、降低肺動脈壓力等,從而達到止血的目的。

在我科近5年的應(yīng)用大劑量普魯卡因治療支氣管擴張大咯血的實踐中,由于普魯卡因劑量偏大以及咯血等多個因素存在,因此對于治療過程的護理至關(guān)重要。近5年的護理經(jīng)驗總結(jié)表明在合理的疾病知識宣教、心理護理以及各項生命體征等的密切檢測的基礎(chǔ)上,注意大劑量普魯卡因的副作用如過敏、中樞系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)的毒性反應(yīng)和咯血窒息的前兆表現(xiàn),對于最大程度控制病情能夠起到非常重要的幫助[3]。

[1]陳灝珠.實用內(nèi)科學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:512.

[2]陳研.普魯卡因、垂體后葉素單用與聯(lián)用治療咯血的比較[J].江西中醫(yī)藥,2007,8(38):44-45.

[3]胡海英,付志,李耀軍.普魯卡因在大咯血患者中的療效和不良反應(yīng)的觀察 [J].中國實用醫(yī)藥,2008,3(33):49-50.