楊 華 (荊州市胸科醫(yī)院呼吸科,湖北荊州434100)

肺內(nèi)孤立塊狀陰影是指肺內(nèi)孤立的團塊狀或不規(guī)則的大塊濃密陰影,其為肺科常見的X線征象,臨床確診常有困難,需要與很多疾病相鑒別,但最常見者為肺癌、肺結(jié)核、肺化膿癥,三者臨床癥狀及X線表現(xiàn)相似之處容易造成誤診。本文著重對上述疾病的肺內(nèi)塊影進行X線分析以提高認識。

1 臨床資料

住院患者中資料完整的肺內(nèi)孤立塊影可供分析者80例,包括肺癌30例,肺結(jié)核30例,肺膿腫20例此外神經(jīng)原性腫瘤2例,肺隔離癥1例,包囊性積液1例均因例數(shù)太少未作分析。

1.1 性別和年齡

肺癌患者中以男性居多,男女之比為4.3∶1。肺結(jié)核患者中男女之比為1.3∶1。肺膿腫患者中男女之比為1.8∶1。肺癌多見于年長患者,肺結(jié)核以20～24歲年齡組為最多,肺膿腫組無顯著年齡差異,三者年齡在40歲以上者分別為93.7%、25.0%、30.0%。

1.2 X線分析 (表1)

1)塊影部位。肺癌塊影位于兩肺上葉者19例 (63.3%),下葉者8例 (26.7%),中 (舌)葉者3例 (10.0%)。肺結(jié)核位于上葉者23例 (76.7%),其次為兩肺下葉共6例 (20.0%)。肺膿腫位于兩肺上葉者11例 (55.0%),下葉者8例 (40.0%),中 (舌)葉者1例 (5.0%),后兩者位于中 (舌)葉者均較少見。

表1 80例肺野塊影的X線表現(xiàn) 例

2)塊影輪廓。塊影邊緣模糊者,肺癌 16例 (53.3),肺結(jié)核27例 (90.0%),肺膿腫 17例(85.0%)。邊緣清楚和部分清楚者,肺癌 14例 (46.7%),肺結(jié)核 3例 (10.0%),肺膿腫3例(13.3%)。肺癌患者中有12例 (40.0%)塊影周圍可見細毛刺呈 “火焰”狀向四周放射,而肺結(jié)核和肺膿腫患者中僅見少數(shù)病例塊影周圍可見粗長毛刺。

3)塊影密度。塊影濃密者,肺癌 29例 (96.6%),肺結(jié)核 20例 (60.6%),肺膿腫 17例(85.0%)。塊影密度不均勻者,肺癌 11例 (36.6%),肺結(jié)核 27例 (90.0%),肺膿腫 17例(85.0%),表明肺結(jié)核、肺膿腫塊影大都濃密不均,而肺癌多濃密均勻。

4)空洞。肺結(jié)核塊影中有溶解空洞者5例 (16.6%),肺膿腫塊影中可見透光區(qū)者11例(55.0%),其中3例呈現(xiàn)多個透光區(qū)。肺癌塊影中僅1例 (3.3%)見偏中心,內(nèi)壁凹凸不平的癌性空洞。可見肺結(jié)核、肺膿腫塊影多易形成空洞,而肺癌中形成空洞者少見。

5)臨近肺野。肺結(jié)核塊影周圍或?qū)?cè)肺野有播散病灶者24例 (80.0%),肺膿腫塊影周圍有條狀影5例 (25.0%),肺癌塊影周圍有條狀及斑片狀影者15例 (50.0%)。此外塊影與肺門有條狀影相連者,肺結(jié)核11例 (36.7%),肺膿腫3例 (13.3%),肺癌中未見此改變。由此可見塊影周圍或?qū)?cè)有播散病性或有塊影與肺門結(jié)合改變者多提示為肺結(jié)核。

6)肺門改變。肺結(jié)核中有肺門淋巴結(jié)腫大者2例 (6.6%),肺門上提者2例 (6.6%)。肺膿腫中有6例 (30.0%)肺門陰影擴大。肺癌中有肺門淋巴結(jié)腫大者8例 (26.7%)。從而提示肺部塊影合并有肺門淋巴結(jié)腫大者應(yīng)多考慮肺癌。

2 討 論

作者認為肺野內(nèi)初次發(fā)現(xiàn)的塊狀陰影雖然涉及的疾病很多但至少應(yīng)想到三種可能:①原發(fā)性肺癌。②結(jié)核性大塊干酪性病變。③腫塊狀肺膿腫或肺化膿癥。對其鑒別應(yīng)注意下列幾點。

1)好發(fā)部位。本組結(jié)核性塊狀陰影位于上葉者占76.6%,下葉占20.0%,舌葉占3.3%?？梢姵扇死^發(fā)性結(jié)核病變好發(fā)生于肺的后方 (上葉的后段和下葉的背段),而下肺野的孤立塊影多為非結(jié)核性病變[1]。所以在上葉前段,中 (舌)葉的塊影應(yīng)多考慮肺癌或肺化膿癥的可能。

2)密度和邊緣。肺癌塊影因是實質(zhì)性腫塊,一般密度較高而均勻,大多有一定邊緣且周圍?？梢娂毿∵吘壝蘙2]。結(jié)核性塊影不同于結(jié)核球,在病變周圍尚無明顯纖維包膜形成,因此邊緣多不規(guī)則和模糊。肺膿腫早期的大塊炎癥炎性浸潤可由于抗炎治療不徹底而機化形成塊狀陰影,慢性肺膿腫也可因引流支氣管閉塞壞死物質(zhì)不能排出而充填膿腔,在X線片上顯示為濃密不均的塊狀陰影,其境界多模糊并伴有粗長纖維條狀影。因此如塊形密度不均,邊緣模糊而不規(guī)則時應(yīng)考慮結(jié)核或肺化膿癥。

3)空洞形成。結(jié)核干酪性病變常易發(fā)生溶解,在X線上表現(xiàn)為濃密塊影中出現(xiàn)不規(guī)則透光區(qū)或形成明顯空洞,有時與肺膿腫的空洞難以鑒別,但肺膿腫向鄰近肺組織穿破形成的多房空洞在X線上可呈多個蜂窩狀透光區(qū),并可有液平,而結(jié)核干酪塊影中的空洞多無液平。周圍型肺癌由于缺血壞死而產(chǎn)生的空洞往往與干酪性空洞很相似,但癌性空洞內(nèi)壁多凹凸不平可見結(jié)節(jié)狀影突向洞內(nèi)[3]。因此空洞內(nèi)壁光滑者應(yīng)多考慮為結(jié)核。

4)鄰近肺野的改變。塊影周圍有播散病灶或有引流支氣管引向肺門,呈細長條狀密影者多提示為結(jié)核性病變。但應(yīng)指出肺膿腫空洞出現(xiàn)后亦可產(chǎn)生播散病灶及周圍型肺癌向鄰近肺組織的局部轉(zhuǎn)移,或肺癌阻塞了小支氣管以及合并感染時都可在塊影周圍出現(xiàn)小片狀、斑片狀或纖維條狀陰影而與肺結(jié)核相混淆。本文塊影周圍有播散病灶者,肺結(jié)核占80%,肺化膿癥占23%,肺癌占50%,其中1例術(shù)前胸片顯示右上肺野塊狀陰影與胸腔相連成純角,CT片見塊影周圍有粗條狀陰影及胸膜增厚,診斷為肺結(jié)核、肺化膿癥、肺癌待排,術(shù)后病理證實為肺癌合并感染。因此對塊影鄰近肺野有播散病灶者不應(yīng)一概否定肺癌的診斷。

因此,對肺部塊影的鑒別還應(yīng)結(jié)合病史、疾病的演變過程、化驗檢查及X線征象進行綜合分析始能得出正確診斷。

[1]鄒仲.胸部X線診斷學(xué) [M].上海:上海人民出版社,1976:254.

[2]朱貴卿.呼吸內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1984:503.

[3]林兆耆.實用內(nèi)科學(xué)(上冊)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1984:1246.