張守敏，高明杰，白建峰

(太谷縣人民醫(yī)院骨科，山西太谷 030800)

患者女，33歲，住院號(hào)180968。右大腿發(fā)紅、腫脹、疼痛5天入院，5天前患者感冒后出現(xiàn)發(fā)熱，繼而右大腿內(nèi)側(cè)突然紅腫，有6cm大的硬結(jié)，伴全身高熱，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“癰”治療，外用止痛藥液后腫脹明顯增大，并迅速經(jīng)大腿向周圍蔓延，疼痛加劇，于2005-10-30急來我院就診?；颊邽樵袐D，G2P1G31W。查體:T37.5℃，P22次/min，BP16/10kPa。衰竭面容，顏面浮腫。心、肺無明顯陽性體征。腹部膨隆，雙下肢腫脹，右腹股溝觸及多枚腫痛淋巴結(jié)。右大腿廣泛皮膚發(fā)紅、腫脹，有明顯皮下捻發(fā)音及握雪感。 右大腿內(nèi)側(cè)大片狀不規(guī)則皮膚發(fā)紫、黑變，周圍大小不等多枚破潰大皰。右足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。輔助檢查:血WBC 4.3×109/L，Hb 84g/L，尿酮體(+)，血K4.42 mmol/L、Na+138.3 mmol/L， 血 糖7.07 mmol/L，CO2CP9 mmol/L，BUN10.55mmol/L。入院診斷:右大腿壞死性筋膜炎;G2P1G31W，ROA，未臨產(chǎn)。急診行右大腿切開減壓+探查術(shù)+剖腹產(chǎn)術(shù)?；颊咴谑中g(shù)室自行分娩一男嬰。麻妥后于右大腿皮膚壞死處切開，引流出大量灰白色、含氣、惡臭膿性分泌物(取之送檢），見皮下組織廣泛壞死，剪除周圍及內(nèi)部壞死組織，筋膜變性呈灰白色，將其剪除見肌肉完整呈青紫色，將筋膜剪開，上部達(dá)恥骨處，下達(dá)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，周圍有大量淡黃色滲出液溢出，創(chuàng)面不規(guī)則，皮緣游離呈皮瓣?duì)?。?chuàng)口內(nèi)用雙氧水、生理鹽水等反復(fù)沖洗后填塞紗布引流，創(chuàng)面敷料覆蓋。術(shù)中幾無出血。術(shù)后患者每日換藥，不斷剪除壞死組織，創(chuàng)口用雙氧水、生理鹽水沖洗，化驗(yàn):CO2CP9mmol/L，BUN 11.33mmol/L，CR149.2mmol/L?？紤]患者有慢性代謝性酸中毒，有較明顯的全身毒血癥狀，給以輸血、白蛋白、血漿等營養(yǎng)支持療法，糾正水、電解質(zhì)失衡，糾正酸中毒。周圍皮膚、皮下組織不斷有缺血壞死，有大量淡黃色膿液溢出，不斷剪除皮膚、皮下的壞死組織。細(xì)菌培養(yǎng)為硝酸鹽陰性不動(dòng)桿菌，給以敏感抗生素治療，8日后膿性滲出明顯減少。15日后行二次擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，剪除皮膚、皮下的壞死組織，大腿內(nèi)側(cè)創(chuàng)面為21cm×10cm大小。術(shù)后21日，暴露的筋膜上已有肉芽生長，創(chuàng)面大量新鮮肉芽生長。術(shù)后30日，在骨外科行中厚皮片郵票植皮術(shù)。術(shù)后40日，所植皮膚全部成活。經(jīng)綜合治療后，患者血常規(guī)、生化等各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，一般情況迅速好轉(zhuǎn)，浮腫逐漸消退，2個(gè)月后出院。

討論 壞死性筋膜炎是一種壞死性軟組織感染，臨床上少見。感染主要侵犯筋膜，筋膜豐富的部位易發(fā)，淺深筋膜及皮下組織壞死，但無肌壞死，易與蜂窩組織炎、丹毒及氣性壞疽等相混淆，常常誤診。免疫功能低下者易發(fā)感染。本病常是多種細(xì)菌混合感染，發(fā)病兇險(xiǎn)，發(fā)展迅速，有較明顯的全身毒血癥狀，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，如不及時(shí)診斷和處理，患者往往死于敗血癥及毒血癥，其死亡率高達(dá)30%以上［1，2］。治療的關(guān)鍵是早期緊急充分切開、有效引流，徹底清除壞死組織，根據(jù)膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果應(yīng)用有效抗生素，同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)，提高自身抵抗力。

右大腿大面積嚴(yán)重的急性壞死性筋膜炎，實(shí)屬罕見。本例治療成功的經(jīng)驗(yàn)是:①早期有效切開引流;②徹底清除已壞死的皮膚及皮下組織、筋膜組織等;③本例實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)出硝酸鹽陰性不動(dòng)桿菌，給以早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用敏感抗生素治療;④加強(qiáng)局部處理，使用雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗，應(yīng)用抗生素，勤更換敷料，保持充分引流[3];⑤感染控制、創(chuàng)面新鮮時(shí)及時(shí)行植皮術(shù)消滅創(chuàng)面;⑥加強(qiáng)全身對(duì)癥支持治療等。

[1]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000.115-116.

[2]石美鑫.實(shí)用外科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.70-71.

[3]史國珍,伍驥,梁中行,等.糖尿病并發(fā)大面積壞死性筋膜炎治愈1例[J].空軍總醫(yī)院學(xué)報(bào),2001,(4):248-249.