袁桂蘭

(江蘇省姜堰市張甸人民醫(yī)院 225527)

1 臨床資料

治療觀察的35例均為我院所住院患者，都符合腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，男19例，女16例;年齡 14～48 歲，平均 (24.4 ±9.3)歲;病程 5個(gè)月～12年，平均(37.6±20.1)個(gè)月。其中，原發(fā)性腎病綜合征29例(72.86%)，繼發(fā)性腎病綜合征6例 (27.14%)。經(jīng)住院10－40d正規(guī)治療后，均尿蛋白轉(zhuǎn)陰、水腫消退治愈出院，院外服藥治療。

2 護(hù)理方法

2.1 一般護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 從健康宣教入手，多方面關(guān)心，接近患者，讓其了解醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腎病綜合征并不是不治之癥，使患者樹立信心積極配合治療。

2.1.2 預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染 (1)易感因素:由于使用糖皮質(zhì)激素和(或)免疫抑制劑治療，患者的機(jī)體免疫功能低下，易患性增強(qiáng)，再加上低蛋白血癥、水腫造成局部血液循環(huán)不良等因素，極易出現(xiàn)各種感染，特別是上呼吸道感染和尿路感染，使病情加重或復(fù)發(fā)［2］。(2)護(hù)理措施:嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及無菌技術(shù)操作原則;嚴(yán)格探視制度，控制探視人員;做好基礎(chǔ)護(hù)理，病房定時(shí)通風(fēng)換氣，每日紫外線空氣消毒1次;減少侵入性操作，合理使用抗生素;重視調(diào)整機(jī)體免疫功能，提倡優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入;勸導(dǎo)患者少去公共場所，減少交叉感染［3］。

2.1.3 做好飲食指導(dǎo) (1)飲食治療意義:腎病綜合征往往存在較重的低蛋白血癥和高脂血癥，積極進(jìn)行飲食控制對于改善病情有重要的意義。飲食治療是腎臟病綜合征治療的重要內(nèi)容，有益于疾病的恢復(fù)、生活質(zhì)量的提高、并發(fā)癥的預(yù)防，因此，患者應(yīng)該遵行醫(yī)囑進(jìn)食［4］。(2)飲食指導(dǎo):合理的飲食療法是治療腎病的一個(gè)重要環(huán)節(jié);蛋白質(zhì)的攝入:一般的腎病綜合征患者給予0.8－1.0g/(kg·d)蛋白飲食，其中動(dòng)物蛋白占2/3，植物蛋白占1/3，伴有腎功能不全的患者則應(yīng)予低蛋白飲食0.6－0.8g/(kg·d);脂肪的攝入:腎綜患者常有高脂血癥，可引起動(dòng)脈硬化及腎小球 損傷、硬化等，因此，應(yīng)告訴患者限制動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉等富含膽固醇及脂肪的食物攝入;鈉鹽、鉀攝入:水腫時(shí)應(yīng)進(jìn)低鹽飲食，以免加重水腫，一般以每日NaCl＜3g為宜，禁用腌制食品，少用味精及食堿，浮腫消退;維生素及微量元素的補(bǔ)充:由于腎綜患者腎小球基底膜的通透性增加，尿中除丟失大量蛋白質(zhì)外，還同時(shí)丟失與蛋白質(zhì)結(jié)合的某些微量元素及激素，致使人體鈣、鎂、鋅、鐵等元素缺乏，因此，要囑患者進(jìn)食含維生素及微量元素豐富的蔬菜、水果、雜糧、海產(chǎn)品等。

2.1.4 加強(qiáng)皮膚及口腔護(hù)理 (1)皮膚護(hù)理:腎病綜合征患者因體內(nèi)蛋白丟失，長期水腫，循環(huán)障礙，皮膚抵抗力減低，輕微的皮膚損傷易造成繼發(fā)感染［1］。注意保持皮膚清潔，經(jīng)常擦洗皮膚和更換衣服，每天用溫水軟毛巾輕輕按摩皮膚受壓部位，以免發(fā)生皮膚感染和褥瘡。重癥水腫者，盡量減少肌內(nèi)注射，防止因吸收不良致藥物外滲損傷皮膚。如必須進(jìn)行肌內(nèi)注射，應(yīng)嚴(yán)格消毒局部皮膚，繃緊皮膚然后進(jìn)針推藥，使進(jìn)針前后的組織不在一條線上，避免滲出。(2)口腔護(hù)理:腎病綜合征患者因低蛋白血癥，消化不良，胃腸功能紊亂，血中胍類物質(zhì)從唾液排出，在口腔內(nèi)經(jīng)細(xì)菌分解產(chǎn)生氨，刺激口腔粘膜，引起潰瘍性口腔炎［5］。所以飯前、飯后要漱口，重癥患者每天給予口腔護(hù)理3或4次，用2%的硼砂溶液漱口，口服維生素B2等。

2.1.5 積極預(yù)防并發(fā)癥 (1)靜脈血栓形成:先兆癥狀:腎病綜合征患者血液一般處于高凝狀態(tài)，易并發(fā)血栓及栓塞，而且來勢兇猛，患者常出現(xiàn)口渴，異常煩躁，且訴腎區(qū)疼痛或肢體疼痛，出現(xiàn)血尿、尿少，此時(shí)應(yīng)高度警惕有血栓形成的可能性。在靜脈注射回血差、采血后血凝速度快或抽血困難時(shí)，提示出現(xiàn)高凝狀態(tài)［4］，應(yīng)建議醫(yī)生選擇必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。護(hù)理措施:腎病綜合征患者在急性發(fā)作期需臥床休息，待病情好轉(zhuǎn)后適當(dāng)下床活動(dòng)，夜間抬高下肢以改善血液循環(huán)。膳食中限制膽固醇攝入量，飽和脂肪酸的含量應(yīng)低于總熱卡的10%，給予低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。血栓發(fā)生后注意觀察患者的尿量尿色、患肢皮溫皮色的變化，若皮膚出現(xiàn)由暖變冷，皮膚轉(zhuǎn)蒼白，進(jìn)一步出現(xiàn)厥冷等，此時(shí)應(yīng)采取保暖措施，同時(shí)應(yīng)記錄疼痛的部位、及游走方向，可觸摸肢體相關(guān)動(dòng)脈的搏動(dòng)，并將患肢置低于心臟平面的位置上，一般下垂15°，以促進(jìn)動(dòng)脈血液流向肢體。(2)低血容量性并發(fā)癥:先兆癥狀:患者若出現(xiàn)口渴、尿量減少、尿色深黃、直立性低血壓、體位性心動(dòng)過速、直立性眩暈，甚至休克的典型表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)高度警惕，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。護(hù)理措施:嚴(yán)密觀察病情變化，如出現(xiàn)上述癥狀和體征，患者應(yīng)絕對臥床，嚴(yán)格限制水鹽的攝入量［5］，監(jiān)測血壓及心率變化，并做好急救的準(zhǔn)備。

2.1.6 做好用藥指導(dǎo)與護(hù)理 (1)使用白蛋白的護(hù)理:腎病綜合征患者由于血漿蛋白低，特別是狼瘡性腎炎患者，常常以大劑量，每日或隔日1次靜滴白蛋白，滴注時(shí)速度宜緩慢，嚴(yán)密觀察用藥效果及不良反應(yīng)。(2)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的護(hù)理:該疾病的治療需大劑量使用皮質(zhì)類固醇激素。激素的使用可導(dǎo)致滿月臉、肥胖等現(xiàn)象以及一些其他副作用。在治療前需與病人及家屬講清楚，取得病人及家屬的配合。在激素治療的過程中應(yīng)注意觀察血壓、體溫是否有異常變化，經(jīng)常詢問有無嘔血、黑便等消化系統(tǒng)出血癥狀。尤其是老年人身體較弱，應(yīng)激性較高，容易發(fā)生應(yīng)激性的消化道潰瘍出血、休克等情況。另外還需觀察有無細(xì)菌或真菌的繼發(fā)感染。(3)合理選用細(xì)胞毒性藥物:環(huán)磷酰胺在臨床中最常用，副作用有骨髓抑制、中毒性肝炎、出血性膀胱炎及脫發(fā)等?？鼓[瘤藥物對骨髓均有抑制作用，表現(xiàn)為白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞減少，因此影響機(jī)體免疫機(jī)能，易發(fā)生繼發(fā)感染，必須加強(qiáng)預(yù)防感染的措施，嚴(yán)格各項(xiàng)無菌操作。應(yīng)定期復(fù)查白細(xì)胞，如發(fā)現(xiàn)血尿，立即通知醫(yī)師采取有效措施。(4)脫發(fā)的護(hù)理:環(huán)磷酰胺對正常細(xì)胞的損傷作用，在治療 后10～20d，有的患者即出現(xiàn)脫發(fā)現(xiàn)象，需向患者解釋脫發(fā)的原因和性質(zhì)，給予開導(dǎo)和安慰，鼓勵(lì)患者表達(dá)感受，使其認(rèn)識脫發(fā)是暫時(shí)現(xiàn)象，停藥后可逐漸恢復(fù)正常。(5)利尿劑的合理使用:護(hù)理過程中要觀察尿量、尿色及性質(zhì)變化，以便及時(shí)調(diào)整利尿劑，并要注意觀察監(jiān)測是否有電解質(zhì)紊亂、低血容量狀態(tài)等惰況，以便及時(shí)糾正，大量用速尿，須警惕耳毒性。(6)應(yīng)用抗凝藥物時(shí)的護(hù)理:血栓形成是腎病綜合征常見并發(fā)癥之一，特別是多見于小兒肢體血栓形成，嚴(yán)重可導(dǎo)致患兒肢體功能喪失，甚至因肺栓塞而死亡，其機(jī)制與血液濃縮、高脂血癥、促凝物質(zhì)增多有關(guān)。應(yīng)用抗凝可減少血栓形成，但應(yīng)用雙嘧達(dá)莫口服和肝素靜脈滴注時(shí)，又要觀察有無出血傾向，如結(jié)膜、皮下、牙齦、消化道甚至顱內(nèi)出血。

2.2 腎活檢術(shù)的護(hù)理腎活檢是一項(xiàng)有一定技術(shù)難度、易出現(xiàn)并發(fā)癥的檢查，腎活檢對腎臟疾病的早期診斷、指導(dǎo)治療、判斷愈后有重要的作用。

2.2.1 術(shù)前護(hù)理 (1)做好心理護(hù)理:采用鼓勵(lì)性語言，使患者處于接受治療的最佳心態(tài)，使患者明確治療的意義，并對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任和依賴，主動(dòng)配合治療。(2)做好術(shù)前常規(guī)檢查:術(shù)前準(zhǔn)確送檢肝、腎功能、凝血時(shí)間、血型、血小板計(jì)數(shù)及凝血酶原時(shí)間等各種標(biāo)本并做雙腎B超檢查，取得客觀的檢查結(jié)果［6］。(3)準(zhǔn)確的按醫(yī)囑執(zhí)行術(shù)前常規(guī)用藥:術(shù)前3d肌注維生素k10mg/次，每天2次。停用一切抗凝血藥和擴(kuò)張血管藥物。術(shù)前30min給予肌注安定10mg，安洛血10mg。測量血壓，血壓高者給予心痛定舌下含服。(4)患者術(shù)前必須重視對呼吸配合的訓(xùn)練:模擬穿刺體位作呼吸及屏氣訓(xùn)練。穿刺多數(shù)發(fā)生在患者呼氣末，故呼氣末有效屏氣應(yīng)作為重點(diǎn)訓(xùn)練項(xiàng)目。指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便，保證足夠睡眠，加強(qiáng)營養(yǎng)。

2.2.2 術(shù)后護(hù)理 (1)術(shù)后常規(guī)仰臥 6h，臥硬板床24h，每小時(shí) 測血壓1次，共4次，血壓平穩(wěn)后停止。(2)囑患者多飲水，以便 沖洗尿路，防止血塊形成阻塞尿路。術(shù)后3h內(nèi)每小時(shí)飲水不少于300mL，保證1次/h有尿標(biāo)本，每次留尿標(biāo)本于試管內(nèi)，動(dòng)態(tài)對照觀察尿顏色變化，將前3次尿送檢尿常規(guī)。如有血尿，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，應(yīng)臥硬板床至肉眼血尿消失。如血尿嚴(yán)重，密切觀察 血壓、尿色、血紅蛋白變化及紅細(xì)胞比積的變化。如有排尿困難，可用熱敷、溫水沖洗會(huì)陰部等條件反射方法幫助患者自行排尿，必要時(shí)可行導(dǎo)尿術(shù)導(dǎo)尿。(3)了解患者穿刺部位的感覺，注意觀 察傷口及敷料;術(shù)后3d內(nèi)不能淋浴或盆浴，1周內(nèi)避免激烈活動(dòng)。(4)穿刺24h后可用頻譜儀照射手術(shù)部位30min，每天1次。(5)常規(guī)當(dāng)天應(yīng)用止血藥，如無血尿次日可停用;預(yù)防性應(yīng)用抗 生素 3d［7］。(6)做好生活護(hù)理術(shù)后患者臥床期間，應(yīng)主動(dòng)協(xié)助做好進(jìn)食、飲水、大小便等生活護(hù)理。

3 結(jié)果

本組35例腎病綜合征病人住院10～40d，平均23d。均尿蛋白轉(zhuǎn)陰、水腫消退治愈出院，院外服藥治療。治愈率100%。

4 討論

腎病綜合征的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，與機(jī)體的免疫、凝血、纖溶和激肽等系統(tǒng)有密切聯(lián)系，激素可通過免疫抑制和抗炎癥作用而改善自身免疫所導(dǎo)致的腎小球炎癥和損害，但長期應(yīng)用激 素可引起許多不良反應(yīng)，因此腎病綜合征的護(hù)理是非常重要的。我科對35例患者，采用合理的護(hù)理措施，配合醫(yī)師的正確治療，使35例患者都治愈出院。

［1］陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.第10版.北京:人民衛(wèi)生出版社，、1997 1812 －1818.

［2］葉任高，沈清瑞.腎臟病診斷與治療學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:243.

［3］尤黎明.內(nèi)科護(hù)理學(xué)［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:293.

［4］白清云.中國醫(yī)學(xué)百科全書·蒙醫(yī)學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1992:172－174.

［5］李小蘭，祝國順，李丹.兒童原發(fā)性腎病綜合征的護(hù)理對策及健康教育［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，4(36):203.

［6］馬培芳.原發(fā)性腎病綜合征46例的護(hù)理與分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2007，(10):45 104－105.

［7］徐素梅.腎臟病治療飲食不遵醫(yī)行為的調(diào)查［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，200117(8):46.