劉曉琳 劉 敏

(江蘇省徐州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院內(nèi)鏡中心 221003)

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的提高以及治療器械的更新，治療性逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)已逐步取代部分膽胰疾病的傳統(tǒng)開腹手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復快、療效肯定、以及醫(yī)療費用低等優(yōu)點。但在用于治療高齡高危膽胰疾病患者時，因高齡心、肺功能差，并發(fā)疾病多等因素，使術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護理問題復雜，因此對圍手術(shù)期護理提出了更高的要求?，F(xiàn)將我科2008年07月～2011年10月收治的25例70歲以上的膽胰疾病患者經(jīng)ERCP治療的圍手術(shù)期護理的體會進行總結(jié)，報告如下。

1 一般資料

本組25例患者，男18例，女7例，年齡70～91歲，平均年齡77歲?；颊呔?jīng)B超、CT或磁共振檢查明確診斷，有膽道結(jié)石22例、壺腹周圍癌3例。所有患者均有不同程度的心、肺及肝功能損害等疾病。其中既往有膽道手術(shù)史者5例、陳舊性心肌梗死者3例、冠心病3例、高血壓病5例、慢性阻塞性肺病5例、糖尿病3例、糖尿病合并腎功不全1例。25例ERCP中有2例經(jīng)第二次取石成功，23例行EST并取石術(shù)，其中22例行鼻膽管引流;3例膽總管下段狹窄放置支架;術(shù)中3例出現(xiàn)膽心綜合癥，經(jīng)搶救后病情穩(wěn)定、手術(shù)成功;術(shù)中3例出血，局部用鈦夾和氬離子血漿凝固術(shù)(APC)止血，止血成功。術(shù)后2例出現(xiàn)高淀粉酶血癥，經(jīng)抑酶、制酸藥物治療3天后緩解。2例出現(xiàn)遲發(fā)性出血，經(jīng)周圍靜脈輸注止血藥并經(jīng)鼻膽管緩慢持續(xù)泵入1:10000腎上腺素鹽水后緩解，無穿孔和其他并發(fā)癥。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 術(shù)前評估及心理護理 全面評估患者心肺功能、心理狀態(tài)等，有針對性地對患者原發(fā)病進行檢查、治療、護理。對高齡患者術(shù)中可能發(fā)生的意外制定詳細的護理計劃。有報道:十二指腸乳頭平滑肌的松弛度直接影響ERCP的成功率，而患者的精神狀態(tài)、情緒及對操作者的信賴度在很大程度上影響到十二指腸乳頭平滑肌的活動度［1］。所以一定要向患者和家屬做好解釋工作，對患者提出的疑問認真解答，介紹成功病例，取得患者及家屬的信任，消除患者的緊張恐懼心理，以良好的心態(tài)配合治療。指導患者在吸氧的條件下進行俯臥位練習，時間30 min～1 h。

2.1.2 患者準備術(shù)前禁食8 h，做好碘過敏試驗、出凝血時間檢測;去除金屬或其它影響攝片的物品。術(shù)前15min口服利多卡因膠漿，根據(jù)疾病情況選擇注射654－2 5～10 mg、安定5 mg、度冷丁50 mg，以達到減少腺體分泌、松弛乳頭括約肌、鎮(zhèn)靜的作用［2］。

2.1.3 器械準備電子十二指腸鏡、高頻電發(fā)生器、乳頭切開刀、造影導管、取石網(wǎng)籃、氣囊導管、碎石器、導絲、支架推送器、負壓吸引裝置、吸氧裝置、心電監(jiān)護儀、ERCP消毒包、稀釋好的泛影葡胺、備好急救藥品及物品，保證所備器械和配件性能完好。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 病情觀察低氧血癥和心臟意外是高齡高?；颊咝邢纼?nèi)鏡檢查時最嚴重的并發(fā)癥。故術(shù)中必須持續(xù)生命體征監(jiān)護及吸氧。護士在配合醫(yī)生操作的同時經(jīng)常詢問患者有無不適，根據(jù)患者面色、表情或手勢，及時提供幫助。并通過監(jiān)視系統(tǒng)密切觀察患者的呼吸、血壓、心率、血氧飽和度等變化，尤其在行膽管造影時，注意患者的心律、心率及血壓的變化。通過心電監(jiān)護及血氧飽和度測定觀察有無房早、室早、房顫等心律失常和心肌缺血改變。注意患者呼吸頻率及呼吸方式的改變，并將監(jiān)測情況隨時報告操作者，及時處理異常情況。

2.2.2 護理配合 內(nèi)鏡護士應主動配合醫(yī)生操作，盡量縮短檢查時間，減輕患者的痛苦。及時吸凈患者口腔分泌物，避免引起窒息、吸入性肺炎等。注射造影劑前排凈導管及注射器中氣泡，以防氣泡形成結(jié)石假象。推注造影劑時應勻速，以0.2～0.6ml/s為宜。親水導絲應充分浸濕，在內(nèi)鏡監(jiān)視下反復輕插，避免用力過猛將導管頂出乳頭或?qū)Ыz尖端損傷胰膽管壁而引發(fā)胰膽管急性炎癥甚至穿孔。操作中密切配合醫(yī)生，器械的收放不可粗暴，導絲不可插入過深，反復輕柔試進，網(wǎng)籃輕放輕收。嚴格無菌操作，防止逆行性膽道感染。腫瘤患者膽管內(nèi)支架置入時，在留導絲退出切開刀的過程中，要密切觀察X線透視象，此時一定要注意醫(yī)護之間的默契配合，步調(diào)不一致會導致導絲脫落，使操作失敗。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 病情觀察術(shù)畢應在嚴密觀察患者生命體征的前提下護送患者回病房，持續(xù)吸氧和心電監(jiān)護至患者生命體征平穩(wěn)。術(shù)后每15～30 min測量生命體征1次，密切觀察腹痛、腹脹、腸鳴音、引流膽汁的情況，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。注意觀察有無尿潴留。術(shù)后4 h及次日晨各查1次血淀粉酶、脂肪酶、血常規(guī)等以確診有無并發(fā)癥發(fā)生。要對患者勤巡視、多觀察，進行適當?shù)慕徽?，以防高齡患者反應低下，出現(xiàn)病情變化不易察覺。

2.3.2 常規(guī)護理 術(shù)后常規(guī)禁食24～48 h，禁食期間要注意營養(yǎng)并保持水電解質(zhì)平衡。如無腹痛不適、血淀粉酶升高等，24 h后可進食無脂或低脂流質(zhì)飲食，指導患者宜先進食少量無脂低糖流質(zhì)，觀察患者進食2～4 h后，如無腹痛方可進適量飲食，不宜過飽，2～3天后進食低脂少渣飲食，以后逐漸過渡到普通飲食。

2.3.3 鼻膽管引流護理術(shù)后22例患者放置鼻膽管引流，首先必須做到有效的鼻膽管引流，妥善固定，保持引流通暢，防止牽拉、脫落、折曲、堵塞。密切觀察引流物的性狀，及時發(fā)現(xiàn)異常，積極處理。

2.3.4 并發(fā)癥的護理 常見并發(fā)癥有出血、急性胰腺炎、穿孔等。

2.3.4 .1出血 本組出現(xiàn)遲發(fā)性出血2例，在患者術(shù)后當晚發(fā)生，表現(xiàn)為鼻膽管引出血性液和排少量黑便，可能因高齡患者血管硬化、高血壓、糖尿病等原因所致。護士發(fā)現(xiàn)鼻膽管引流出暗紅色液體應立即通知醫(yī)師，按醫(yī)囑應用止血藥并經(jīng)鼻膽管緩慢持續(xù)泵入1:10000腎上腺素鹽水。安慰患者，穩(wěn)定其情緒，嚴密觀察病情與用藥效果。

2.3.4 .2急性胰腺炎 本組出現(xiàn)急性輕型胰腺炎2例，表現(xiàn)為術(shù)后持續(xù)上腹部疼痛，伴惡心嘔吐，主要由于十二指腸乳頭水腫，操作過程插管困難，數(shù)次插管方成功所致。按醫(yī)囑用奧曲肽、抗生素等藥物治療，嚴格控制飲食，保持引流通暢，及時監(jiān)測血尿淀粉酶及血常規(guī)，密切觀察患者的生命體征、腹痛腹脹程度、性質(zhì)、部位等變化，2天后癥狀消失。

2.3.4 .3穿孔表現(xiàn)為腹痛、腹膜刺激征，嚴重者可出現(xiàn)皮下氣腫等。操作過程中注意觀察有無造影劑外漏和腹膜后積氣。術(shù)后注意有無持續(xù)性腰背酸痛或上腹痛逐漸加重，有無發(fā)熱。高齡患者語言表達能力差、反應遲鈍，故注意觀察患者的面部表情、腹肌緊張度、有無皮膚捻發(fā)感等。

3 總結(jié)

高齡高?；颊咧饕K器功能趨向衰老狀態(tài)且伴有糖尿病、高血壓、冠心病等合并癥，免疫力低下，心肺功能較差。行治療性ERCP手術(shù)危險性高，難度大，術(shù)中、術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥，從而影響ERCP的療效和預后。因此，術(shù)前應充分評估患者心、腦、肺、肝和腎等器官的功能狀況，嚴格掌握適應證，完善各項檢查。要向患者及家屬詳細解釋，以取得配合，并制定周密治療護理計劃和搶救方案。術(shù)中內(nèi)鏡護士要熟悉術(shù)者的每一個操作步驟及意圖，主動配合醫(yī)生操作，盡可能縮短操作時間，減輕患者痛苦，減少并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后密切觀察生命體征及腹部情況，嚴格管理飲食，積極預防處理并發(fā)癥是高齡高?；颊呤中g(shù)成功的關鍵。

［1］管琪琪.ERCP及 EST治療膽管結(jié)石的配合和護理［J］.解放軍護理雜志，2006，23(7):64.

［2］鄭娟.ERCP及EST的手術(shù)配合及護理［J］.護理實踐與研究，2008，56(4):91.