(山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250001)

糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病常見慢性并發(fā)癥，主要包括糖尿病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)根、植物神經(jīng)和周圍神經(jīng)病變等，臨床以周圍神經(jīng)病變最為多見[1]。近年來中醫(yī)藥對(duì)該病的治療進(jìn)行了大量的研究，并顯示出了一定優(yōu)勢。本病病程較長、病因病機(jī)復(fù)雜，其基本病機(jī)為消渴日久，氣陰耗傷，無力鼓動(dòng)，血行不暢，瘀阻脈絡(luò)[2]，特別是中后期陰陽雙虧，氣虛血瘀階段，治療頗為棘手。經(jīng)方黃芪桂枝五物湯以益氣溫經(jīng)、活血通脈為治則，用治糖尿病周圍神經(jīng)病變，多獲良效。

1 病因病機(jī)

糖尿病周圍神經(jīng)病變屬于中醫(yī)“血痹”“痹證”“痛證”“萎證”范疇。《金匱要略》中曰：“但以脈自微澀，在寸口、關(guān)上小緊”“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀”，雖未直接論及血痹的病機(jī)，但通過所描述的脈象和主癥不難看出一二。“脈自微澀”，指患者平素便為微澀脈，是氣血不足的表現(xiàn)；“在寸口、關(guān)上小緊”，乃因外受風(fēng)寒，而邪仍較淺，故緊脈只出現(xiàn)在上部；提示血痹乃因體虛受風(fēng)，血行不暢所致。進(jìn)一步加重則會(huì)現(xiàn)“陰陽俱微”，氣血更加不足，“寸口關(guān)上微”為陽氣不足的表現(xiàn)，“尺中小緊”顯示有外邪，且氣虛血痹，肌膚失榮，使肌膚不覺痛癢，甚至如風(fēng)痹一般，兼有酸痛感，由僅外感不適和脈象變化發(fā)展至肌膚不仁。明·戴思恭《證治要訣》認(rèn)為：“三消得之氣之實(shí)，血之虛也，久久不治，氣極虛則無能為力矣?！币仓С至恕督饏T要略》的理論。更有糖尿病致盲致殘的記載：“三消久之，精血既虧，或目無所見，或手足偏廢如風(fēng)疾，非風(fēng)也?！盵3]由此可見,血痹主要病機(jī)為陰陽氣血不足，復(fù)感外邪，血行不暢，陽氣痹阻。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病周圍神經(jīng)病變初起多屬氣陰兩虛、瘀阻脈絡(luò)，但隨著病情進(jìn)展，日久就會(huì)陰損及陽，脈絡(luò)失于溫煦，以致寒凝而致血瘀，瘀阻經(jīng)絡(luò)，血脈失和。瘀阻四肢脈絡(luò)則見肢體麻木、疼痛。故臨床上本病亦常出現(xiàn)陰陽兩虛，氣虛血瘀證候，此類患者多表現(xiàn)為四肢不溫、乏力、麻木疼痛，怕冷，皮色暗，皮膚干燥，小便清長、夜尿頻，舌質(zhì)暗或淡有瘀斑，苔白或黃，脈弦細(xì)或沉細(xì)。這種病程較長、陰損及陽而致陽虛寒凝血瘀的患者的臨床表現(xiàn)與《金匱要略》中的“血痹”癥狀相符，應(yīng)屬“血痹”范疇，往往用黃芪桂枝五物湯加減治療。

2 辨證論治

黃芪桂枝五物湯出自漢代張仲景《金匱要略》，隸屬論述“血痹”的兩條條文之下。雖然條文只有短短兩條，但此方在后世得到了廣泛的應(yīng)用，療效久經(jīng)考驗(yàn)，至今仍是常用經(jīng)方之一。此方可看作桂枝湯去甘草加黃芪倍生姜的變方，方中黃芪、桂枝、芍藥、生姜之比為1∶1∶1∶2，煮取約400 mL藥液，每日分3次服下?！督饏T要略方論本義》中提到：“黃芪桂枝五物湯，在風(fēng)痹可治，在血痹亦可治也。以黃芪為主固表補(bǔ)中，佐以大棗；以桂枝治衛(wèi)升陽，佐以生姜；以芍藥入營理血，共成厥美。五物而營衛(wèi)兼理，且表營衛(wèi)里胃腸亦兼理矣。推之中風(fēng)于皮膚肌肉者,亦兼理矣。固不必多求他法也?！盵4]可見黃芪桂枝五物湯組方十分精妙，藥簡力專。桂枝湯方底功在調(diào)和營衛(wèi)，解表祛寒，針對(duì)血痹陰陽俱微、外有風(fēng)邪的病機(jī)，和其營衛(wèi)，補(bǔ)其陰陽，祛其風(fēng)寒。甘草性緩留中，故去之。加黃芪為君，純陽之品，甘溫益氣，補(bǔ)益在表之衛(wèi)氣，可大補(bǔ)其陽氣之不足[5]。重用“生姜六兩”,取其暢達(dá)鼓舞血行之效，“血寒則凝，血熱則行”，以行其郁痹之血。加之芍藥有和營除血痹之功，全方共奏益氣通陽，和營行滯之效。

以本方為基礎(chǔ)方加減，在臨床上治療病程較長的陽虛寒凝血瘀型的糖尿病周圍神經(jīng)病變療效顯著。川芎和葛根的應(yīng)用幾率較高，對(duì)于高血壓、頭暈頭痛、腦梗死者都有較好的活血升陽作用，可促進(jìn)心腦血管的供血。瘀血明顯，痛重或舌有瘀斑可合抵擋湯；懷牛膝可用于肝腎虧虛、虛火上炎導(dǎo)致的腰痛、下肢痛、下肢浮腫等；生姜可進(jìn)一步加大用量，對(duì)于血虛寒盛者作用更強(qiáng)，祛寒發(fā)汗，通血痹，促進(jìn)周圍血液循環(huán)。足底脹麻不適者，可加獨(dú)活、薏苡仁、澤蘭等；久病陽虛，下焦寒甚者可加肉桂；肢體麻木甚者加全蝎、地龍、蜈蚣以通經(jīng)達(dá)絡(luò)[6]；痰濕甚者加陳皮、半夏、薏苡仁、茯苓以祛濕化痰；痛甚者加附子、細(xì)辛、干姜以溫經(jīng)散寒，通脈止痛。

3 體會(huì)

糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)谔悄虿∵M(jìn)程中出現(xiàn)較早，與病程有著密不可分的關(guān)系。黃芪桂枝五物湯由于其獨(dú)具匠心的組方和功用，有著較廣的適應(yīng)人群。以肌膚麻木不仁，肢體萎軟無力，或周身疼痛，或半身不遂為主癥的病人可考慮辨證使用。應(yīng)該指出的是，膽囊炎、膽石癥、反流性胃炎、反流性食管炎等病人不適合應(yīng)用黃芪。

《金匱要略》指出：“夫尊榮人，骨弱肌膚盛。重因疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng)，遂得之?！睋?jù)歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)所見，凡養(yǎng)尊處優(yōu)、好逸惡勞之人，雖然看起來形體豐盛，實(shí)則身體脆弱，腠理不固，抵抗病邪的能力較弱，若勞累汗出，既使微風(fēng)亦可引起疾病。而糖尿病的發(fā)生與自身的體質(zhì)因素、飲食不節(jié)、工作壓力、不良生活方式等有關(guān)，且糖尿病中胰島素抵抗的病人多表現(xiàn)為形體肥胖，體虛易感。消渴日久，氣虛不能行血，陰虛則營血滯澀，運(yùn)行不暢，且久病入絡(luò)，痰瘀互結(jié)，停滯于肢體，影響肢體血脈的運(yùn)行，從而導(dǎo)致精氣不能榮養(yǎng)四肢,故可見肢體麻木、疼痛、酸軟無力等癥狀，發(fā)為血痹[7]。黃芪桂枝五物湯作為治療血痹的代表方，可廣泛用于治療糖尿病合并周圍神經(jīng)病變、不安腿綜合征、面神經(jīng)麻痹及多種內(nèi)分泌代謝病中出現(xiàn)的肢體麻木、自汗、胸悶、乏力等癥?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》曰：“陰陽形氣俱不足，勿取以針，而調(diào)以甘藥。”凡屬陰陽營衛(wèi)俱虛者皆可用之，隨癥加減。應(yīng)用時(shí)應(yīng)根據(jù)患者具體情況，酌與活血通絡(luò)、化痰泄?jié)帷仃柹⒑?、益氣養(yǎng)陰等治法相伍。

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[2]官艷華,吳學(xué)蘇.糖尿病周圍神經(jīng)病變的中醫(yī)臨床研究[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2009,25(2):210-211.

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[5]鄒大威.古方論治糖尿病周圍神經(jīng)病變淺析[J].吉林中醫(yī)藥,2010,30(6):475-476.

[6]崔名芳,趙明剛.黃芪桂枝五物湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的探討[J].光明中醫(yī),2010,25(7):1157-1158.

[7]張海生,薛京花.糖尿病周圍神經(jīng)病變辨治體會(huì)[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2010,17(9):83.