，

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 風(fēng)濕科，天津 300193)

皮肌炎屬自身免疫性結(jié)締組織疾病之一，是一種主要累及橫紋肌，呈以淋巴細胞浸潤為主的非化膿性炎癥病變，可伴有或不伴有多種皮膚損害，也可伴發(fā)各種內(nèi)臟損害。治療以激素及免疫抑制劑為主。

1 病案舉例

患者，女，48歲。因肌肉關(guān)節(jié)乏力、疼痛7年，伴咳嗽、咯痰，煩躁兩月余入院?；颊?年前確診為皮肌炎，堅持服用雷公藤多苷片、激素、氨甲蹀令等藥,效可。入院前2個月無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咯痰，痰色白、質(zhì)黏，不易咯出，伴胸悶、氣促，可平臥，無雙下肢水腫，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，疑診肺感染，予抗生素常規(guī)治療無效，癥狀較前加重，更換抗生素治療仍無效。行支氣管鏡檢查，考慮真菌感染，予經(jīng)驗性抗真菌治療，效一般，細菌學(xué)及病理學(xué)檢查均不支持真菌感染。癥狀較前加重，至我院就診。入院查體:體溫36.5℃，咽不紅。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫正常，左右對稱，雙肺呼吸音粗，雙肺聞及干鳴音。心律齊，心率84次/min。雙上肢近端肌肉肌力略下降。實驗室檢查:結(jié)核菌素(-)、結(jié)核菌涂片：(-)。遂予患者靜點痰熱清注射液；口服潑尼松片10 mg，每日1次；雷公藤多苷片20 mg，每日2次；正清風(fēng)痛寧緩釋片60 mg，每日2次；鹽酸氨溴索片30 mg，每日3次;桃金娘油膠囊0.3 g，每日3次。經(jīng)治療癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查支氣管鏡，示:正氣道通暢，壁有乳白色分泌物，左上葉開口狹窄，黏膜增厚感，壁扭曲變形，有白色分泌物附著。繼續(xù)清熱化痰止咳治療，療效一般。患者后轉(zhuǎn)至結(jié)核病院再次行支氣管鏡檢查，確診為黏膜下結(jié)核，予抗癆治療，停止真菌治療，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查支氣管鏡示結(jié)核灶已鈣化。

2 討論

肺結(jié)核的癥狀、體征、X線等表現(xiàn)常與多種呼吸道及全身性疾病相混，在表現(xiàn)不典型和缺乏細菌學(xué)或病理學(xué)確診根據(jù)時容易誤診。不典型肺結(jié)核可以有多種不同的臨床表現(xiàn)。不典型肺結(jié)核包括：1)免疫損害者的肺結(jié)核；2)老年肺結(jié)核；3)糖尿病合并肺結(jié)核；4)艾滋病合并肺結(jié)核；5)兒童肺結(jié)核；6)支氣管結(jié)核。免疫功能低下、長期使用腎上腺皮質(zhì)激素及細胞毒素藥物的患者，繼發(fā)結(jié)核病后臨床癥狀很不典型。由于免疫抑制劑的使用，肺結(jié)核癥狀隱匿或輕微。也可突發(fā)高熱，病變進展迅速呈暴發(fā)性經(jīng)過。癥狀不典型，常表現(xiàn)為：毒血癥狀少，發(fā)熱、咯血等不典型，而咳嗽、心悸、胸悶、氣促、乏力、食欲不振等相對突出，易被誤以為原慢性基礎(chǔ)疾病加重而忽視對結(jié)核病的診斷；PPD皮試陰性率高達90%；排菌率高等。支氣管纖維鏡在診斷不典型肺結(jié)核中有重要的價值，纖支鏡下作刷檢、活檢及取支氣管灌洗液(BALF)、下呼吸道分泌物涂片及培養(yǎng)可以大大提高結(jié)核桿菌檢查的陽性率。早期有效的診斷治療，減少誤診的對策：重視對病史、癥狀、體征及各種檢查的綜合分析判斷，注意鑒別診斷，重視細菌學(xué)、病理學(xué)檢查、動態(tài)觀察，在治療過程中不斷探索，對初步診斷進行驗證、修改或補充。

[1]劉維.中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕免疫病學(xué)[M].武漢:華中科技大學(xué)出版社,2009:255-260.

[2]張桂平,顏懷安.50例肺下葉結(jié)核誤診分析[J].臨床肺科雜志,2005,10(6):824.

[3]唐神結(jié).菌陰肺結(jié)核患者的臨床特征[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2005,28(10):674-676.

[4]李一耕.纖維支氣管鏡在肺科疾病中的應(yīng)用[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(7):389-391.

[5]連青龍,林其漢.不典型肺結(jié)核病誤診原因分析及診斷體會[J].中國熱帶醫(yī)學(xué),2008,8(3):404.

[6]羅永艾.不典型肺結(jié)核的診斷及鑒別診斷[J].臨床肺科雜志,2007,12(9):909-910.