于波 賈鐵軼 李美英

1 資料與方法

1.1 一般資料 病人劉某某（男，66歲）患胸骨旁右縱隔胸膜寒性膿瘺破潰與閉合交替發(fā)生。病人曾多次在白山市中心醫(yī)院和通化礦務(wù)局總院就診治療，均診斷為感染濃瘺，采取一般消炎治療效果不佳。2006年曾在通鋼板石鐵礦醫(yī)院外科進(jìn)行局部膿瘺切除，術(shù)后3個(gè)月局部膿瘺由原來(lái)一處發(fā)展為四處，并且仍然是閉合與破潰交替發(fā)生。遂于2008年6月來(lái)我院住院診治。入院體檢：血壓110／80mmhg，脈搏86次／分，面色灰暗、消瘦不發(fā)燒，一般狀態(tài)尚可。查局部胸骨右緣自上而下共四處膿瘺，取局部膿汁經(jīng)厚涂片抗酸染色鏡檢抗酸桿菌呈陽(yáng)性。連續(xù)六天查體溫均在36.8℃上下波動(dòng)；心肺聽(tīng)診未發(fā)現(xiàn)明顯異常；胸部X線拍片檢查左側(cè)肋膈角明顯變鈍，入院診斷胸骨旁右縱隔胸膜瘺。

1.2 治療方法 入院后，遂對(duì)局部膿瘺切開(kāi)，徹底清創(chuàng)酒精紗布引流，常規(guī)換藥，用拇指壓迫胸骨發(fā)現(xiàn)有黃色壞死物質(zhì)從局部軟組織縫隙中擠出，向深部小心探查，發(fā)現(xiàn)干酪壞死物質(zhì)來(lái)源，深達(dá)右縱膈胸膜，遂將干酪壞死物質(zhì)送檢，經(jīng)厚涂片抗酸染色鏡檢，抗酸桿菌陽(yáng)性，由此結(jié)核性胸骨旁右縱隔胸膜瘺的診斷正式確立。

確診后，即制定由3個(gè)月的強(qiáng)化期和9個(gè)月的鞏固期組成的為期一年的全程抗結(jié)核治療方案。強(qiáng)化治療期一方面每日鏈霉素1.0g肌肉注射，利福霉素500mg和異煙肼0.4g靜脈點(diǎn)滴?？诜野范〈济咳?.0g，四聯(lián)用藥全身綜合治療。另一方面局部換藥，進(jìn)行鏈霉素、異煙肼浸紗布條引流，并給以鏈霉素0.5g異煙肼0.3g深達(dá)縱膈胸膜注射，用拇指壓迫胸骨仍有細(xì)韭菜葉樣黃色干酪物質(zhì)從深部經(jīng)局部軟組織縫隙中擠出，證明疾病的頑固性。由此強(qiáng)化治療期局部注射用藥異煙肼不變，將鏈霉素?fù)Q成利福霉素0.25g作深達(dá)縱膈胸膜的局部注射用藥，三個(gè)月后多處膿瘺均已全部愈合。

在9個(gè)月的鞏固治療期間，停止局部注射用藥，全身性綜合性治療由原來(lái)的肌肉和靜脈點(diǎn)滴完全停止，改為利福平450mg/日、異煙肼400mg/日、乙胺丁醇1.0g/日，每日睡前頓服給藥。如此至2009年6月30日全程治療結(jié)束。

2 治療結(jié)果

病人經(jīng)過(guò)局部注射用藥和全身綜合性抗結(jié)核治療和保肝治療痊愈。治愈后經(jīng)全面檢查，分析該疾病完全治愈，至今未復(fù)發(fā)。

3 討論

胸骨旁結(jié)核性縱膈胸膜瘺臨床很少見(jiàn)，此病具有發(fā)病緩慢、病程長(zhǎng)的特點(diǎn)，再加一般綜合性醫(yī)院個(gè)別醫(yī)生對(duì)本病重視不夠，不能堅(jiān)持足量抗結(jié)核藥規(guī)律全程治療，誤診率較高、治愈率很低、給病人在精神和身體上造成很大傷害。

查閱本病例胸部X線片[1]，發(fā)現(xiàn)左側(cè)肋膈角明顯變鈍，考慮該病人既往患過(guò)滲出性胸膜炎的可能性很大，經(jīng)過(guò)向病人詢問(wèn)病史了解到，患者23歲時(shí)在部隊(duì)當(dāng)兵，左胸曾患過(guò)滲出性結(jié)核性胸膜炎治療一個(gè)月胸水消失，即安排停藥出院。這樣簡(jiǎn)單的短期治療導(dǎo)致病灶中殘存沒(méi)有被殺死的許多結(jié)核菌，這給結(jié)核病復(fù)發(fā)埋下了隱患。60歲以后進(jìn)入結(jié)核病的發(fā)病高峰，人體免疫力明顯降低，結(jié)核病灶出現(xiàn)復(fù)發(fā)。再者患者有右側(cè)臥位的習(xí)慣，在左側(cè)胸膜炎復(fù)發(fā)以后結(jié)核菌由左側(cè)胸膜經(jīng)膈胸膜傳染到右側(cè)縱膈胸膜，由此發(fā)生右側(cè)縱膈胸膜炎也就不奇怪了。但因?yàn)樵摬“l(fā)病率低，不容易引起病人和醫(yī)護(hù)人員的重視，導(dǎo)致誤診率很高。隨著病人年齡的增長(zhǎng)，抵抗力越來(lái)越差，已經(jīng)發(fā)生的右側(cè)縱膈胸膜炎病灶中的結(jié)核菌大量繁殖，引起右側(cè)縱膈胸膜結(jié)核病灶發(fā)生廣泛干酪壞死[2]。合并廣泛的纖維組織增生，嚴(yán)重影響局部循環(huán)，導(dǎo)致內(nèi)壓力增高、壞死物質(zhì)向淺部胸骨旁溢出。因病程較長(zhǎng)，在胸骨旁形成多個(gè)膿瘺，經(jīng)久不愈[3]。

本例系胸骨旁右縱膈胸膜瘺由左側(cè)胸膜炎復(fù)發(fā)惡化發(fā)展經(jīng)膈胸膜傳染成右側(cè)縱膈胸膜炎?？v膈胸膜炎是胸膜炎的特殊類型[4]。因?yàn)楸纠?yàn)報(bào)告為抗酸桿菌陽(yáng)性，因此考慮是結(jié)核性的。結(jié)核性胸膜炎為第五型肺結(jié)核病，治療只對(duì)抗結(jié)核藥有效，而對(duì)一般消炎治療無(wú)效，這是本例在多個(gè)綜合性醫(yī)院治療失敗的根本原因。

再者，本例因病程長(zhǎng)達(dá)六年之久，右縱膈胸膜炎多處已經(jīng)變成增殖性炎癥。由于廣泛纖維組織增生粘連，局部血液循環(huán)受到嚴(yán)重破壞，如僅對(duì)此例病人采取單純?nèi)砭C合性抗結(jié)核治療，因局部胸膜增厚血液循環(huán)不良造成靜點(diǎn)藥物吸收不良，因此開(kāi)始治療階段效果不明顯。后來(lái)在全身靜點(diǎn)和口服抗結(jié)核病的基礎(chǔ)上，又加上局部特效抗結(jié)核藥物注射，解決了靜點(diǎn)和口服抗結(jié)核藥在局部吸收不良的缺點(diǎn)，明顯見(jiàn)效。可見(jiàn)，對(duì)慢性增殖型結(jié)核病而言，特別是合并廣泛纖維化的增殖型結(jié)核性縱膈胸膜炎在治療上外加局部注射用藥是治療成功的重中之重[5]。

治療成功總結(jié)經(jīng)驗(yàn)主要有以下幾點(diǎn)：一是正確診斷。二是制定正確的治療方案，采取抗結(jié)核特異性治療，堅(jiān)持規(guī)律、全程足量、聯(lián)合用藥。三是針對(duì)病程長(zhǎng)、多發(fā)增殖型病灶合并組織廣泛纖維化，導(dǎo)致全身給藥吸收不良的特點(diǎn)，外加局部特效抗結(jié)核病聯(lián)合注射用藥是獲得治愈的關(guān)鍵。另外，營(yíng)養(yǎng)支持全身綜合治療也是提高治愈率的的保障。

[1] 北京結(jié)核病研究所.結(jié)核病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1964：279-283.

[2] 上海第一醫(yī)學(xué)院.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1979：117-120.

[3] 鄒仲.胸部X線診斷學(xué)[M].上海：人民教育出版社，1974：164-165.

[4] 劉國(guó)倫.實(shí)用結(jié)核病學(xué)[M].遼寧：科學(xué)技術(shù)出版社，1987：300-305.

[5] 佟林冬，陳希濤，劉曉紅.13例急性壞死性筋膜炎的臨床治療體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（32）：71-72.