循證醫(yī)學在醫(yī)學影像教學中的應用

白芝蘭 戚威 張曉娜 李敏

循證醫(yī)學在醫(yī)學影像教學中的應用

白芝蘭 戚威 張曉娜 李敏

以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)的教育模式區(qū)別于傳統(tǒng)的醫(yī)學教育模式，它提倡在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)、評價和綜合分析所得證據(jù)來制定正確規(guī)范的醫(yī)療方案，使病人利益最大化。循證醫(yī)學的理念引用到醫(yī)學影像教學中,有利于培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)問題分析問題的能力，有利于教學質(zhì)量的提高。

循證醫(yī)學;醫(yī)學影像;教學改革

循證醫(yī)學(evidence-based medicine,EBM)目前作為一種全新的教學模式是近年臨床實踐工作中發(fā)展起來的一門新興交叉學科,它給臨床工作及教學中帶來了深遠的影響，促進了現(xiàn)代醫(yī)學教育的發(fā)展。從目前醫(yī)學發(fā)展前景來看，醫(yī)學技術(shù)的進步及網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫的普及，要求我們的醫(yī)學生注重文獻檢索及評估、總結(jié)的能力，使醫(yī)學教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K生教育。本文對在影像臨床教學中如何開展循證醫(yī)學教育進行了初步的探討及總結(jié)。

1 循證醫(yī)學的基本思想

循證醫(yī)學是一門遵循科學證據(jù)的醫(yī)學，其核心思想是強調(diào)任何醫(yī)療決策的制定應遵循科學證據(jù),在疾病的診斷和治療過程中,應將個人的專業(yè)知識與現(xiàn)有的最好的研究證據(jù)、病人的選擇三者完美的結(jié)合起來進行綜合考慮,為每個病員做出最佳的治療方案[1]。循證醫(yī)學包含的三大要素:第一是最佳證據(jù)，循證醫(yī)學的最佳證據(jù)均來自大樣本的隨機對照臨床試驗，或?qū)@些隨機對照臨床試驗所作的系統(tǒng)性評價和薈萃分析。第二是醫(yī)學專業(yè)知識，這就要求醫(yī)生除了有臨床經(jīng)驗和已掌握的醫(yī)學理論知識外，還必須不斷地更新與豐富自己的知識。第三是病人對診療方案的不同選擇和需要。如果醫(yī)生能夠利用循證醫(yī)學中高質(zhì)量的醫(yī)學成果，且兼顧到患者的具體情況，就可以為病人做出更加合理、有效、經(jīng)濟安全的決策[2]。只有將這三大要素密切結(jié)合，醫(yī)師和患者才能在醫(yī)療上取得共識，從而達到最佳的診療效果。

2 影像教學引入循證醫(yī)學的意義

傳統(tǒng)的影像學教學存在很大的局限性，只單純憑借個人或少數(shù)臨床實踐經(jīng)驗、醫(yī)學基礎(chǔ)理論講授和指導學生。雖然個人的臨床經(jīng)驗值得重視，但是往往會造成偏差，為了避免這類偏差發(fā)生，只有在實際工作中經(jīng)過隨機對照的大樣本臨床驗證，才是切實可行的。循證醫(yī)學更加注重對診療病人有重要影響的新的臨床研究結(jié)果，善于分析證據(jù)和善于根據(jù)這些證據(jù)解決臨床實踐中的問題，學生對影像醫(yī)學的學習從被動學習轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W習，不再迷信專家，敢于質(zhì)疑和喜歡思考，善于總結(jié)及分析。

傳統(tǒng)的經(jīng)驗教育模式已經(jīng)不能適應現(xiàn)代影像學發(fā)展的需要和要求,取而代之的是一種醫(yī)學臨床實踐的新模式——循證醫(yī)學[3]。高科技的飛速發(fā)展使醫(yī)學影像學日新月異。單純的放射診斷科室已發(fā)展成為當今集放射診斷、超聲、核素、CT、MRI、介入放射學等診斷與治療于一體的大型臨床醫(yī)學影像科室。醫(yī)學影像診斷在醫(yī)療工作中的重要性也日漸突出。先進的影像技術(shù)及多種檢查方法的合理應用對影像醫(yī)生提出了更高的要求，如何發(fā)揮它們的最大優(yōu)勢,能夠達成最佳的診療方案，讓我們的影像醫(yī)師在診療病患中能更好的患者服務，是當前醫(yī)學影像教育的重要課題。

3 探討影像教學引入循證醫(yī)學的模式

臨床醫(yī)師在面對這些新的、復雜的成像技術(shù)和方法，究竟該如何選擇應用，回答這些問題，往往會感到非常困難和棘手。在不了解優(yōu)先選擇哪一種，或哪幾種影像方法的組合對疾病診斷更加有幫助的情況下，往往會大撒網(wǎng)，他們也經(jīng)常會向影像科醫(yī)生咨詢，例如針對某類疾病在解決問題的同時兼顧病人的利益應優(yōu)先選擇哪一項成像技術(shù)更為合適。這時影像科醫(yī)生需要對相關(guān)成像技術(shù)及結(jié)合患者的具體情況進行循證分析，能夠掌握不同成像在疾病診斷中的價值與限度，能夠找出最佳的證據(jù)，才能為臨床醫(yī)生提供最佳的、科學的建議，為患者提供最佳的診療方案。循證醫(yī)學的在影像醫(yī)學中的引入,可以指導臨床對疾病的診斷、治療和預后工作的更好的開展。

在影像醫(yī)學教學中引進循證醫(yī)學教學理念，基礎(chǔ)知識培訓和臨床實踐二者是不可缺一的。基礎(chǔ)知識培訓可以通過前期的專題講座和文獻查閱的方式進行,內(nèi)容主要包含以下三個方面:①關(guān)于循證醫(yī)學的相關(guān)基礎(chǔ)知識:循證醫(yī)學基本知識及資源的重要數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)絡(luò)檢索的方法以及循證醫(yī)學文獻的正確評估方法。這部分內(nèi)容僅依賴理論的傳授是不夠的,更需要通過臨床案例分析來使教學內(nèi)容更加豐富生動，便于學生理解；②診斷性試驗的相關(guān)知識:包括試驗的設(shè)計思路及設(shè)計標準、評價指標及統(tǒng)計學方法等；③相關(guān)的影像學知識:研究生需要不斷豐富自己的專業(yè)知識，遇到的具體問題具體分析,鼓勵研究生盡量通過自身的學習，利用身邊的資源解決遇到的問題，將被動學習轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W習。

循證醫(yī)學后期的臨床實踐十分重要，可概括為以下幾個基本步驟:①從臨床實踐中發(fā)現(xiàn)并提出相關(guān)問題；②針對具體問題，充分利用網(wǎng)絡(luò)資源，在網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫中檢索目前現(xiàn)有的、相關(guān)的最佳證據(jù)為我所用；③正確評價證據(jù)的真實性；④應用證據(jù)結(jié)合影像學及臨床專業(yè)知識和病人的選擇,使三者結(jié)合起來，指導醫(yī)療決策的執(zhí)行，評價執(zhí)行后的效果[4]。例如文獻對于顱內(nèi)動脈瘤兩種成像方法CTA與MRA的比較，作者共檢索Cochrane圖書館、Ovid數(shù)據(jù)庫、Medline和中國期刊網(wǎng)有關(guān)的所有中英文文獻，再按照Cochran協(xié)作網(wǎng)推薦的診斷試驗納入標準選取A級文獻，并提取納入研究的診斷信息。再對所納入的研究計算匯總敏感度和特異度及其95%可信區(qū)間，繪制匯總受試者工作特征曲線。分析得出按照納入標準共獲取文獻11篇，其中CTA診斷顱內(nèi)動脈瘤4篇，MRA診斷顱內(nèi)動脈瘤5篇[三維時間飛躍法（3D-TOF）]，二者共同研究者2篇；前瞻性研究7篇，回顧性文章4篇。獲取的11篇文獻均存在異質(zhì)性，對納入文獻行匯總分析。結(jié)果顯示，對于每個顱內(nèi)動脈瘤CTA診斷的敏感度、特異度及95%可信區(qū)間分別為0.84和0.77，MRA分別為0.68和0.76；SROC曲線下面積分別為95.40%和79.71%。結(jié)論是對于每個顱內(nèi)動脈瘤，CTA診斷的準確性明顯高于3D-TOF法MRA[5]。

循證醫(yī)學教育對不同階段的影像學生提出了不同的要求。對于初年級的醫(yī)學生讓其掌握循證醫(yī)學的理念和思維，掌握循證醫(yī)學的基本概念和原則,引導學生認識事物,開闊視野,改變以往陳舊的學習觀念和方法。對于高年級學生，應將循證醫(yī)學納入教學計劃中。除傳授循證醫(yī)學基本理論、方法外，開展循證醫(yī)學基本技能訓練,如醫(yī)學文獻檢索及嚴格評價等,并結(jié)合臨床案例進行綜合分析討論。只有掌握了循證醫(yī)學的理念，才能使他們畢業(yè)后能夠在臨床實踐遇到問題尋找最佳證據(jù)，應用循證醫(yī)學的觀念解決問題、分析問題，在工作中自主學習。循證醫(yī)學使醫(yī)學影像教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育及自我教育，這將會使他們收益終身。

4 影像教學引入循證醫(yī)學的意義

將循證醫(yī)學概念引入到醫(yī)學影像教學中，是醫(yī)學影像教育未來的發(fā)展趨勢，對影像學科的發(fā)展將是一個極大的推動。影像科醫(yī)生對循證醫(yī)學教學理念的掌握及應用，能改變以往僅單憑以個人臨床經(jīng)驗為基礎(chǔ)的單一的認知方式轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合以參照病理生理學等實驗或臨床指標為評估標準的臨床實驗，進行有效的文獻檢索，正確評估文獻，發(fā)現(xiàn)最有價值和正確的信息，達到去偽存真的目的。循證醫(yī)學要求影像科醫(yī)生，不斷豐富自己的專業(yè)水平，及時掌握本科領(lǐng)域的動態(tài)，并能從病人的利益出發(fā)，結(jié)合病人的實際情況，制定最優(yōu)化診療方案，使病人利益最大化。將循證醫(yī)學引入到影像教學中，既滿足了病人的需求，也能夠用科學的最佳證據(jù)有效指導臨床工作的開展，使臨床醫(yī)生更加尊重與信任影像科醫(yī)生，達到臨床與影像的真正互補。總之,循證醫(yī)學正在成為影像教學的新模式，循證醫(yī)學的引入為影像醫(yī)學教育改革開辟了一個全新的領(lǐng)域，目前循證影像醫(yī)學的理論還相對不完善,在醫(yī)學影像教學中的具體應用尚處于初級階段，需要的醫(yī)學影像工作者更多的探索和嘗試。

[1] 莫瑞嘉，循證醫(yī)學與循證影像診斷學[J].實用醫(yī)學影像雜志，2007，8(11):60-62.

[2] 胡繼實，朱新洪，在神經(jīng)外科臨床教學中應注重實施循證醫(yī)學教學[J].醫(yī)學理論與實踐，2008，21（2）：241-243.

[3] 胡春峰，汪秀玲，鄭鵬等，影像診斷教學中循證思想的應用[J].現(xiàn)代醫(yī)學影像學，2007，16（4）：188-189.

[4] Tony Smith,Evidence based medical imaging (EBMI)[OL].Radiography (2007),doi:10.1016/j.radi,2007-02-006.

[5] 張秋娟，郭佑明，張少娟,等，CT血管成像和MR血管成像對顱內(nèi)動脈瘤診斷價值的比較[J].中華放射學雜志，2006,40(11)：1200-1204.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.32.117

710004 西安交通大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院影像科 （白芝蘭戚威 張曉娜 李敏）

白芝蘭 E-mail:bzl8216@yahoo.com.cn