張伍祥

新生兒心力衰竭是新生兒死亡的主要原因之一，由于表現(xiàn)不典型，又受原發(fā)病的影響，早期診斷困難，易貽誤病情，為提高新生兒心力衰竭的認(rèn)識(shí)和診治水平，對(duì)我院52例心衰患兒進(jìn)行回顧性總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年1月至2008年12月在我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室診治的52例心衰患兒為研究對(duì)象，男36例，女26例，發(fā)病年齡～1周16例，～2周22例，～4周14例，足月兒39例，早產(chǎn)兒13例，全部病例均符合1993年制定的新生兒心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 伴隨疾病 先天性心血管異常26例，其中完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位2例，肺靜脈異位引流1例，完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位伴房間隔缺損1例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉4例，室間隔缺損+房間隔缺損5例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并三尖瓣反流2例，室間隔缺損5例，左心發(fā)育不良綜合征2例，室上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速2例，法洛氏四聯(lián)征2例，新生兒肺炎45例，胎糞吸入綜合征2例，肺透明膜病3例，其中合并呼吸機(jī)相關(guān)肺炎2例，重度窒息7例，缺氧缺血性心肌損害3例，氣胸3例，缺氧缺血性腦病4例，呼吸衰竭9例。

1.3 治療除積極治療原發(fā)病外，給予西地蘭(0.03～0.04)mg/kg強(qiáng)心，先靜注1/2量，余量分2次，間隔6～8小時(shí)，有先天性心臟病者12小時(shí)后地高辛維持，同時(shí)加用酚妥拉明，癥狀輕或不典型心衰，給予靜滴多巴胺和多巴酚丁胺，8例需呼吸機(jī)支持，全部病例靜注速尿1 mg/kg，1～2次/天。

2 結(jié)果

2.1 新生兒心力衰竭的診斷 52例中典型癥狀20例（38.46%）。變現(xiàn)不典型32例，其中肺部啰音增多，肝臟進(jìn)行性增大14例，抗心衰治療后肺部啰音減少，肝臟縮小，呼吸困難好轉(zhuǎn)才確診18例，主要診斷指標(biāo)陽(yáng)性率，52例中呼吸急促（85.62%），心動(dòng)過(guò)速（78.85%），心臟擴(kuò)大（X線）（32.43%），濕肺（40.21%），有肝臟增大者（88.23%），同時(shí)有心率＞160次/分，呼吸＞60次/分，心臟擴(kuò)大，濕肺12例（23.08%），非特征性癥狀、體征中發(fā)紺（87.89%），反應(yīng)差（82.15%），煩躁（78.25%），奶量減少（80.72%），體重增加過(guò)多（70.23%），水腫（20.87%），治療后肺部啰音明顯減少45.02%，心音低鈍48.26%，心衰控制后出現(xiàn)明顯心臟雜音20.86%，心率減慢而治療后增快占26.32%，提示吃奶減少，水腫或體重增加過(guò)多對(duì)判斷心衰有參考價(jià)值。

2.2 先心病，其它疾病合并心衰的比較，先心病組心衰癥狀典型占60.25%，肺水腫60.01%，需呼吸機(jī)治療20.52%，與其它疾病組有顯著差異。（P＜0.05）。

2.3 治療與轉(zhuǎn)歸 治愈32例，好轉(zhuǎn)出院12例，死亡8例。積極治療原發(fā)病，43例使用西地蘭未發(fā)現(xiàn)洋地黃中毒。9例癥狀減輕不典型心衰予多巴胺和多巴酚丁胺靜滴，治愈3例，另6例病情加重，加用西地蘭后治愈3例，好轉(zhuǎn)2例，死亡1例，52例中4例表現(xiàn)不典型，出現(xiàn)肺部啰音，誤以為合并肺炎未及時(shí)治療，最后發(fā)生肺出血。

3 討論

新生兒交感神經(jīng)未完全發(fā)育成熟，左心儲(chǔ)備量低，心臟代償能力有限，易發(fā)生心衰，先心病時(shí)心臟負(fù)荷加重，患肺炎甚至輕微呼吸道感染，都可促使心衰發(fā)生。心衰進(jìn)展快不典型，國(guó)內(nèi)外對(duì)心衰診斷仍限于癥狀、體征判斷，缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，因此心衰的早期診斷仍是臨床面臨的一個(gè)難題。肺炎和心衰有許多類似表現(xiàn)，心衰肺水腫特別與重癥肺炎相混淆。本組資料，52例表現(xiàn)典型21例，占40.83%，多數(shù)不典型，需動(dòng)態(tài)觀察或根據(jù)治療后變化才能確診。診斷指標(biāo)中，呼吸急促，心率過(guò)速出現(xiàn)率高，但特異性差，胸片有心臟擴(kuò)大占32.43%，對(duì)診斷價(jià)值大，但陽(yáng)性率低；用時(shí)滿足心率＞160次/min，呼吸＞60次/min，心臟擴(kuò)大，濕肺的有12例，占23.08%。有肝臟增大者占88.23%，肺部啰音治療后短時(shí)間明顯減少占45.02%。提示肝臟增大、肺部啰音變化，對(duì)心衰診斷有重要價(jià)值，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)觀點(diǎn)相一致[2]，有4例心衰表現(xiàn)不典型，未及時(shí)抗心衰治療，最后發(fā)生肺出血。表明臨床醫(yī)師不能機(jī)械套用診斷標(biāo)準(zhǔn)，而要密切觀察病情，全面分析才能做出正確診斷。

此外，心率減慢而抗心衰治療后增快占16.32%。表明心動(dòng)過(guò)緩也是心衰特點(diǎn)之一。吃奶減少、水腫或體重增加過(guò)多對(duì)判斷心衰有參考價(jià)值，與文獻(xiàn)結(jié)果一致。先心病組心衰癥狀典型，肺水腫多見，多需呼吸機(jī)支持治療[3]。

本組9例癥狀輕或不典型心衰，在綜合治療基礎(chǔ)上予靜注多巴胺和多巴酚丁胺治療，治愈3例，另6例病情加重，加用西地蘭后治愈3例，好轉(zhuǎn)2例，死亡1例，提示多巴胺和多巴酚丁胺有抗心衰作用，但不能替代洋地黃。因此，建議癥狀較重患兒選用洋地黃藥物為好。該類藥物除有正性肌力作用外，還有神經(jīng)激素軸調(diào)節(jié)功能，對(duì)改善心衰癥狀有肯定效果[4]。但新生兒尤其是早產(chǎn)兒要注意嚴(yán)格掌握劑量。

[1]金漢診，黃德珉，宮希吉.實(shí)用新生兒學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997:492.

[2]專家座談會(huì).小兒心力衰竭的診斷及治療[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2002,17（10）：577-581.

[3]劉勇，李怡.新生兒先天性心臟病合并心力衰竭臨床特點(diǎn)探討[J].華中醫(yī)學(xué)雜志，2000，24（5）：257-258.

[4]柳國(guó)勝，新生兒心力衰竭的診斷治療進(jìn)展[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2003，18（1）：4-9.