楊名保 趙海亮 藍(lán)建平 邱書奇

廣東省深圳市第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科醫(yī)院,深圳市耳鼻咽喉科學(xué)研究所，廣東 深圳 518120

耳鼻咽喉科手術(shù)誘發(fā)迷走神經(jīng)反射的臨床分析

楊名保 趙海亮 藍(lán)建平 邱書奇

廣東省深圳市第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科醫(yī)院,深圳市耳鼻咽喉科學(xué)研究所，廣東 深圳 518120

目的 總結(jié)耳鼻咽喉科手術(shù)/操作刺激誘發(fā)的迷走神經(jīng)反射的臨床特點(diǎn)。方法 回顧分析31例耳鼻咽喉科患者手術(shù)/操作中誘發(fā)迷走神經(jīng)反射的臨床資料，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行臨床分析。結(jié)果 所有患者出現(xiàn)癥狀后均及時終止手術(shù)或操作，除部分患者靜注阿托品、吸氧治療外，其余患者未作特殊治療，迷走神經(jīng)反射發(fā)作均自然好轉(zhuǎn)，所有患者術(shù)后未再出現(xiàn)類似發(fā)作。結(jié)論 耳鼻咽喉科手術(shù)中誘發(fā)的迷走神經(jīng)反射臨床發(fā)生突然，但一般歷時短暫，預(yù)后良好，及時終止手術(shù)刺激誘因能自然恢復(fù)。

耳鼻咽喉科手術(shù)；迷走神經(jīng)反射；心動過緩/心搏驟停

手術(shù)或麻醉過程中，可能會出現(xiàn)因手術(shù)刺激或組織牽拉引起的反射性心率減慢，甚至心搏驟停，即血管迷走神經(jīng)反射[1、2]。如果不能及時發(fā)現(xiàn)并有效處理，有可能造成不良后果。本文報道我院2010-07—2011-08收治的31例患者術(shù)中或術(shù)后因手術(shù)/操作刺激誘發(fā)迷走神經(jīng)反射的臨床資料，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行臨床分析，以提高對該神經(jīng)反射的認(rèn)識。

1 臨床資料

31例患者中，男13例，女18例；年齡12-65歲，平均32.1歲。鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)3例，鼻中隔偏曲矯正術(shù)4例，前鼻鏡和鼻內(nèi)鏡檢查各1例，鼻腔術(shù)后抽填塞物2例，外耳道肉芽和耵聹取出術(shù)各1例，耳部手術(shù)后抽外耳道填塞紗條3例，直接喉鏡下麻醉插管5例，支撐喉鏡下聲帶息肉/小結(jié)摘除術(shù)7例，扁桃體摘除術(shù)2例，喉咽穿通傷清創(chuàng)縫合術(shù)1例。18例全麻患者手術(shù)中迷走神經(jīng)反射發(fā)作表現(xiàn)為心電監(jiān)護(hù)顯示突發(fā)心動過緩，其中11例同時顯示血壓下降，2例并發(fā)短暫心搏驟停；13例患者局麻或清醒狀態(tài)下手術(shù)/操作表現(xiàn)為刺激性咳嗽2例，出汗、面色蒼白、頭暈5例，心跳減慢6例，血壓下降2例，突然暈倒3例。

2 結(jié) 果

所有患者出現(xiàn)癥狀后均及時終止手術(shù)或操作，除外3例全麻手術(shù)患者心動過緩靜注阿托品0.5mg，2例局麻下面色蒼白、頭暈患者、3例突然暈倒患者經(jīng)吸氧、安撫處理，其余患者未作特殊治療，迷走神經(jīng)反射發(fā)作均自然好轉(zhuǎn)，心搏驟?；颊咴?0 s內(nèi)恢復(fù)心搏，術(shù)中心電監(jiān)護(hù)顯示竇性心率。所有患者術(shù)后無不良反應(yīng)，未再出現(xiàn)類似發(fā)作。

3 討 論

臨床經(jīng)驗(yàn)表明，耳鼻咽喉科手術(shù)小如外耳道肉芽、異物、腫物及耵聹栓塞取出術(shù)，鼓膜穿刺或切開術(shù)，都能誘發(fā)迷走神經(jīng)緊張的患者出現(xiàn)喉癢、咳嗽、出汗、面色蒼白、心跳減慢、頭暈或突然暈倒等迷走神經(jīng)性暈厥。在鼻部，諸如觸碰鼻粘膜、鼻腔填塞、上頜竇穿刺及鼻腔手術(shù)操作等，同樣可引起上述反射，嚴(yán)重的可突然發(fā)生心搏驟停。在耳鼻咽喉科手術(shù)中，當(dāng)以扁桃體摘除術(shù)、咽后膿腫切開術(shù)、氣管插管、氣管鏡及喉鏡檢查等較易引起此種意外，特別是在兒童。迷走神經(jīng)反射的發(fā)生除了與手術(shù)操作刺激的強(qiáng)度和病人對刺激的敏感性有關(guān)外，通常與患者的特異性體質(zhì)、尤其是植物神經(jīng)功能不穩(wěn)等因素有關(guān)，個別患者甚至可以因?yàn)橐粋€噴嚏或吞咽動作誘發(fā)血管迷走神經(jīng)反射而出現(xiàn)神經(jīng)性暈厥[3-5]。

正常人群血管迷走神經(jīng)性反射的發(fā)生率約為22%[1]。據(jù)Jude等[6]統(tǒng)計(jì)，大醫(yī)院全麻手術(shù)中心臟停搏的發(fā)生率約為1/1200,60%發(fā)生在急診病例，其發(fā)生原因往往是迷走神經(jīng)突然受到壓迫或刺激，通過心抑制神經(jīng)纖維抑制心跳致使停搏。在鼻腔、外耳道、咽部及喉部有著豐富的迷走神經(jīng)及其分支分布，尤其是咽部及喉部，在會厭喉面、喉前庭、聲門及聲帶后部、聲門下等部位主要受迷走神經(jīng)的喉上神經(jīng)內(nèi)支及喉返神經(jīng)支配[7]，手術(shù)往往涉及到迷走神經(jīng)及其分支分布豐富的區(qū)域，故更易引起迷走神經(jīng)反射。在本組患者中，咽喉部手術(shù)誘發(fā)的迷走神經(jīng)反射就接近一半（15例/31例），同時我們發(fā)現(xiàn)支撐喉鏡下手術(shù)較直接喉鏡下插管更易誘發(fā)迷走神經(jīng)反射致心動過緩，這可能與會厭喉面迷走神經(jīng)分布較會厭舌面更豐富有關(guān)[7]。

迷走神經(jīng)反射的傳入與傳出神經(jīng)纖維分別屬于內(nèi)臟感覺神經(jīng)纖維和內(nèi)臟運(yùn)動神經(jīng)纖維，其傳入神經(jīng)纖維通過頸靜脈神經(jīng)節(jié)終止于孤束核和疑核，傳出神經(jīng)纖維起源于延髓髓質(zhì)背側(cè)核；副交感神經(jīng)系統(tǒng)節(jié)前神經(jīng)纖維走行于迷走神經(jīng)，節(jié)后神經(jīng)纖維起源于終末神經(jīng)節(jié)及氣管、肺、心臟、膽囊等內(nèi)臟的壁內(nèi)神經(jīng)叢；心臟的副交感神經(jīng)系統(tǒng)纖維主要分布在竇房結(jié)及房室結(jié)，副交感神經(jīng)興奮通過膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)-乙酰膽堿介導(dǎo)的生理效應(yīng)（例如增加心臟神經(jīng)纖維對鉀離子的通透性等）可導(dǎo)致竇房結(jié)發(fā)放起搏頻率減少，房室傳導(dǎo)延長及心臟傳導(dǎo)阻滯[9]。在本組患者，手術(shù)刺激部位主要在迷走神經(jīng)支配區(qū)域，一旦停止?fàn)坷碳?，心率馬上自然恢復(fù)正常，因此，我們認(rèn)為術(shù)中心搏過緩/驟停與迷走神經(jīng)反射有關(guān)，通過心副交感神經(jīng)纖維興奮使竇房結(jié)發(fā)放起搏頻率減少導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)阻滯，心搏出量減少，腦供血降低而產(chǎn)生暈厥等癥狀。

迷走神經(jīng)反射的發(fā)生除了與自身植物神經(jīng)功能不穩(wěn)有關(guān)系外，還可能與低氧、高碳酸血癥、全身麻醉過淺、出血、藥物，如麻醉藥瑞芬太尼和丙泊酚、β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑的應(yīng)用等因素有關(guān)[1、9]。研究表明瑞芬太尼能增加了心血管減壓反應(yīng)的發(fā)生機(jī)率，特別是心動過緩[8]。瑞芬太尼一般藥效短暫，其峰效應(yīng)一般發(fā)生在應(yīng)用后1-2min，而本組病例全麻患者心搏驟停發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)約5min以后，因此我們認(rèn)為由其導(dǎo)致的心搏驟停可能性不大。盡管瑞芬太尼的最大效應(yīng)時間已過，但瑞芬太尼的作用半衰期以及最終清除半衰期分別可長達(dá)2-5min和9min，血漿殘留的瑞芬太尼影響可能存在，因此也并不能完全排除瑞芬太尼的影響。本組有2例高血壓患者術(shù)前長期口服β-受體阻滯劑降壓治療，術(shù)中發(fā)生迷走神經(jīng)反射是否與此有關(guān)還有待于進(jìn)一步研究。此外，研究表明暈厥的發(fā)生率隨著失血量地增加而上升，當(dāng)失血量在440ml時暈厥的發(fā)生率為4%，失血量增加到1000-2000ml時，暈厥的發(fā)生率則上升到50%[1]。本組患者術(shù)中均未有大出血，其中1例外傷患者術(shù)中有少量傷口滲血，術(shù)前200ml的失血量也不足以引起血流動力學(xué)的改變，所有患者術(shù)中血氧飽和度一直正常，因此可排除出血、低氧血癥因素的影響。

由于耳鼻咽喉科手術(shù)部位的特殊性，特別是在兒童，臨床往往是“小手術(shù)、大麻醉”。因此，在耳鼻咽喉科手術(shù)時，經(jīng)常需要全身麻醉，麻醉者和手術(shù)者要應(yīng)對術(shù)中迷走神經(jīng)反射發(fā)生的可能，保持高度警惕，盡管是小的手術(shù)或操作，都要隨時應(yīng)對迷走神經(jīng)反射發(fā)生時所造成的突發(fā)情況。術(shù)前應(yīng)全面而詳細(xì)的檢查，注意患者的心血管功能情況而采取相應(yīng)措施，常規(guī)應(yīng)用抗膽堿藥阿托品阻抑迷走神經(jīng)反射的發(fā)生。手術(shù)或操作時應(yīng)輕柔，盡量減少對局部組織的刺激，并密切觀察患者反應(yīng)，一旦發(fā)生迷走神經(jīng)反射，應(yīng)立即停止手術(shù)操作，必要時靜脈注射阿托品和給氧，避免不良反應(yīng)事件的發(fā)生。

1.Tsai PS，Chen CP， Tsai MS.Perioperative vasovagal syncope with focus on obstetric anesthesia[J].Taiwan J Obstet Gynecol，2006，45(3)：208-214.

2.郭偉,董家軍,李強(qiáng).右鎖骨下靜脈穿刺致迷走神經(jīng)張力增高及中樞性部分尿崩癥1 例[J].罕少疾病雜志，2002，9(1)：27-28.

3.Magadle R,Weiner P, Sozkover A,et al.Recurrent deglutition syncope[J].Isr Med Assoc J，2001,3(3):222-223.

4.Haumer M, Geppert A, Karth GD,et al.Transient swallow syncope during periods of hypoxia in a 67-year-old patient after self-extubation[J].Crit Care Med，2000，28(5):1635-1637.

5.Catanzaro JN,Makaryus AN,Rosman D,et al.Emotion-triggered cardiac asystole-inducing neurocardiogenic syncope[J].Pacing Clin Electrophysiol，2006,29(5):553-556.

6.Jude JR, Tabbarah HJ.Otolaryngological aspects of cardiac arrest[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,1970,79(5):889-894.

7.Yoshida Y, Tanaka Y, Hirano M, et al.Sensory innervation of the pharynx and larynx[J].Am J Med，2000，108（Suppl 4a）:51S-61S.

8.Ko HB, Lee DY, Lee YC.Severe bradycardia during suspension laryngoscopy performed after tracheal intubation using a direct laryngoscope with a curved blade -A case report-[J].Korean J Anesthesiol， 2010，59(2):116-118.

9.Sutera PT, Smith CE.Asystole during direct laryngoscopy and tracheal intubation[J].J Cardiothorac Vasc Anesth，1994，8(1):79-80.

Clinical Analysis on the ENT Operation Evoked Vagal Reflex

YANG Ming-bao, ZHAO Hai-liang, LAN Jianping, et al.Hospital of Otolaryngology, the Ninth People’s Hospital of Shenzhen, Shenzhen Institute of Otolaryngology,Shenzhen 518120,China

ObjectiveTo sum up the clinical features of otolaryngology operation induce vasovagal reflection.Methods Clinical data of 31 patients suffering from otolaryngology operation evoked vagal reflex was analyzed retrospectively with literature review.ResultsAll patients immediately terminated the operation after the vagal reflex symptoms is appeared, vagal reflex seizures are naturally better no special treatment in addition to some patients intravenous injection of atropine and oxygen inhalation, all patients did not appear similar attack postoperative.ConclusionThe vasovagal reflection evoked by otolaryngology operation happen suddenly, but generally lasted short, prognosis is good, timely terminate incentive can natural recovery.

Otolaryngology operation；Vagus reflex；Bradycardia/Asystole

R584.3

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2011.06.003

楊名保，男，碩士研究生，主治醫(yī)師。

楊名保

2011-08-05