李瑞海 崔玉清 牛志偉 林 杰 劉南生 趙 霞 路 倩

武警北京市總隊(duì)第二醫(yī)院心胸外科，北京 100037

平滑肌瘤累及髂總靜脈、下腔靜脈、心臟、肺動(dòng)脈1例

李瑞海 崔玉清 牛志偉 林 杰 劉南生 趙 霞 路 倩

武警北京市總隊(duì)第二醫(yī)院心胸外科，北京 100037

平滑肌瘤 手術(shù)治療

1 病例報(bào)告

患者女，46歲，因“活動(dòng)后心悸氣短3個(gè)月”入院?；颊呔売?個(gè)月前無(wú)明顯誘因開始出現(xiàn)活動(dòng)后心悸、氣短，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予抗生素治療1周，臨床癥狀無(wú)明顯減輕，無(wú)發(fā)熱、無(wú)咳嗽、無(wú)明顯體重減輕，無(wú)夜間端坐呼吸，無(wú)雙下肢水腫，飲食和睡眠尚可；既往5年前有有子宮肌瘤摘除手術(shù)史；查體：生命體征正常，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音，心濁音界向左輕度擴(kuò)大至左側(cè)第五肋間鎖骨中線外1cm，心率84次/分，律齊，于胸骨右緣4、5肋間可聞及3級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音，腹軟，腹部未觸及包塊，肝脾肋下未及，肝脾腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢無(wú)水腫；靜脈血管CT檢查提示：右心房、右心室、主肺動(dòng)脈、右肺動(dòng)脈內(nèi)見條狀低密度充盈缺損，延續(xù)至下腔靜脈，向下至雙側(cè)髂靜脈，其內(nèi)見低密度充盈缺損（見圖1-8），肝左中右靜脈顯影良好，左右腎靜脈顯影良好；胸部CT提示：縱膈可見鈣化淋巴結(jié)影，隆突下可見腫大淋巴結(jié)影；下腔靜脈超聲提示：下腔靜脈管徑正常，腔內(nèi)可見實(shí)質(zhì)性低回聲，大小約13×0.8cm，管腔周邊可見少許血流信號(hào)；心臟超聲提示：右心飽滿，左房、左室內(nèi)徑正常范圍，由下腔靜脈至右房、右室及肺動(dòng)脈瓣下可見條索狀等回聲，邊界較清晰，三尖瓣前向血流增快；診斷：右心房室、下腔靜脈、雙側(cè)髂靜脈可疑血栓，不除外實(shí)性占位，三尖瓣中量返流，肺動(dòng)脈高壓；

手術(shù)在全麻下采用胸腹聯(lián)合切口，常規(guī)開胸顯露心臟，探查發(fā)現(xiàn)右心房占位，行腹部正中切口，經(jīng)過(guò)腹膜后游離下腔靜脈探查下腔靜脈及左側(cè)髂總靜脈內(nèi)占位，經(jīng)過(guò)右側(cè)腹股溝切口游離出右側(cè)股動(dòng)、靜脈，肝素化后經(jīng)右側(cè)股靜脈置入取栓導(dǎo)管，探查右側(cè)髂總靜脈未見腫瘤，經(jīng)過(guò)右側(cè)股動(dòng)、靜脈和上腔靜脈插管建立體外循環(huán)，常溫并行循環(huán)下在下腔靜脈近左右髂總靜脈分叉前切開，見下腔靜脈內(nèi)腫瘤呈肌性，切斷后經(jīng)過(guò)游離遠(yuǎn)端腫物后輕輕拉出，完整切除左側(cè)髂總靜脈內(nèi)腫瘤，腫瘤的附著點(diǎn)在左髂總靜脈，切除左髂總靜脈腫瘤附著點(diǎn)靜脈內(nèi)膜，在牽拉下腔靜脈內(nèi)腫物過(guò)程中發(fā)現(xiàn)腫物有一延續(xù)分支，經(jīng)過(guò)探查發(fā)現(xiàn)累及左側(cè)輸卵管靜脈和子宮圓韌帶，經(jīng)過(guò)游離后一并完整切除，切開右心房經(jīng)過(guò)游離后自右心房?jī)?nèi)向上完整牽拉出右心房和下腔靜脈內(nèi)腫瘤，右心室及肺動(dòng)脈內(nèi)經(jīng)過(guò)游離自三尖瓣口牽拉出右心室及主肺動(dòng)脈、右肺動(dòng)脈內(nèi)腫瘤，腫瘤全長(zhǎng)約45cm,呈灰白色圓柱狀腫物，表面光滑，可見大小不一腔隙，質(zhì)較韌(見圖9)，然后切開主肺動(dòng)脈探查主肺動(dòng)脈和左右肺動(dòng)脈、右室流出道無(wú)腫瘤殘留，常規(guī)縫合各個(gè)切口，手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)順利；術(shù)后病理報(bào)告：平滑肌瘤（圖10）。

2 討 論

靜脈平滑肌瘤病是一種罕見病，特別是起源于左側(cè)髂總靜脈，向上延伸到下腔靜脈、右心房、右心室、主肺動(dòng)脈、右肺動(dòng)脈，累計(jì)范圍之廣更是罕見，有報(bào)道[1-3]平滑肌組織生長(zhǎng)在子宮肌靜脈內(nèi)，有時(shí)可以擴(kuò)展到子宮靜脈，盆腔靜脈、可以延伸到下腔靜脈、右心房室，個(gè)別直接來(lái)源于靜脈壁平滑肌，本例5年前有子宮肌瘤手術(shù)史，并且腫瘤組織延續(xù)到左側(cè)輸卵管靜脈，考慮由子宮靜脈發(fā)展而來(lái)；本例腫瘤影響三尖瓣在臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)，出現(xiàn)活動(dòng)后心悸、氣短癥狀，并在三尖瓣聽診區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音；心臟和血管超聲，CT或MRI可以明確腫瘤侵犯范圍，對(duì)有子宮肌瘤手術(shù)史患者應(yīng)首先考慮本病；

本例患者由于腫瘤累及范圍較廣，采用胸腹聯(lián)合切口有利于手術(shù)顯露操作和腫瘤完整切除，采用插管并行循環(huán)下完成手術(shù)，有利于組織灌注和腦保護(hù)，減少再灌注損傷，有利于自體血液回收利用；

有作者主張?jiān)诮扒混o脈、右心房的腫物中發(fā)現(xiàn)雌激素受體，認(rèn)為本病發(fā)生和演化與雌激素有關(guān)，應(yīng)配合抗雌激素藥物輔助治療，可以預(yù)防復(fù)發(fā)和蔓延[2]。本例患者現(xiàn)在術(shù)后三個(gè)月，經(jīng)過(guò)隨訪已經(jīng)恢復(fù)正常工作無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。

1.賴日權(quán).軟組織腫瘤病理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，1998,89-90.

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R814.42；R734.2

D

10.3969/j.issn.1009-3257.2011.06.022

李瑞海，男，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，科副主任，主要從事心胸血管外科臨床研究工作。

李瑞海

2011-08-20