吳紅 謝衛(wèi)國 王德運(yùn) 丁漢梅

（武漢大學(xué)同仁醫(yī)院燒傷科，湖北 武漢430060）

近年來，隨著對燒傷救治水平的不斷提高，大面積燒傷休克期液體復(fù)蘇已不再是治療的難關(guān)，而燒傷創(chuàng)面引起的并發(fā)癥和死亡率已成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)，大面積深度燒傷修復(fù)創(chuàng)面是整個救治過程中的重要環(huán)節(jié)。而自體皮源不足是大面積深度燒傷創(chuàng)面修復(fù)所面臨的關(guān)鍵性難題。2004～2010年我科對16例特大面積深度燒傷患者利用直系親屬異體皮膚和患者自體皮膚按一定比例進(jìn)行混合移植，取得了滿意的臨床治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共16例，男11例，女5例，年齡1～40歲，平均年齡27.5歲，燒傷面積94%～100%，平均燒傷面積97.4%，其中Ⅲ度燒傷面積60%～94.5%，平均73.5%，16例患者入院后行早期抗休克治療，平穩(wěn)渡過休克期后，于傷后3～7d行四肢、軀干切削痂自體微粒皮噴灑大張異體（種）皮覆蓋手術(shù)，術(shù)后25～30d，未行早期手術(shù)的后軀干、會陰、臀部等處深度創(chuàng)面溶痂形成肉芽創(chuàng)面，或部分早期手術(shù)自體微粒皮較稀少處創(chuàng)面暴露，取患者直系親屬異體皮與患者自體皮混合移植修復(fù)創(chuàng)面。16例患者共接受親屬35人次捐獻(xiàn)皮膚，其中，父親捐皮20人次，母親捐皮2人次，兄弟捐皮13人次，接受捐皮最多5次，最少1次，平均每位患者接受2.2人次捐皮，平均接受捐皮面積3.5%，捐皮皮源主要來自頭皮和軀干皮膚，混合移植后自體皮及異體皮均成活良好，創(chuàng)面一期愈合。

1.2 方法 患者直系親屬（父、母或兄弟）與患者同時進(jìn)入手術(shù)室，平臥于手術(shù)臺上，麻醉方式均為全身麻醉，麻醉成功后常規(guī)消毒鋪巾，用滾軸取皮刀或氣動取皮刀分別取患者及親屬刃厚皮，取皮面積比例為1∶1.5～2，按手術(shù)要求將親屬異體皮剪成0.3cm×2cm長條形，移植于清創(chuàng)后的肉芽創(chuàng)面，將自體皮剪成0.2cm×0.2cm大小的正方形，移植于親屬皮的間隙中，植皮間距為0.5～0.8cm，或?qū)⒋髲堄H屬異體皮開0.2cm×0.2cm大小的窗口，將已制備自體小皮片嵌入異體皮窗口內(nèi)，植皮后用網(wǎng)眼紗固定，多層敷料加壓包扎，隔日換藥，直至創(chuàng)面愈合。

1.3 結(jié)果 隨訪6個月～2年，愈合創(chuàng)面均未見明顯疤痕過度增生現(xiàn)象及異體皮排斥現(xiàn)象。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 捐皮者和受皮者的心理護(hù)理 由于燒傷多為突發(fā)事件，來勢兇、病情重、治療時間長，往往給患者形成強(qiáng)烈的心理沖擊和精神創(chuàng)傷[1]，患者大多會出現(xiàn)恐懼、緊張、焦慮等負(fù)性情緒，大面積燒傷患者又由于頻繁的治療，如穿刺、吸痰、翻身、換藥等，往往承受著常人難以想象的痛苦，再加上對昂貴的治療費(fèi)用的擔(dān)心，對今后生活的憂慮，很多患者都出現(xiàn)厭世情緒，對手術(shù)治療也缺乏信心，不積極配合。而捐皮者由于對手術(shù)相關(guān)知識了解的匱乏，也會相應(yīng)出現(xiàn)緊張、恐懼心理。我們在術(shù)前1d作好捐皮者的入院安排和術(shù)前常規(guī)檢查，利用術(shù)前訪視機(jī)會向捐皮者講解麻醉方式、手術(shù)方法、取皮面積、取皮部位、告知他們頭皮血液豐富，再生能力、擾感染能力和愈合能力均較強(qiáng)，取皮手術(shù)后愈合較快，不會對今后的工作、生活帶來影響，使獻(xiàn)皮者能保持輕松心態(tài)迎接手術(shù)。而對于受皮患者我們會耐心向他們講解手術(shù)的方法、目的、意義，介紹其他大面積燒傷患者手術(shù)成功的經(jīng)驗(yàn)，并會在術(shù)前1d安排捐皮的親屬探視，使患者深切感受到家人的關(guān)懷，以重新激起患者戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心。

2.1.2 捐皮者供皮區(qū)準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)剃除供皮區(qū)毛發(fā)，如頭皮作為供皮區(qū)，術(shù)前1d剃除頭發(fā)，術(shù)晨再次備頭皮，直至光滑為止，清洗干凈備用。

2.2 術(shù)中護(hù)理 術(shù)中配合麻醉師密切監(jiān)測捐皮者和受皮者生命體征變化，按手術(shù)要求做好異體皮膚和自體皮膚的制備和處理，特別注意避免異體皮膚和自體皮膚相互混淆。我們將量較少的自體皮以注射用美蘭染色，并剪成郵票狀備用，而親屬異體皮則剪成長條狀，有效避免了自、異體皮的混淆。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 妥善安排捐皮者 取皮結(jié)束后和麻醉師一起將捐皮者送回病房，實(shí)施必要的輸液抗炎治療，詳細(xì)交代術(shù)后注意事項，密切觀察供皮區(qū)滲血、滲液情況，如有異常及時處理。

2.3.2 加強(qiáng)植皮區(qū)護(hù)理 密切觀察植皮區(qū)有無滲血、滲液，如范圍擴(kuò)大應(yīng)立即重新加壓包扎，必要時打開敷料查找出血點(diǎn)并予以妥善止血處理，肢體植皮區(qū)制動、抬高，避免患肢測血壓或扎止血帶，以免誘發(fā)皮下出血。會陰部植皮者做好大小便護(hù)理，避免污染植皮區(qū)。變換體位時動作輕柔，避免用力牽拉植皮創(chuàng)面，防止皮片移動。保持包扎敷料松緊適當(dāng)，利于皮片成活。

2.3.3 加強(qiáng)營養(yǎng)治療 高代謝是大面積燒傷的重要特點(diǎn)，由于患者處于持續(xù)高代謝狀態(tài)，機(jī)體負(fù)氮平衡，導(dǎo)致低蛋白血癥，免疫力低下，創(chuàng)面愈合延遲[2]，因此，改善全身營養(yǎng)狀態(tài)對提高植皮成活率有積極意義。術(shù)前向患者講解飲食營養(yǎng)的重要性，鼓勵進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化食物，同時通過鼻飼和靜脈營養(yǎng)治療三管齊下保障患者術(shù)后的營養(yǎng)需求，促進(jìn)移植的自／異體皮成活。

2.3.4 做好術(shù)后回訪 術(shù)后第2天，由手術(shù)室護(hù)士到病房分別回訪捐皮者和受皮者，了解手術(shù)后供區(qū)、受區(qū)情況和心理變化，給予及時、專業(yè)、針對性指導(dǎo)。

3 討論

植皮一直是治療燒傷的一種常用的方法。大面積燒傷病人的治療面臨著植皮面積大，可供移植的自體皮源嚴(yán)重不足的問題。因此，探索相應(yīng)的皮膚移植技術(shù)就成為了近年來燒傷醫(yī)學(xué)的重要研究課題之一[3]。張明良[4]首創(chuàng)自體微粒皮移植術(shù)自1985年開展以來在國內(nèi)已得到廣泛應(yīng)用，成功治療了大量危重?zé)齻颊?。大張異體（種）皮覆蓋自體微粒皮混合移植術(shù)仍然是目前臨床上大面積燒傷創(chuàng)面修復(fù)的常用方法。但非親體異體皮膚移植因皮源有限而較難獲得，且價格昂貴，異種皮膚又因非同源性，排斥反應(yīng)較異體皮移植效果欠佳。而且大張異體（種）皮覆蓋自體微粒皮混合移植雖然一次手術(shù)完成了創(chuàng)面覆蓋，但術(shù)后理想的甲級愈合率僅占54.9%，乙級愈合率高達(dá)40.1%，且疤痕增生明顯[5]，尤其當(dāng)自體供皮區(qū)嚴(yán)重不足時，創(chuàng)面愈合時間會大大延長，有的可達(dá)2月之久，還有少數(shù)患者術(shù)后由于異體皮被排斥，出現(xiàn)大量創(chuàng)面無法覆蓋，從而增加感染機(jī)會甚至危及生命[6]。近年來隨著皮膚組織學(xué)工程的不斷發(fā)展，許多人工真皮，脫細(xì)胞真皮基質(zhì)等大量進(jìn)入臨床實(shí)踐，為大面積深度燒傷治療帶來了希望，但人工合成皮膚組織由于價格昂貴，往往病人難以承受而不能在臨床廣泛推廣。

直系親屬異體皮較其它異體皮組織相容性好，排斥反應(yīng)低，且異體皮離體時間短，組織細(xì)胞破壞輕，植皮成活良好。用親屬異體皮與自體皮混合移植修復(fù)大面積燒傷患者后期大面積裸露的肉芽創(chuàng)面，其目的是利用盡可能少的自體皮封閉盡可能大的創(chuàng)面，加快創(chuàng)面愈合速度，以達(dá)到最佳修復(fù)效果。

[1]孫聰北.大面積燒傷患者休克期切痂植皮的護(hù)理[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2008，12（2）：112－113.

[2]常志德，張明良，孫永華，等.燒傷創(chuàng)面修復(fù)與全身治療[M].北京：北京出版社，1993：38－43.

[3]黎鰲.黎鰲燒傷學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001：1－27，576－580.

[4]Zhang ML，Chang ZD，Han X，et al.Microskin grafting：I.animal experiments[J].Burns，1986，12（8）：540－543.

[5]張明良，周光峰，張普柱，等.大面積燒傷的微粒皮移植術(shù)[J].中華外科雜志，2001，39（9）：708－710.

[6]彭代智.皮膚混合移植的現(xiàn)狀與未來[J].中華燒傷雜志，2007，23（6）：401－403.