程莉 石春鳳

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院肝外五科，上海 200438)

肝癌切除合并脾切除及門奇靜脈斷流術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

程莉 石春鳳

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院肝外五科，上海 200438)

目的探討26例肝癌切除聯(lián)合脾切除及門奇靜脈斷流術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理。方法術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征、引流液等，防止低血容量性休克的發(fā)生；嚴(yán)密觀察腹部體征、切口滲液、引流液性質(zhì)、腹液膽紅素等指標(biāo)，以及有無肝功能衰竭、胸腔積液、膽瘺、膈下感染的發(fā)生；觀察切口有無紅、腫、熱、痛，防止感染；適當(dāng)活動、有效的咳嗽排痰防止肺部感染；適當(dāng)下肢運動防止下肢深靜脈血栓形成；關(guān)注體溫，觀察有無脾熱的發(fā)生。結(jié)果26例無手術(shù)死亡，術(shù)后1例出現(xiàn)低血容量性休克前兆，1例胃應(yīng)急性潰瘍，1例肝昏迷前期，2例腹水，3例胸腔積液，1例膽瘺，1例切口感染，5例脾熱，予及時對癥護(hù)理后均控制。結(jié)論對肝癌聯(lián)合脾切除及門奇靜脈斷流術(shù)后患者嚴(yán)密觀察和預(yù)防可以減少并發(fā)癥的發(fā)生；對于并發(fā)癥前兆癥狀出現(xiàn)者及時觀察和處理，可以阻止病情惡化。

肝癌 門靜脈高壓癥 脾切除術(shù) 門奇靜脈斷流術(shù) 并發(fā)癥 護(hù)理

原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，有統(tǒng)計資料表明，約有80%的肝癌病人合并有肝炎后肝硬化、門脈高壓［1］，在積極處理肝癌病灶的同時，采取適當(dāng)?shù)?、針對門脈高壓、脾功能亢進(jìn)的治療措施對于提高原發(fā)性肝癌的總體療效意義重大［2］。手術(shù)是主要的治療方法，但由于病情復(fù)雜、伴有不同程度的肝硬化，手術(shù)時間長，術(shù)后肝功能恢復(fù)困難，并發(fā)癥多，將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。高質(zhì)量的臨床觀察、預(yù)防和護(hù)理可以大大減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。2007年2月～2010年12月我科共實施26例肝癌切除同時行脾切除、門奇靜脈斷流術(shù)治療，獲得較好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例，男22例，女4例。年齡27～65歲，中位年齡47歲。所有患者均有門脈系統(tǒng)高壓、不同程度的食管－胃底靜脈曲張和脾腫大、脾功能亢進(jìn)，5例有明確的食管胃底靜脈破裂致上消化道出血史，占19.2%；按Child-Pugh肝功能改良分級法，Child A級22例，占85%，ChildB級4例，占15%。腫瘤位于左葉8例，占30.9%，位于右葉15例，占57.7%，尾狀葉1例，占3.8%，左右葉交界處（中肝葉)腫瘤1例，占3.8%，左右葉多發(fā)者1例，占3.8%；腫瘤直徑＞5 cm 者10例，占38.5%，3～5 cm者9例，占34.6%，＜3 cm者5例，占19.2%，伴有門脈癌栓者2例，占7.7%；術(shù)后病理證實為肝細(xì)胞癌者23例，膽管細(xì)胞癌者3例；有包膜完整者5例，包膜不完整者18例，無包膜者3例。

1.2 手術(shù)方法 病人取仰臥位，采用全身麻醉，取上腹部人字型切口（長約30 cm)，切開皮膚，逐層進(jìn)腹，探查腹腔，首先分離肝周韌帶，游離肝臟，阻斷肝門，沿瘤周切開肝包膜及淺層肝組織，分離并結(jié)扎肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)，結(jié)扎瘤體滋養(yǎng)血管，直至完全移出標(biāo)本，創(chuàng)面徹底止血，肝創(chuàng)面對攏縫合；結(jié)扎脾胃韌帶、脾結(jié)腸韌帶及脾腎韌帶，使脾臟充分游離后將脾搬至切口下，血管鉗鉗夾脾蒂處，切斷脾蒂取出脾臟，7號線雙重結(jié)扎并縫扎脾蒂，脾窩嚴(yán)密止血，脾切除后胃大彎上部基本游離，自賁門左側(cè)向右，打開食道前側(cè)之腹膜，結(jié)扎曲張靜脈，鈍性分離食道后壁，使之與右側(cè)相通，向下牽拉胃，沿賁門兩側(cè)向上游離食道約2.0 cm，結(jié)扎食管支、高位食管支進(jìn)入食管壁，逐步分離并結(jié)扎賁門周圍曲張之冠狀靜脈，查術(shù)區(qū)無活動性出血，分別于肝創(chuàng)面、脾窩處放置腹腔雙套管一根，自腹壁切口另戳洞引出體外，逐層關(guān)腹，關(guān)閉切口。

2 并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

2.1 低血容量性休克 術(shù)后1～2 d由于手術(shù)創(chuàng)傷大、持續(xù)時間長、脾功能亢進(jìn)至凝血障礙、創(chuàng)面廣泛出血或結(jié)扎線脫落，極易引起低血容量性休克?？煞譃楦骨粌?nèi)出血或上消化道出血，腹腔內(nèi)大出血是門靜脈高壓癥術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率0.35%～1.17%［3］。多發(fā)生于24 h內(nèi)，故術(shù)后應(yīng)密切觀察胃管、腹腔引流管、切口敷料有無新鮮血性液體引出或滲出，注意觀察患者有無煩躁不安或意識淡漠，生命體征特別是血壓、心率的變化，休克早期一般血壓變化不大，心率可增快，中期血壓下降，脈搏增快，晚期血壓、脈搏均無；失血者尿量會減少；并注意腹部體征變化，出血者腹部觸診會有緊繃或壓痛感，應(yīng)立即報告醫(yī)生?；颊咝g(shù)后回病房，即予心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)低流量氧氣吸入，氧飽和度監(jiān)測，每30～60 min記錄1次。保持有效靜脈通路，確保輸液通暢。本組1例于術(shù)后第2天出現(xiàn)低血容量性休克前兆，引流液無明顯異常增多，表現(xiàn)為血壓降至85～95／54～65 mm Hg（基礎(chǔ)血壓為117～120／76～88 mm Hg)，脈搏細(xì)弱130～140次／min（基礎(chǔ)心率60～82次／min)，意識淡漠，面色、唇色蒼白，肢體濕冷，尿量減少至25～28 ml／h。立刻報告醫(yī)生，予監(jiān)測中心靜脈壓為3 cm H2O，即刻開通雙腔頸靜脈穿刺另一腔，快速輸入“萬汶”1 000 ml，同時立即輸紅細(xì)胞懸液1 000 ml、血漿800 ml，低分子右旋糖酐500 ml，另外，補充維生素K1和C，并急診抽血查血常規(guī)、腎功能電解質(zhì)，根據(jù)化驗結(jié)果、患者的反應(yīng)和中心靜脈壓，及時調(diào)整輸注量和速度。1～2 h后患者病情緩解，血壓在正常范圍，脈搏增強，心率正常，中心靜脈壓＞9～10 cm H2O，尿量＞30 ml／h，肢體變暖，皮膚變紅潤，患者轉(zhuǎn)危為安。1例患者術(shù)后第3天出現(xiàn)胃管內(nèi)引流出20 ml咖啡色液體，無不適主訴，考慮術(shù)后應(yīng)激性潰瘍，及時應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑，生理鹽水50 ml加洛賽克40 mg靜脈滴注，2次／d，無消化道出血發(fā)生。

2.2 肝功能衰竭 肝功能衰竭是肝硬化肝癌術(shù)后主要并發(fā)癥和死亡原因，病人術(shù)前合并中重度肝硬化，肝儲備能力較差，切除病肝量大或術(shù)中大出血、低血壓和阻斷肝門時間過長等因素，導(dǎo)致肝細(xì)胞缺氧、壞死引起［4］。術(shù)后應(yīng)密切觀察病人神志變化及皮膚、鞏膜、尿液的顏色，如果病人出現(xiàn)表情淡膜、煩燥不安、日間嗜睡、夜間興奮，應(yīng)警惕肝性腦病，同時注意肝功能的變化，有無進(jìn)行性黃疸的出現(xiàn)。本組2例出現(xiàn)頑固性腹水，每日腹腔引流出淡黃色腹液2 000～2 500 ml，查肝功提示為白蛋白＜30 g／L，給予腹腔雙套管，保持持續(xù)低負(fù)壓低于－0.02 MPa，每日靜脈滴注人血白蛋白10～20 g，并給予呋塞米40～60 mg靜脈推注，低鹽、高蛋白飲食，減少水的攝入，經(jīng)治療和護(hù)理患者腹水得到控制；1例出現(xiàn)肝昏迷前期，患者表現(xiàn)為興奮、多語、躁動，查肝功能：間接膽紅素及血氨升高，給予杜密克60 ml灌腸，3次／d，給予谷氨酸鈉、谷氨酸鉀、雅博司、極化液等保肝藥物靜脈滴注，預(yù)防肝性腦病，并給予低蛋白飲食，2 d后上述癥狀逐漸減輕至消失。

2.3 胸腔積液 胸腔積液主要為手術(shù)牽拉刺激及術(shù)中切斷膈肌周圍的淋巴管、膈肌損傷、膈下膿腫，術(shù)前合并中重度肝硬化者、術(shù)后肝功能不良、低蛋白血癥是主要原因。低蛋白使血漿膠體滲透壓低于組織膠體滲透壓，致使體液流向組織間隙，聚積在胸膜腔產(chǎn)生胸水引起胸腔積液。術(shù)后應(yīng)密切觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律及肺部聽診變化，如果出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促、心慌、發(fā)熱，應(yīng)警惕胸腔積液，少量時患者可無明顯癥狀，也可伴有低熱，多不用特殊處理，可自行吸收；量多時除難以控制的發(fā)熱外，患者還有胸悶、氣急等癥狀，活動后更加明顯，即使吸氧也難以緩解。本組共發(fā)生3例，即刻安慰患者，解釋形成原因，減輕焦慮，取半坐位，使膈肌下降利于呼吸，給鼻塞或面罩吸氧，保持腹腔各引流管道通暢，如積液多，胸悶、氣急癥狀明顯，應(yīng)立即在B超引導(dǎo)下予胸腔穿刺或胸腔閉式引流。本組1例未特殊處理自行吸收，2例行胸腔穿刺抽液后癥狀緩解。

2.4 膽瘺 膽瘺主要是肝創(chuàng)面較大，膽管分支結(jié)扎不牢及膽管破潰、膽管殘端結(jié)扎線脫落或腹腔引流管引流不暢造成［5］。表現(xiàn)為發(fā)熱、右上腹痛、膽汁性腹膜炎，自腹腔引流管流出大量膽汁樣腹液，或腹壁切口溢出膽汁樣液體，查血常規(guī)白細(xì)胞升高。術(shù)后應(yīng)密切觀察腹腔引流液的顏色，如發(fā)現(xiàn)腹腔引流液由血性變?yōu)辄S綠色膽汁樣液體同時伴有腹部體征，如腹痛等腹膜刺激征的癥狀和體征及發(fā)熱，要警惕并發(fā)膽汁瘺，應(yīng)及時送檢腹液膽紅素。本組1例出現(xiàn)膽瘺，患者術(shù)后第5天，腹腔引流管引出黃綠色腹液，患者出現(xiàn)腹痛、壓痛反跳痛、腹肌緊張，立即安慰患者，并報告醫(yī)生，醫(yī)囑急測腹腔引流液膽紅素，急行B超檢查，結(jié)果證實患者出現(xiàn)膽瘺，立即保持引流管通暢，充分引流，給予足量抗生素預(yù)防感染及全身支持療法，10 d后患者自愈。

2.5 感染

2.5.1 手術(shù)切口感染 切口感染重在預(yù)防：（1)應(yīng)正確做好手術(shù)前腹部皮膚的準(zhǔn)備，術(shù)前1 d用軟肥皂液輕輕擦拭備皮區(qū)，再用消毒備皮刀小心剃去體毛，絕對保證不割破皮膚，并囑患者沐浴，保持身體潔凈；（2)預(yù)防性合理使用有效抗生素，最適宜的時間是術(shù)前1 h，使藥物濃度在切口組織受污染時達(dá)到高峰值，術(shù)后8 h再給予一次劑量，以維持血液中抗生素的濃度；（3)術(shù)后應(yīng)密切觀察切口有無紅腫熱痛，切口敷料有無滲血、滲液，體溫的變化，白細(xì)胞是否在正常范圍。由于肝葉切除后，出現(xiàn)低蛋白血癥或因腹水、腹脹、劇烈咳嗽等，切口張力的增加，易使切口裂開并發(fā)感染。本組有1例出現(xiàn)切口感染，術(shù)后5 d切口敷料有膿黃色滲出液，切口有紅腫、疼痛，觸摸有少量積液感，測體溫39.0℃，立即報告醫(yī)生。查WBC：1.9×109／L，并予切口分泌物培養(yǎng)，醫(yī)生給予換藥，拆除部分縫線，放置切口引流管一根引流分泌物，并分別用雙氧水、碘伏沖洗消毒切口，以后2次／d換藥。操作時注意無菌操作，盡量保持切口干燥，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用抗生素，待局部炎癥消退后，7 d后做二次縫合，9 d后拔除切口引流管。

2.5.2 肺部感染 由于手術(shù)時膈肌抬高、呼吸運動受限及術(shù)前有呼吸道慢性炎癥，手術(shù)麻醉時氣管插管所致氣道黏膜損傷，加之術(shù)后患者因切口疼痛不愿咳痰或體弱無力咳痰而誘發(fā)肺部感染，多為小葉性肺炎，如不及時處理可發(fā)生心肺功能衰竭或敗血癥等并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)注意觀察患者有無咳嗽、咳痰，注意體溫及白細(xì)胞的變化，勤翻身叩背，給予常規(guī)霧化吸入，3次／d，痰液多的患者，4次／d霧化吸入，促進(jìn)痰液的排出。本組未發(fā)生肺部感染。

2.5.3 膈下感染 據(jù)文獻(xiàn)報道，膈下感染發(fā)生率為1.5%～5.0%［6］，肝硬化時肝細(xì)胞功能受損，C2～C5產(chǎn)生減少，T淋巴細(xì)胞與B淋巴細(xì)胞功能障礙，蛋白質(zhì)合成代謝及氧化還原反應(yīng)受到影響，機體的體液免疫和細(xì)胞免疫亦因之下降，故肝切除術(shù)后極易發(fā)生膈下感染，肝切除術(shù)后膈下與殘肝面的引流通暢與否直接影響膈下感染的發(fā)生。術(shù)后應(yīng)密切觀察注意患者體溫、白細(xì)胞升高情況，若患者表現(xiàn)為持續(xù)高熱，上腹部或季肋部疼痛，使用多種抗生素?zé)o效，應(yīng)想到膈下感染的可能，及時通知醫(yī)生予以處理。吳孟超等［7］已強調(diào)術(shù)后有效的引流能明顯降低膈下感染的發(fā)生。引流目的在于排除殘肝面的滲血、膽瘺、炎性反應(yīng)過程中產(chǎn)生的滲液與壞死組織。膈下積聚的液體若不及時引出，即導(dǎo)致膈下感染的發(fā)生。本組未發(fā)生膈下感染。

2.6 血栓形成 血小板增多是脾切除術(shù)后機體的反應(yīng)，脾切除24 h后即有血小板回升，一般于術(shù)后1～2周達(dá)高峰，有些病例血小板可高達(dá)1 000×109／L，此時即是血栓形成的高發(fā)期，血栓可發(fā)生于門靜脈、視網(wǎng)膜動脈、腸系膜動靜脈等部位，最常見的是脾靜脈殘端至腸系膜上靜脈和門靜脈的栓塞。其中，門靜脈血栓發(fā)生率為2%～8%［8］。術(shù)后應(yīng)注意觀察患者有無劇烈的腹痛，應(yīng)用解痙藥物無效，應(yīng)高度懷疑腸系膜靜脈栓塞，有無頭痛及口眼歪斜、言語不清、肢體活動不靈或感覺異常等腦栓塞的表現(xiàn)，以及有無視物不清、模糊等眼底靜脈血栓形成，下肢腫脹、疼痛等下肢靜脈血栓形成表現(xiàn)。術(shù)后還應(yīng)動態(tài)觀測血小板，如血小板計數(shù)增高至50×1010／L，應(yīng)用低分子右旋糖酐500 ml靜脈滴注，腸溶阿司匹林50～100 mg口服，根據(jù)血小板計數(shù)調(diào)整用藥劑量，做好宣教工作，術(shù)后第1天即可鼓勵患者在床上活動，特別是年老體弱、臥床較久的患者，本組無一例血栓形成發(fā)生。

2.7 脾熱 脾切除術(shù)后出現(xiàn)中度發(fā)熱，經(jīng)全面檢查未見發(fā)熱的直接原因，常有持續(xù)2～3周的發(fā)熱，一般時間上很少超過1個月，且不需治療可自行消退［9］。本組5例患者出現(xiàn)上述癥狀，予物理降溫、消炎痛栓納肛等措施，同時安慰患者做好心理護(hù)理，對于術(shù)后1周以后仍發(fā)熱患者，主要加強對癥治療及發(fā)熱護(hù)理，每天在未開始發(fā)熱時，應(yīng)用消炎痛栓納肛，取得良好的效果，3周后癥狀均自行消失。

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Liver cancer Portal hypertension Splenectomy Porta azygou devascularization Complication Nursing

程莉（1984－)，女，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.6，R473.73

B

1002-6975（2011)20-1866-03

2011-06-11)