潘淑曼 周瑩 胡瑜

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州325000）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic lupus erythematosus，SLE）是以多臟器受累、血清中多種自身抗體陽性為特點(diǎn)的自身免疫性疾病，其中腎臟是最常受累器官。急性腎功能衰竭是狼瘡腎炎活動及重癥狼瘡的表現(xiàn)，也是影響SLE患者生存率的重要危險因素[1]。雖然連續(xù)性腎臟替代治療已在臨床上廣泛應(yīng)用，但其需特殊設(shè)備，治療費(fèi)用大，殘余腎功能丟失快。而腹膜透析具有透析過程中對全身動力學(xué)相對穩(wěn)定，對殘余腎功能有非常好的保護(hù)作用，且費(fèi)用低可以居家治療，所以更有利于重癥狼瘡腎炎患者的長期治療。本文收集我院2005年1月～2009年12月收治的8例重癥狼瘡性腎炎合并急性腎損傷的患者，經(jīng)積極救治后，7例患者腎功能逐漸恢復(fù)，1例患者因經(jīng)濟(jì)原因要求自動出院。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例患者均符合狼瘡腎炎（LN）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中，女5例，男3例，年齡18～56歲，平均（36±2.6）歲，病程5個月～10年。所有患者均正規(guī)使用強(qiáng)的松45～60mg／d誘導(dǎo)治療。其中，4例患者因病情危重分別予大劑量甲潑尼龍（MP）0.5～1.0g／d沖擊治療3d，尿檢無改善；有4例患者無尿及進(jìn)行性少尿；4例患者合并心功能不全（胸悶，胸片示心影增大、肺門瘀血等）；5例表現(xiàn)為嚴(yán)重低蛋白血癥（血漿白蛋白＜30g／L）；1例累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)；其中，4例患者因合并有嚴(yán)重浮腫、少尿、心功能不全，先采用CRRT及血液透析治療，4例病情相對穩(wěn)定的患者直接采用腹膜透析治療。

1.2 結(jié)果 經(jīng)過積極治療，4例無尿及進(jìn)行性少尿的患者隨著尿量逐漸恢復(fù)，浮腫逐漸消退、心影回縮、心功能恢復(fù)正常后，于置管1～5月后拔除透析導(dǎo)管，另3例雖腎功能改善，但仍繼續(xù)需行腹膜透析治療。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 狼瘡性腎炎患者，病情重，病史長，多次住院治療，對本病的治療過程有一定了解。對并發(fā)急性腎功能衰竭的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸存在著憂慮和焦急的情緒。在護(hù)理過程中，應(yīng)積極觀察其言行舉止，向患者詳細(xì)講解本病的基礎(chǔ)知識和最新治療動態(tài)，治療過程中經(jīng)常巡視患者，主動與患者交談，做好解釋工作，消除消極情緒，熱情為患者解決實際困難。使患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳心理狀態(tài)配合治療。

2.2 腹膜透析護(hù)理

2.2.1 做好透析管置管術(shù)前的準(zhǔn)備 術(shù)前評估患者的身心狀態(tài)，本組4例患者及家屬均存在不同程度的恐懼及憂慮，經(jīng)過積極的交流，解釋治療的目的、必要性和方法后，患者及家屬均能接受。遵醫(yī)囑備血、備皮及皮試，術(shù)前囑患者排空膀胱及清潔灌腸；備好用物將患者送入手術(shù)室，并向手術(shù)室護(hù)士做好交接工作；盡可能安排單獨(dú)房間，進(jìn)行紫外線消毒及消毒液拖地，備好心電監(jiān)護(hù)等物品。

2.2.2 腹腔灌洗及腹膜透析護(hù)理 重癥狼瘡腎炎合并急性腎功能衰竭患者，及時合理的治療?？墒共∏榫徑狻⒛孓D(zhuǎn)，否則可轉(zhuǎn)化為尿毒癥或?qū)е滤劳?。腹透對于急性腎功能不全尤其是少尿型，能暫時替代腎功能，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡，維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，幫助病人渡過難關(guān)，為強(qiáng)化免疫抑制治療贏得了時間并起了“保駕”作用，最終為腎功能恢復(fù)贏得了時間。因此，透析效果的好壞直接關(guān)系患者的生命，應(yīng)安排腹膜透析護(hù)士進(jìn)行護(hù)理。本組患者均采用外科開放式手術(shù)置管術(shù)后妥善固定導(dǎo)管，避免牽拉，以減低透析管皮膚出口處張力。術(shù)后1～2h后進(jìn)行腹腔灌洗，從小劑量開始，次日即行腹膜透析，每次1 000ml留腹，3次／d，夜間空腹，1周后常規(guī)腹膜透析（2 000ml／次，3～4次／d）。做腹透前先檢查腹透液生產(chǎn)有效期，有否渾濁、漏氣，將腹透液加熱至37～38℃，以手腕內(nèi)側(cè)皮膚感覺溫?zé)釣楹线m；透析液流入速度不宜過快，以免引起血壓波動、導(dǎo)致患者不適；液體體內(nèi)停留時間一定要充分，以保證腹透效果，留腹期間讓患者變換體位，讓腹透液與腹膜進(jìn)行充分接觸，排出腹透液時液體引出亦不能過快，防止引流不夠充分，防止大網(wǎng)膜順液流進(jìn)入透析管內(nèi)，盡可能排出腹腔內(nèi)液體，觀察腹透引流液的性質(zhì)、色、量的變化，關(guān)注患者的感受，如出現(xiàn)特殊情況，及時與醫(yī)生聯(lián)系。本組腹透液流入時間約20min，體內(nèi)保留2～4h，引出30min，未出現(xiàn)血壓異常波動。

2.2.3 腹透管護(hù)理 腹透置管后局部一般3d內(nèi)不換藥，保持局部清潔、干燥，如出現(xiàn)滲血、污染等情況，應(yīng)及時更換，密切觀察透析管出口處有無滲血、漏液，局部皮膚有無紅腫；嚴(yán)格無菌操作是防止腹透終止的重要措施，更換腹透液前采用“七步法”洗手，更換時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，切勿直接接觸透析管管口，以防細(xì)菌從管口進(jìn)入腹膜引起腹膜炎，保持腹透管通暢，避免扭曲。拔出管道后應(yīng)注意觀察有無出血等情況。

2.3 腹透并發(fā)癥的觀察

2.3.1 感染 患者因長期大量蛋白尿、高度水腫，大劑量激素沖擊治療，機(jī)體分解代謝增強(qiáng)，易使腹部切口難以愈合，易發(fā)生隧道炎和切口皮膚感染，從而導(dǎo)致腹膜炎。因此，對切口應(yīng)小心護(hù)理，并應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，以促進(jìn)傷口愈合。腹膜炎最早出現(xiàn)和最常見的癥狀是透析液混濁，應(yīng)認(rèn)真觀察透析液的顏色、性質(zhì)及透明度，常規(guī)檢查放出的透析液，定期做細(xì)菌培養(yǎng)。經(jīng)相應(yīng)檢查、確診后，根據(jù)醫(yī)囑在透析液里加入抗生素，盡可能減少透析液加藥和管路接頭的拆卸次數(shù)，以減少感染機(jī)會。本組1例患者治療過程中并發(fā)感染，腹透液中加入新泰林針1.0g，Bid、肝素針等治療后好轉(zhuǎn)。

2.3.2 透析液引流不通暢 患者由于低蛋白血癥、浮腫及長期使用激素，使血液處于高凝狀態(tài)，容易出現(xiàn)引流不暢。其主要原因為管內(nèi)有氣泡、漂管、血凝塊、纖維蛋白或大網(wǎng)膜阻管，可先予改變體位、腹部按摩處理，并注意保持患者的排便通暢、排空膀胱，促進(jìn)腸蠕動，避免腹脹。必要時透析開始后立即用含肝素透析液沖洗溶解導(dǎo)管內(nèi)血凝塊或纖維蛋白，如為大網(wǎng)膜阻管，應(yīng)換管后再行腹膜透析。本組患者無出現(xiàn)引流不暢。

2.3.3 腹痛 腹膜透析液溫度低、滲透壓過高、透析液量過多、輸入過快或腹腔容量減少，均可致腹痛，需做相應(yīng)處理。可預(yù)熱透析液至37℃左右（接近體溫）才能使用，也可用電熱恒溫器持續(xù)加熱，但注意溫度勿過高，以免引起無菌性腹膜炎和滲血。如因腹膜透析管壓迫所致腹痛或肛門刺激，應(yīng)排除透析管位置過深或大網(wǎng)膜包裹透析管，必要時床邊攝腹部平片觀察導(dǎo)管位置，若位置過深，報告醫(yī)生，給予調(diào)整腹膜透析管位置可緩解。如屬大網(wǎng)膜包裹，可改變體位、輕壓腹部或稍改變導(dǎo)管方向。如上述處理仍不能改善，可再次手術(shù)置管。對耐受力差的患者，可予透析液中加2%利多卡因鎮(zhèn)痛。本組1例患者會陰及肛周疼痛難忍，經(jīng)拍X線示置管位置正常，遵醫(yī)囑予2%利多卡因及消炎痛栓塞肛治療后好轉(zhuǎn)，使腹透得以順利進(jìn)行。

2.4 血液透析的護(hù)理 本組3例患者予右頸內(nèi)靜脈插入臨時單針雙腔導(dǎo)管并留置，另1例行股靜脈插管。必須進(jìn)行嚴(yán)格無菌操作，妥善固定，防止管道扭曲脫出，保持敷料干燥。透析后肝素鹽水正壓封管，做好患者的宣教，置管后避免過多活動、幅度不宜過大和局部肢體受壓，防止血液返流至管腔。拔管后注意按壓，防止血腫的發(fā)生。本組患者血液透析導(dǎo)管留置時間平均為（15±5）d，拔管后無血腫形成。在透析過程中需密切觀察患者的生命體征，經(jīng)常詢問病人有無口渴、出汗、頭暈、心悸、口唇發(fā)麻、皮膚發(fā)癢及肢體、肌肉抽搐等不適，以便及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。置換液體要現(xiàn)配現(xiàn)用，認(rèn)真做好置換液出入量的記錄，根據(jù)出量隨時調(diào)整置換液的入量，保持出入量平衡。血液濾過時調(diào)整1d內(nèi)輸液量，盡量在血液濾過結(jié)束前輸入，防止未行血液濾過輸入過多液體造成容量負(fù)荷過重；根據(jù)醫(yī)囑嚴(yán)格執(zhí)行超濾量，盡量勻速超濾，以免對血流動力學(xué)造成影響。本組患者在血液透析過程中無低血壓等發(fā)生。

2.5 密切觀察病情 注意觀察患者精神狀況，做好體溫、脈搏、呼吸、血壓的監(jiān)測。本組有6例患者有高血壓癥狀，血壓波動于150～178／94～110mmHg。因此，護(hù)理上應(yīng)及時巡視病房，做好血壓的監(jiān)測，告知患者保持情緒平穩(wěn)，避免用力排便。本組4例患者出現(xiàn)嚴(yán)重浮腫、少尿、心功能不全，囑患者臥床休息，若患者出現(xiàn)呼吸費(fèi)力時，取半臥位，及時給予氧氣吸入。若仍感氣短、氣促，提示病情較重，加大氧流量，4～5L／min，必要時可進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣。本組患者經(jīng)積極血液透析加腹膜透析治療后，呼吸困難等癥狀緩解?；颊唛L期應(yīng)用激素和免疫抑制劑，血漿白蛋白低。抵抗力明顯低下。本組4例患者出現(xiàn)肺部感染，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，肺部聽診聞及濕性啰音，肺部X線及CT證實有肺部感染。護(hù)理上應(yīng)注意病房間的通風(fēng)，保持房間的溫度在22～24℃，濕度在60%～70%。及時給患者翻身、拍背，能配合的患者予有效咳嗽、咳痰的鍛煉，遵醫(yī)囑合理使用腎毒性小的抗生素。監(jiān)測體溫的變化，做好高熱的護(hù)理，體溫＞38.5℃給予物理降溫。我們常用自制的冰袋置于患者枕部，體溫＞39℃給予頭部置冰帽，一方面可起到降溫的效果，另外一方面可保護(hù)腦細(xì)胞。嚴(yán)格按醫(yī)囑用退熱劑，出汗時及時補(bǔ)充水分。密切觀察水腫的程度，做好皮膚護(hù)理，準(zhǔn)確量取每次的尿量并正確統(tǒng)計24h尿量，定期檢測尿常規(guī)、血生化、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅淖兓?。環(huán)磷酰胺毒性較大，雖然是沖擊療法、短程應(yīng)用，但亦可出現(xiàn)一些毒性反應(yīng)，用藥后注意觀察患者尿色、尿量的變化，防止出血性膀胱炎的發(fā)生。本組患者未出現(xiàn)上述藥物不良反應(yīng)。

2.6 飲食護(hù)理 據(jù)病情的需要給予不同的飲食護(hù)理也是配合臨床治療的關(guān)鍵，合理的飲食護(hù)理對本病患者的預(yù)后有著積極的作用。重癥狼瘡腎炎合并急性腎功能不全伴有高血壓及浮腫患者，處于高代謝及負(fù)氮平衡狀態(tài)，應(yīng)予低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素及富含鐵質(zhì)飲食。指導(dǎo)患者多進(jìn)食富含鈣、鉀和維生素D的食物，如香蕉、橙、紫菜，多喝新鮮牛奶，少吃蝦、蟹等易引起變態(tài)反應(yīng)的食物，不吃泥螺、莧菜、芹菜、香菜等易引起光敏性反應(yīng)的食物，以免誘發(fā)或加重病情。2.7 健康教育 患者出院后常因自護(hù)不當(dāng)，導(dǎo)致復(fù)發(fā)，因此，做好出院指導(dǎo)尤為重要。囑其避免勞累；減少紫外線直接照射，戴寬邊帽，穿長袖衣褲；有雷諾氏征者注意保暖；女性患者應(yīng)注意晚婚，活動期避免懷孕，已有子女者應(yīng)實行絕育；遵醫(yī)囑按時按量服藥，并定期隨訪。行腹透析的患者，做好出院前腹膜透析操作的考核及出口處的護(hù)理。囑患者出院后注意正規(guī)操作，合理飲食，做好記錄，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

3 小結(jié)

狼瘡性腎炎進(jìn)行性腎功能損害并發(fā)急性腎功能衰竭、尿毒癥是本病的主要死因。腎臟病變程度直接影響到SLE的預(yù)后，因此，加強(qiáng)狼瘡性腎炎并發(fā)癥的處理是減少死亡率的重要措施。腹透對于急性腎功能不全尤其是少尿型，能暫時替代腎功能，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡，維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，幫助病人渡過難關(guān)。因此，在臨床護(hù)理上不僅要做好病情的觀察，還須做好腹膜透析的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理，正確正規(guī)操作，認(rèn)真指導(dǎo)患者，做好出院前腹膜透析操作的考核。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]Faco MM，Leone C，Campos LM，et al.Risk faetors associated with the death of patients hospitalized for juvenile systemic lupus erythematosus[J].J Braz Med Biol Res，2007，40：993-1002.

[2]Tan EM，Cohen AS，F(xiàn)ries JF，et al.The 1992revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus[J].Arthritis Rheum，1982，25：271-1277.