郭宇

(甘肅省婦幼保健院,甘肅蘭州730050)

經(jīng)外周中心靜脈置管術(shù)(PICC)應(yīng)用于新生兒重癥監(jiān)護(hù)中,具有操作簡(jiǎn)單、成功率高、并發(fā)癥少等特點(diǎn),既可減少對(duì)患兒的過(guò)度刺激,又保證了搶救的及時(shí)用藥和靜脈營(yíng)養(yǎng)的供給。此項(xiàng)技術(shù)在我科開展以來(lái),共完成PICC 85例,其中極低出生體重兒82例,低血糖3例;76例選擇靜脈進(jìn)行穿刺上腔靜脈置管,9例均因上腔靜脈置管失敗后選擇下腔靜脈置管。現(xiàn)將體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患兒9例,男5例,女4例,大隱靜脈穿刺置管6例,股靜脈穿刺置管3例。7例為極低出生體重兒,最低體重 800 g,最大體重1 280 g,最小胎齡25+3周,最大胎齡32周。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 征得患兒家長(zhǎng)同意后,根據(jù)醫(yī)囑,查看相關(guān)生化指標(biāo),置患兒于輻射床,平臥位,戴保暖帽,心電監(jiān)護(hù)。由具有PICC穿刺經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士操作。

1.2.2 材料 選用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的1.9Fr規(guī)格(PICC)單腔導(dǎo)管。

1.2.3 體表測(cè)量導(dǎo)管預(yù)入長(zhǎng)度 (1)大隱靜脈置管:術(shù)側(cè)下肢與軀干成45°角,從膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走行方向至臍部的長(zhǎng)度即為插管長(zhǎng)度;(2)股靜脈置管:捫及股動(dòng)脈向內(nèi)0.5 cm為穿刺點(diǎn),沿靜脈走行方向至臍部的長(zhǎng)度即為插管長(zhǎng)度。

1.2.4 置管方法 操作時(shí)病兒置輻射床上,心電監(jiān)測(cè),取平臥位,腿外展45°,自膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穿刺,整個(gè)過(guò)程必須嚴(yán)格無(wú)菌操作,修剪導(dǎo)管所需長(zhǎng)度后,用1 U/ml肝素鈉沖管,并且浸放在生理鹽水中,增加手術(shù)過(guò)程導(dǎo)管的抗凝和潤(rùn)滑作用[1]。靜脈穿刺見回血后,推出針芯,用眼科鑷子將導(dǎo)管自導(dǎo)入鞘中慢慢送至所需長(zhǎng)度,小心退出導(dǎo)入鞘,然后,壓迫穿刺部位止血,出血停止,用生理鹽水清潔局部,再用碘伏消毒,干燥后,用3M無(wú)菌透明敷料固定導(dǎo)管的體外部分。

1.3 置管過(guò)程 9例中6例自大隱靜脈穿刺下腔靜脈置管,5例置管過(guò)程順利;1例導(dǎo)管送至腹股溝處遇有阻力,按摩血管,抬高術(shù)側(cè)臀部,調(diào)整患兒下肢位置,將導(dǎo)管往外退2 cm,導(dǎo)管外端左右轉(zhuǎn)幾圈避開靜脈瓣,送管時(shí)一邊抽回血一邊緩慢推注生理鹽水后置管成功。置管后,使用小夾板固定膝部避免劇烈活動(dòng),防止針眼處出血。3例股靜脈送管過(guò)程均順利。完成操作,進(jìn)行X線檢查,確定導(dǎo)管尖端位置是否在第5腰椎處,插管過(guò)深者可以適當(dāng)拔出,而過(guò)淺則不可再進(jìn)管,并作好記錄。

2 結(jié)果

2.1 置管位置 9例中6例X線片提示導(dǎo)管末端位于第5腰椎處,2例位于3、4腰椎間,1例位于12胸椎。將位于12胸椎者退出2 cm后復(fù)查腹片,見導(dǎo)管位置位于第5、6腰椎間。

2.2 置管時(shí)間 (1)大隱靜脈穿刺置管6例,最短留置時(shí)間5 d,最長(zhǎng)留置時(shí)間22 d。置管期間輸液速度3～15 ml/h,最高持續(xù)輸入葡萄糖濃度25%。1例治療5 d后家長(zhǎng)放棄治療。1例在輸液治療第17天時(shí)發(fā)生下肢水腫,使用50 U/ml肝素鈉鹽水2 ml正壓封管,停止輸液,抬高下肢,TDP局部理療,2 d后水腫未消失,提前拔管。4例順利完成輸液計(jì)劃撤管;(2)股靜脈穿刺置管3例,留置時(shí)間分別為3 d、4 d、7 d。1例病情危重,3例均因家長(zhǎng)放棄治療拔管。

2.3 細(xì)菌培養(yǎng) 9例中5例計(jì)劃拔管做導(dǎo)管前端細(xì)菌培養(yǎng),均無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。其余4例未做培養(yǎng)。

3 體會(huì)

3.1 下腔靜脈收集下肢、盆部、腹部靜脈及其屬支的靜脈血液,這些屬支之間存在有多處吻合。第5腰椎體表定位不易確定,應(yīng)注意管端位置,送管不要過(guò)長(zhǎng),以免發(fā)生導(dǎo)管尖端異位,影響臟器靜脈回流。

3.2 穿刺點(diǎn)選擇內(nèi)踝處,置管路徑較長(zhǎng)、靜脈瓣多,送管時(shí)易遇阻力;而股靜脈較深,穿刺時(shí)為盲穿,有一定的風(fēng)險(xiǎn),可能會(huì)誤穿動(dòng)脈,置管后為強(qiáng)迫體位,影響患兒下肢活動(dòng),增加患兒不適感和護(hù)理難度,易被尿便污染而發(fā)生感染,不適合長(zhǎng)期留置。最好選膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)大隱靜脈為穿刺點(diǎn)置管。

3.3 臨床上往往會(huì)發(fā)現(xiàn)部分患兒的肘部靜脈顯露不明顯,穿刺難度大,而大隱靜脈相對(duì)比較清晰,所以,采用大隱靜脈穿刺置入PICC,可以作為肘部靜脈無(wú)法進(jìn)行穿刺時(shí)的第二選擇。大隱靜脈置管的護(hù)理除做好常規(guī)護(hù)理外,因受體位的影響,更應(yīng)注意預(yù)防感染和觀察腿圍的變化。

[1] 董榮芝.185例新生兒 PICC常見并發(fā)癥臨床護(hù)理研究[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2009,2(4):6.