諸孟君 文茜玉 周棟

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院手術室,江蘇常州213003)

第二頸椎骨折齒狀突骨折是一種常見的上頸椎骨折,引起齒狀突骨折的機制尚不清楚,暴力可能來自水平方向,從前至后,經(jīng)顱骨面至齒狀突,可能還有好幾種復合暴力[1],發(fā)生率約占頸椎骨折的9%～15%,患者多有明顯的外傷史,如車禍,高空墜落,重物墜落砸傷,摔傷等。還有學者認為齒狀突骨折是70歲以上老年人常見的頸椎骨折[2]。根據(jù)不同的骨折類型和移位特征采取不同的治療方法,減少了骨折不愈合的發(fā)生,保留了寰椎關節(jié)的功能。隨著內(nèi)固定器械的發(fā)展和改進及熟練手術技術的應用,手術治療并發(fā)癥逐漸減少。目前,對此型骨折主要手術方法包括:(1)后路寰樞椎融合術;(2)前路螺釘內(nèi)固定術[3]。我院2007年5月～2010年6月對14例齒狀突骨折患者選擇經(jīng)頸前路樞椎齒狀突骨折空心螺釘內(nèi)固定術,效果良好?，F(xiàn)將手術配合報告如下。

1 臨床資料

患者14例,其中,男10例,女4例;年齡18～58歲,平均34歲。受傷就診時間1～6 h,致傷原因:高空墜落傷9例,車禍傷5例。傷后均為頸部疼痛?；顒邮芟蕹式┲蔽?。均常規(guī)攝上頸椎正側位片和張口位片,三維重建CT,MRI檢查。按照Anderson-D'AlonZo分類均確診為Ⅱ型骨折。按Roy-CamiLle分類均為三型骨折(水平骨折)[4]。其中骨折發(fā)生移位5例。對骨折有移位者入院后均行顱骨牽引復位。在骨折復位情況下再行手術治療。手術時間為45～60 min。術后頸圍制動8～12周。術后隨訪6個月～3年,均獲骨性愈合。患者頸部疼痛基本消失,均無明顯頸部活動受限,日常生活功能基本正常。

2 手術配合

2.1 術前準備

2.1.1 術前訪視 術前1 d訪視患者,了解患者病情及手術前準備情況。訪視時護士應著裝整潔、儀態(tài)端正、話語親切、態(tài)度和藹、主動自我介紹,告知手術應注意事項,向患者簡要介紹手術方法,向患者解釋禁食禁飲的時間及目的,詢問患者有無藥物過敏史、手術史,有無高血壓及糖尿病,有無特殊感染,根據(jù)患者心理狀況,做好相應的心理護理,做好解釋安慰工作,鼓勵患者主動訴說,針對患者對手術存在的種種顧慮做好解釋工作,緩解和消除緊張焦慮心理,使患者以良好的心態(tài)積極配合手術。

2.1.2 器械及物品準備 頸前路的手術器械包、定位針、AO空心螺釘外送器械、頸椎刮匙6把、頸椎槍鉗、電鉆、小弧形拉鉤、電刀、雙極電凝、吸引器、3 M無菌C臂機保護套、鉛屏風、硅膠頭圈、體位墊等。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合 頸椎手術一般安置在百級或者千級的潔凈手術間。提前30 min開啟凈化系統(tǒng)。溫度22～25℃,濕度50%～60%?；颊哌M入手術間前核對病人姓名、性別、病區(qū)、床號、住院號、年齡、手術部位、手術名稱、手腕標識帶、影像資料、所帶物品、抗生素應用及藥物過敏史、有無特殊感染、有無通氣障礙。進入手術間再次核對。搬動病人前,應了解病人頸部骨折情況,輕抬輕放,最好有專業(yè)醫(yī)生在場,協(xié)助搬運到手術床上,防止骨折處移位及骨塊嵌入加重頸椎損傷。選擇20 G貝朗留置針于下肢大隱靜脈輸液,有利于術者在患者頭頸部進行手術操作和C臂機的擺放。檢查儀器是否于正常使用狀態(tài)。經(jīng)鼻插管全麻成功后,根據(jù)病情留置導尿。眼部涂金霉素眼膏或用3 M輸液貼封住眼瞼,防止因全麻插管后肌松作用導致眼瞼松弛角膜外露引發(fā)暴露性角膜炎[5]。放置體位,肩部平肩峰放體位墊,頭部后仰,頭下墊硅膠頭圈,后頸部墊圓柱形體位墊,同時注意頸部不能有落空感,既不懸空又不過度支撐。頸部自然放于體位墊上,使頭頸部相對固定,不易移動。下頜與頸成105°～115°角。患者口腔成張口位,可用繃帶放入患者口腔并用寬膠布固定下頜?？墒剐g中X線監(jiān)視時齒狀突的結構更清晰。頭部放正,軀干不要扭曲,兩手放在身旁,并用中單包裹塞好,各種管道放妥,電極板放置于患者大腿部,電刀功率為 20 W。電凝功率為25 W,雙極電凝功率為30 W(美國CONMED.Sabre 2 400電刀)。注意保暖,吸引器處于備用狀態(tài),調(diào)節(jié)無影燈,C臂機正側位定位,術中嚴密觀察生命體征及血氧飽和度,隨時調(diào)節(jié)輸液速度,觀察患者頭部位置是否在位,認真填寫手術護理記錄單和手術安全核查表,術后注意病人保暖,妥善固定,防止墜床,觀察患者肢體活動情況。醫(yī)生在場時把頸托正確的放置到位。

2.2.2 器械護士配合 術前15 min洗手,檢查所用器械敷料是否到位,消毒是否合格,器械應用情況是否合格,整理手術器械并保持手術臺清潔、干燥、整齊。嚴格執(zhí)行無菌操作原則,協(xié)助醫(yī)生消毒皮膚,鋪無菌手術單,妥善固定電刀吸引器及雙極電凝。遞22號刀片切開頸部正中偏右側橫行切口約長5 cm,依次電刀切開皮下組織、頸闊肌,鈍性分離頸闊肌下方疏松組織,遞甲狀腺拉鉤牽開胸鎖乳突肌及頸動脈鞘,牽開甲狀腺、氣管、食道,暴露頸椎椎體前方。用11號刀片及骨膜剝離器分離椎板前筋膜,雙極電凝止血,神經(jīng)剝離子探查椎體后緣。放置定位針,C臂機透視無誤后由樞錐前方下緣向齒狀突方向置入導針,C臂機于冠狀面及矢狀面透視。確保導針由樞錐前下緣進入直至齒狀突尖端無誤后,沿導針引導擰入空心螺釘。將齒狀突固定于樞椎椎體上。C臂機再次透視檢查,確認齒狀突復位滿意。空心螺釘位置良好,沖洗傷口,雙極電凝徹底止血,放置16號硅膠引流管,強生可吸收線vcp 322縫線或3-0慕絲線,逐層縫合。

3 討論

對Ⅱ型齒狀突骨折一些學者主張閉合復位,外固定直至骨折愈合。然而這型骨折不愈合率高達35%～80%,可能與骨折導致基底部營養(yǎng)動脈斷裂有關[2]。前路螺釘內(nèi)固定與后路融合術相比,不需植骨且術后無需頭頸石膏固定,術后僅予頸圍制動,該術式最大限度保留了寰樞椎的生理功能,更好的達到了骨折復位的要求,從而更有效地促進了骨折愈合。由于上頸椎位于枕頸連接部位,其解剖結構特殊,手術治療難度大,風險高,有一定特殊性。搬運患者時應輕抬輕放,擺放體位時頭部不要過度后仰,防止醫(yī)源性損傷。同時患者的心理護理也很重要,要讓患者有安全感、信賴感。醫(yī)務人員除了在語言上安慰、行為上關懷外,更要有扎實的理論基礎和專業(yè)知識,熟練的技術操作,以提高手術的配合技能。完善的手術準備是手術成功不可或缺的重要因素,另外,放射線對人體有很大損害,手術人員需做好自身防護,術前穿戴鉛衣、鉛帽和鉛圍脖。操作時盡量避免直接照射?？赏说椒雷o屏后面,對于病人敏感部位和重要器官在不影響手術的前提下用含鉛防護服給予遮蓋,最大限度的保護患者及醫(yī)務人員的健康。

[1] 趙小義,嚴鵬霄,熊雪順,等.臨床骨外科學[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2010:196.

[2] 譚明生,張光鉑.上頸椎外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2010:356-360.

[3] Berle mann U,Schwarzenbach O.Dens fractures in the elderly. Results of anterior screw fix ation in 19 elderly patients[J].Acta Orthop Scand,1997,68(4):319-324.

[4] Roy-Camille R,saillan G,Judet TH,et al.Elements de Pronosticdes de l'apophyseodontoide[J].Rev Chir Orthop,1980,66: 183.

[5] 張敏.全麻手術病人術中眼保護反暴露性角膜炎[J].實用醫(yī)技雜志,2003,7(10):769-770.