劉貴芝 李萍

（貴州省畢節(jié)地區(qū)醫(yī)院，貴州 畢節(jié) 550000)

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)及護理

劉貴芝 李萍

（貴州省畢節(jié)地區(qū)醫(yī)院，貴州 畢節(jié) 550000)

目的探討對人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)及護理。方法對39例人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人采取針對性的護理措施及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。結(jié)果出院后隨訪6個月，恢復(fù)活動的有26例，日常生活完全自理的10例，部分依賴家人的3例，39例無畸形，疼痛消失36例，疼痛減輕3例。均無關(guān)節(jié)脫位及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。結(jié)論對于人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的成功不僅需要手術(shù)的成功，更要有精心、良好的護理及科學完善的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。

人工全髖關(guān)節(jié) 置換術(shù) 康復(fù)訓(xùn)練 護理

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)又稱人工全髖關(guān)節(jié)成形術(shù)，是用生物相容性與機械性能良好的材料制作一種類似人體髖部骨關(guān)節(jié)，以取代人體因病變而喪失功能的、已經(jīng)引發(fā)身體難以耐受的疼痛不適的全髖關(guān)節(jié)。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可解除髖關(guān)節(jié)疼痛，保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動與原有的功能［1］，是髖關(guān)節(jié)疾患終末期的有效治療方法?，F(xiàn)將我科對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的護理報告如下。

1 臨床資料

本組患者39例，其中男20例，女17例，年齡65～84歲，平均年齡72.6歲。外傷性股骨頸骨折28例，股骨粗隆間骨折8例，老年性髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病3例。本組患者均有不同程度的疼痛、功能障礙、畸形，均行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。結(jié)果：對本組病例采取出院后隨訪6個月，恢復(fù)活動的有26例，日常生活完全自理10例，部分依賴家人的3例，39例無畸形，疼痛消失36例，疼痛減輕3例。均無關(guān)節(jié)脫位及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥形成。

2 護理措施及康復(fù)訓(xùn)練

做好手術(shù)前的各項準備是為了提高患者對手術(shù)的耐受力，使患者在心理上及生理上都處于最佳的治療狀態(tài)，對術(shù)后的特殊體位、康復(fù)訓(xùn)練及護理加以指導(dǎo)，最終提高手術(shù)的成功率。

2.1 術(shù)前評估 將病人的心理及生理調(diào)整到耐受手術(shù)的最佳狀態(tài)是手術(shù)成功的必要保證。本組患者病程長，長期因疼痛而服用各種止痛藥以及其它藥物，種類較復(fù)雜；行走時為跛行或使用拐杖，甚至臥床，或坐輪椅等，因此，手術(shù)前應(yīng)對病人進行全面評估。針對評估內(nèi)容采取有針對性的各種護理措施，做好各項術(shù)前準備。評估內(nèi)容包括：（1)了解病人的康復(fù)欲望，評估病人的心理承受能力和對手術(shù)效果的期望值。本組患者均飽受疾病的折磨，有較強的恢復(fù)肢體功能的欲望，且有希望“刀到病除”的心理；（2)評估術(shù)前用藥情況，如種類、用量、持續(xù)的時間；（3)做心電圖以評估病人的心臟功能；（4)作動脈血氣等檢查，以評估肺功能；（5)通過彩色B超檢查及血液化驗室檢查評估肝臟、腎臟功能及血糖濃度；（6)采集大小便標本及血標本做三大常規(guī)檢查；（7)作CT片或核磁共振和X片檢查，以了解髖關(guān)節(jié)部位的病變情況；（8)評估病人的個人愛好、性格特征、文化素養(yǎng)。根據(jù)以上病人個人資料對病人制定出相應(yīng)的適合不同病人的護理及康復(fù)訓(xùn)練計劃。

2.2 心理護理及康復(fù)指導(dǎo) 患者在心理上、精神上、經(jīng)濟上都產(chǎn)生了很大的壓力，消極悲觀，對于治療缺乏信心，易出現(xiàn)兩種心理：第一種是急于求成，這種心理容易在手術(shù)后功能鍛煉進度盲目超前并隨意活動；第二種是過于謹慎，擔心手術(shù)后活動會導(dǎo)致手術(shù)失?。?］。所以應(yīng)了解病人的心態(tài)，向病人介紹國內(nèi)外及經(jīng)本院治療的大量的成功病例，耐心細致地介紹手術(shù)的目的、方式，鼓勵患者增強康復(fù)的信心，另一方面介紹康復(fù)訓(xùn)練的目的、方法及注意事項。對于急于求成者，指導(dǎo)其掌握合適的鍛煉方法，循序漸進，量力而行；對于過于謹慎者，則設(shè)法消除顧慮，使患者以良好的心理促進和推動機能康復(fù)，調(diào)動積極的心理因素，使其主動地參與康復(fù)訓(xùn)練，以提高治愈成功率。

2.3 術(shù)前護理及康復(fù)訓(xùn)練

2.3.1 術(shù)前生活訓(xùn)練 包括手術(shù)后的正確體位、正確使用拐杖、引體向上運動、下肢肌肉鍛煉、床上大小便的訓(xùn)練。病人會因為不習慣床上大小便而致尿潴留及便秘，帶來不必要的痛苦及并發(fā)癥。手術(shù)前教會患者放置大小便盆，能避免在放置便盆時臀部的體位不正確而導(dǎo)致的置換的關(guān)節(jié)脫位等嚴重并發(fā)癥。

2.3.2 術(shù)前康復(fù)鍛煉訓(xùn)練 手術(shù)前指導(dǎo)患者先練習手術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，特別是交待手術(shù)后體位都必須保證患髖關(guān)節(jié)曲度小于45°，避免患髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收內(nèi)旋活動，訓(xùn)練引體上、下肢肌肉關(guān)節(jié)鍛煉。

2.3.3 術(shù)前健康知識宣教 若病人有吸煙、酗酒者，應(yīng)勸其戒煙、戒酒。停用阿司匹林等非甾體類抗炎藥物，如用過激素，應(yīng)詳細詢問用藥時間及劑量。向患者及家屬詳細介紹手術(shù)的目的、方式、優(yōu)缺點、成功率、長期療效、手術(shù)并發(fā)癥、負面影響；讓患者及家屬對手術(shù)有一個清楚的、科學的、客觀的認識，消除患者的疑慮；尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)及同意權(quán)。

2.3.4 遵醫(yī)囑給予術(shù)前藥物治療 在手術(shù)前1 h和麻醉誘導(dǎo)期通過靜脈途徑使用抗生素，是預(yù)防性使用藥物的最佳時間。手術(shù)前備血（術(shù)前交叉配血、或備自體血)，保證全身清潔，備皮，交待禁食、禁飲時間。

2.4 術(shù)后的護理及康復(fù)訓(xùn)練 患者所有臥位及運動均始終保持患肢外展30°中立位。

2.4.1 疾病的病情觀察記錄 包括生命體征監(jiān)測及專科病情觀察。手術(shù)后給予心電監(jiān)測，血氧飽和度監(jiān)測、動態(tài)血壓監(jiān)測，密切觀察記錄意識、瞳孔、呼吸；手術(shù)后48 h嚴密觀察記錄患肢感覺末梢血液循環(huán)，如：患肢腫脹程度，皮膚溫度，足背動脈搏動，患肢皮膚有無發(fā)紺；觀察記錄傷口敷料滲血、滲液情況；準確觀察記錄引流液的性質(zhì)、量、顏色，正常情況下引流液由濃變淡，顏色由深變淺，量由多變少，第1～2 d正常引流量200～400 ml／d，術(shù)后24～48 h內(nèi)引流液少于50 ml時可以拔出引流管［3］；準確觀察記錄小便量，發(fā)生異常及時報告醫(yī)生并積極配合治療及處理。

2.4.2 術(shù)后的搬動及體位護理 手術(shù)后患者始終保持患肢外展30°中立位。病人從手術(shù)室返回病房時病人雖已清醒，但麻醉的作用使感覺及運動尚未完全恢復(fù)，對于病人的搬動及臥位完全需要給予護理，如有不當，就有可能導(dǎo)致手術(shù)前功盡棄。在搬動時須注意臀部抬起，由一名護理人員保持患者的外展30°中立位，在多人搬動時的操作必須協(xié)調(diào)一致，抬起、放下、移動要同時進行，臥位保持患肢外展30°中立位，兩腿間置一枕頭?；甲愦岸　弊中?，以防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋。避免向患側(cè)翻身。對全麻病人去平臥位，保持呼吸道通暢（給予去枕平臥，頭偏一側(cè))。指導(dǎo)手術(shù)后應(yīng)采取的正確的體位，教會患者手術(shù)后所采取的正確的體位（可平臥或半臥，但患髖應(yīng)屈曲小于45°，不能取側(cè)臥位，患肢外展30°并保持中立位，兩腿間放置外展架或厚枕)。還要向患者說明正確體位是防止假體脫位必須采取的體位，將患者安置在有拉手的病床。

2.4.3 床上大小便的訓(xùn)練 手術(shù)后病人必須會臥床，注意放置大小便盆時臀部提高足夠的高度，方法：健側(cè)下肢、雙肘部作為支點支撐身體，護士協(xié)助在腰部抬起臀部，并避免患肢的外旋及內(nèi)收動作。為減少臀部的運動，男病人小便時使用小便壺，女病人可使用特制的小便壺。

2.4.4 心理護理及宣教 長期的病痛及老年生理機能不同程度降低，手術(shù)創(chuàng)傷，加重了病人的身心疲憊感，存在過度依賴家人，懼怕疼痛，擔心傷口裂開、出血、關(guān)節(jié)脫位，不愿或不敢作活動的心理。家屬也缺乏對疾病護理及康復(fù)訓(xùn)練的知識，對于急于求成、超前活動者，要向病人宣教康復(fù)訓(xùn)練漸進性、科學性的重要意義。對此，護士主動向家屬及患者講解護理及康復(fù)的要點及重要性，以到得家屬及患者的積極主動接受及配合，讓病人心情愉快，積極參與各種主動及被動運動，使病人在醫(yī)患之間和諧愉快的氛圍中得以治療與康復(fù)。

2.4.5 預(yù)防各種并發(fā)癥的護理 （1)肺栓塞：以預(yù)防為主，遵醫(yī)囑靜脈滴注低分子右旋糖酐和補足足夠的液體量，手術(shù)后即進行患肢的被動運動，及被動向心性按摩；（2)血管栓塞：鼓勵和指導(dǎo)患肢的主動屈伸運動、足背伸趾曲運動；（3)髖關(guān)節(jié)脫位：采用正確體位及康復(fù)訓(xùn)練，是預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位的重要措施；（4)脂肪栓塞：早期發(fā)現(xiàn)及時治療的關(guān)鍵是支持呼吸和維持循環(huán)，早期遵醫(yī)囑應(yīng)用大量激素；（5)壓力性潰瘍：防止各骨突出部受壓過久，置病人于氣墊床上或每2～4 h各骨突出部抬空按摩臀部及一次，或臀下墊海綿墊、氣墊；（6)局部感染：手術(shù)后將病人安置在單間病房，減少探視，室內(nèi)定期空氣消毒，嚴格各種無菌操作技術(shù)，遵醫(yī)囑使用抗生素，及時清理呼吸道分泌物，叩背及霧化吸入等，預(yù)防墜積性肺炎；留置尿管期間，保持尿管通暢，注意尿道口消毒，保證飲水量每天2 500 ml以上，預(yù)防泌尿系感染；（7)合理使用鎮(zhèn)痛藥。

2.4.6 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 各種康復(fù)訓(xùn)練時均注意運動量應(yīng)由小到大，活動時間由短變長，活動幅度由小到大，必須遵循個體化、漸進性、全面性三大原則。早期（特別是手術(shù)后1～5 d)即開始功能鍛煉。

2.4.6.1 床上功能鍛練及自理能力訓(xùn)練 手術(shù)后第一天即實施康復(fù)訓(xùn)練，開始給予病人被動活動，如腿部肌肉的按摩踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的被動活動。指導(dǎo)患者在床上進行力所能及的生活自理活動，如洗臉、梳頭、更衣、進食。通過評估髖關(guān)節(jié)及周圍肌力的情況，指導(dǎo)下肢肌肉、關(guān)節(jié)鍛煉，肌力訓(xùn)練（包括肌肉等長收縮訓(xùn)練、主動臀肌收縮、踝關(guān)節(jié)趾屈運動、被動髕骨推移運動)，鍛煉股四頭肌、髖外展肌群肌力；根據(jù)病人體力情況指導(dǎo)病人做引體向上活動3～4次／h。引體向上的運動方法：（1)病人取平臥或坐位，患肢外展中立位，健側(cè)下肢屈曲支撐于床面，雙手吊住吊環(huán)類裝置；（2)健側(cè)下肢屈曲、雙上肢及頭部、肩背部支撐于床面。兩種方法可使整個身體抬高，尤其是臀部離床，停頓5～10 s。此運動可減少翻身次數(shù)，以減少壓瘡的發(fā)生率；下肢肌肉活動每天3次，每次20～30 min，繃緊腿部肌肉10 s后放松，再繃緊—放松，如此循環(huán)［2］；小范圍的屈膝活動，小腿下垂床邊的踢腿練習。在肌力訓(xùn)練的同時增加關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，并逐漸加大活動范圍，指導(dǎo)患者關(guān)節(jié)活動，包括仰臥位健側(cè)各關(guān)節(jié)可以充分活動，但不影響患者的特定體位，患肢可做足趾、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的充分活動，包括直腿抬高及仰臥位屈膝屈髖運動。直腿抬高時要求足跟離床邊20 cm，空中停頓5～10 s后放松，抬高在30°以內(nèi)；仰臥位屈膝屈髖運動方法：角度從20°開始，逐漸增加度數(shù)，最大角度小于90°。運動由被動運動向主動運動過渡。

2.4.6.2 CPM活動儀輔助訓(xùn)練 手術(shù)后復(fù)查X線片，顯示假體位置良好，在病人耐受的情況下，采取CPM活動儀輔助完成。一般將CPM活動儀輔助開始的最大活動度定為30°，此時的活動范圍為20°，每日間隙性的活動總共1～2 h，以后根據(jù)病情調(diào)節(jié)活動儀的角度，逐步停用CPM活動儀，可轉(zhuǎn)為主動活動。

2.4.6.3 上下床的指導(dǎo) 上下床方法：上床時先移動到健側(cè)的床邊，健腿先移下床邊，腳著地，患肢外展45°，他人協(xié)助（逐漸利用雙上肢及健側(cè)下肢的支撐)下抬起上身，使患肢離床，腳著地（不能負重)，再柱雙拐站起，上床時按相反方向進行，一般手術(shù)后5～6 d逐漸延長半臥位的時間，為離床做準備。

2.4.6.4 正確使用拐杖的指導(dǎo) 術(shù)后開始下地行走的時間受假體類型、手術(shù)操作、患者體力恢復(fù)情況而定，患者下床在床邊試站立5～10 min，無不適時在床邊拄拐行走幾步，適應(yīng)后在室內(nèi)行走，逐漸增加步行距離，術(shù)前即選擇合適的拐杖并將拐杖各部調(diào)節(jié)到合適的高度，使拐杖高度及中部把手與患者的身高與臂長比例協(xié)調(diào)適宜。拐杖頂部制成軟墊式，以減少對腋窩的直接壓力，拐杖底部配制橡膠防滑裝置。指導(dǎo)患者利用雙拐和健腿支撐站立，練習在患肢不負重的狀態(tài)下行走。上下樓梯時健側(cè)先上，患側(cè)先下。

2.4.6.5 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者3個月內(nèi)避免側(cè)臥，坐位時盡量靠坐有扶手的椅子，3周內(nèi)屈髖小于45°，以后逐漸增加屈髖度，但避免大于90°。患肢避免內(nèi)旋及內(nèi)收動作。術(shù)后3個月患肢可逐漸負重（即腳尖點地→部分負重→完全負重，再由雙拐→単拐→棄拐)，但必須避免屈患髖下蹲活動?；贾_始負重時不應(yīng)超過體重的10%。

2.4.6.6 日常生活指導(dǎo) 4周內(nèi)禁止90°坐位，避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋位時自坐位站起，以及雙膝并攏。雙足分開時身體向患側(cè)傾斜取東西、接電話，避免盤腿和坐位穿鞋，避免如廁所時座便器高度過低或沙發(fā)過矮，坐凳應(yīng)高于45 cm；6個月內(nèi)不能雙腿交叉，正確更衣（穿褲時先患側(cè)后健側(cè))；穿襪時伸髖屈膝進行；穿無需系鞋帶的鞋子；戒煙、戒酒；合理調(diào)節(jié)飲食，使體重保持在正常范圍（告知熱卡－能量－體重的換算方法)；拄拐時盡量不單獨活動；進行一切活動時，應(yīng)盡量減少患髖負重。

［1］呂式瑗 .創(chuàng)傷骨科護理學［M］.北京.人民出版社，1993：262.

［2］許玲.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的康復(fù)護理［J］.中華臨床醫(yī)學研究雜志，2006，12（22)：3034-3035.

［3］邵振海.實用骨科手冊［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：891.

Artificial hip joints Replacement Rehabilitation training Nursing

劉貴芝（1965－)，女，貴州，大專，主管護師，護士長，從事臨床護理工作

R473.6，R687.4

B

1002-6975（2011)18-1681-03

2011-02-16)