劉向東

湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（湖北恩施 445000）

肺栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE)是圍術(shù)期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其漏診率、死亡率高，診治不及時(shí)，直接威脅患者的生命。根據(jù)國內(nèi)外尸檢報(bào)告，誤診、漏診率高達(dá)67%～79%，未經(jīng)治療的PTE患者病死率可高達(dá)20%～30%［1，2］。而嚴(yán)重肺栓塞患者血流動(dòng)力學(xué)多不穩(wěn)定，呼吸功能不同程度的受到損傷。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷比較困難，外科干預(yù)治療及介入治療風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大［3］。本文就2000年1月至2011年08月成功救治的11例嚴(yán)重肺栓塞患者的體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集我院肺栓塞患者11例，男7例，女4例;年齡26～65歲，平均（47.7±13.05)歲;肺栓塞發(fā)生時(shí)間為術(shù)前24 h至術(shù)后5 d，其中術(shù)前1例，術(shù)中7例，術(shù)后5 d內(nèi)3例。疾病類型:股骨頸骨折2例，骨盆骨折3例，子宮頸癌1例，膽囊結(jié)石2例，車禍外傷、多發(fā)傷2例，下肢靜脈曲張1例。其中合并有糖尿病3例，高血壓并冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病4例，并肺源性心臟病1例，并心房纖顫1例，并嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS)1例。術(shù)中均用全身麻醉。急危患者術(shù)前入住ICU監(jiān)護(hù)治療，完善相關(guān)檢查后給予手術(shù)治療。11例患者均符合2008年歐洲心臟病協(xié)會(huì)制定的《急性肺栓塞的診斷與治療指南》標(biāo)準(zhǔn)［4］。

1.2 治療方法

1.2.1 呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)（PETCO2)監(jiān)測(cè) 圍手術(shù)期常規(guī)監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓，脈搏血氧飽和度（SpO2)，術(shù)中、術(shù)后患者增加 PETCO2、中心靜脈壓（CVP)監(jiān)測(cè)，高度可疑或有PTE臨床表現(xiàn)的患者，給予床旁心電圖、心臟及肺動(dòng)脈超聲多普勒、肺部胸片檢查。4例患者早期明顯呼吸困難、心悸。7例患者術(shù)中出現(xiàn)低氧血癥，SpO255%～75%、麻醉機(jī)氣道壓正常12～22 cm H2O，PETCO2減低5～19 mmHg，血?dú)饨Y(jié)果示酸血癥，pH7.023～7.221，剩余堿（BE)－11～－20 mmol/L，氧分壓（PaO2)32～48 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa)，PaCO258～78 mmHg。6 例意識(shí)障礙，7例休克，所有患者栓塞后均出現(xiàn)心率增快（120～180次/min)，低氧血癥、高碳酸血癥;3例患者短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)呼吸心跳驟停。術(shù)前血漿D－二聚體（ELISA 檢測(cè)法)355 μg/L（152～650 μg/L)，術(shù)后2623μg/L（906～4538μg/L)。11例患者床旁監(jiān)測(cè)結(jié)果示:胸片顯示肺血管紋理減少，肺野透亮度增加;床邊心電圖不同程度的電軸右偏、V1～V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置，V1導(dǎo)聯(lián)QR波，SⅠⅢTⅢ波不完全右束支傳導(dǎo)阻滯圖形;床邊B超示肺動(dòng)脈內(nèi)可見附壁血Q栓。

1.2.2 治療措施 11例患者因呼吸困難，SpO2降低，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而建立了人工氣道維持呼吸功能。3例患者因呼吸心跳驟停，中心靜脈壓（CVP)增高，最高者達(dá)75 cmH2O，血壓急速降低，立即給予有效胸外心臟按壓，并經(jīng)中心靜脈反復(fù)注射腎上腺素共15mg，阿托品3mg，異丙腎上腺素1mg;繼0.9氯化鈉注射液50 ml+去甲腎上腺素2 mg以0.01～0.1 μg/（kg·min)從外周靜脈泵入維持血壓，0.9%氯化鈉注射液50 ml+硝普鈉50 mg以0.01～0.1 μg/（kg·min)從中心靜脈導(dǎo)管持續(xù)泵入降低肺動(dòng)脈高壓。同時(shí)給予普通肝素5000 U靜注，繼以18 U/（kg·h)泵入抗凝治療，同時(shí)預(yù)約血液制品復(fù)蘇搶救治療。11例診斷為PTE的患者，30 min內(nèi)給予低分子肝素5000 U皮下注射抗凝治療，每天2次，緩慢靜脈點(diǎn)滴尿激酶100萬U溶栓治療，持續(xù)時(shí)間2.5 h，待患者癥狀改善后改用華法林口服，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR)在2.0～3.0。

1.3 結(jié)果 11例患者均搶救成功，癥狀明顯改善，呼吸困難緩解，血壓、心率維持在正常水平，好轉(zhuǎn)出院。3例患者留有不同程度的后遺癥。

2 討論

11例患者多臟器功能障礙救治過程中先后出現(xiàn)了呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、專科臟器功能的障礙，經(jīng)適當(dāng)?shù)膿尵戎委熀?，得以痊愈。我們的體會(huì):成功救治的11例患者，得益于床旁循證，多生理參數(shù)綜合評(píng)估，早期診斷，積極復(fù)蘇治療，正確合理的使用血管活性藥物，多臟器功能的支持治療。

2.1 重視PETCO2監(jiān)測(cè) PETCO2作為圍術(shù)期床旁監(jiān)測(cè)的常規(guī)項(xiàng)目，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)可疑的肺栓塞，尤其是合并低氧血癥而無明顯氣道壓增高的情況。韓偉［5］曾報(bào)道應(yīng)用床旁監(jiān)測(cè)肺泡死腔分?jǐn)?shù)（ADSF)評(píng)估急性肺栓塞的嚴(yán)重程度，就要考慮到肺栓塞診斷的可能性。其ADSF包含了PETCO2的測(cè)量，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并早期診斷PTE。該組病例通過床旁監(jiān)測(cè)PETCO2、PO2及 PCO2分壓，綜合分析評(píng)估［6］，早期及時(shí)診斷肺栓塞，并及時(shí)給予抗凝、液體復(fù)蘇治療、擴(kuò)張肺動(dòng)脈等治療，使患者得以痊愈出院。

2.2 重視血管活性藥物的合理應(yīng)用 血管活性藥物治療目的是恢復(fù)組織灌注。嚴(yán)重肺栓塞時(shí)，肺動(dòng)脈壓升高，肺循環(huán)阻力增加，而左心由于回心血量減少，心臟每搏射血量降低，導(dǎo)致體循環(huán)阻力下降，血壓下降，根據(jù)肺循環(huán)和體循環(huán)不同的病理生理改變，從肺循環(huán)泵入擴(kuò)血管藥硝普鈉以降低肺循環(huán)阻力，增加左心前負(fù)荷;同時(shí)從外周循環(huán)泵入去甲腎上腺素以提升體循環(huán)阻力，提高平均動(dòng)脈壓（MAP)，以求MAP維持在65～90 mmHg，使有限的心排血量（CO)充分地分布于各器官，尤其保證心腦腎血管的灌注。3例患者因嚴(yán)重肺栓塞，CVP極高，血壓僅65/30 mmHg，系嚴(yán)重大面積肺栓塞引起的心臟驟停。一方面積極心臟復(fù)蘇治療，維持心腦血管的有效灌注;另一方面合理聯(lián)合應(yīng)用血管活性藥物腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、硝普鈉，以求最大限度的維持高于臨界值的氧輸送（DO2)。

2.3 早期抗凝與溶栓治療 肺栓塞診斷一旦成立，應(yīng)立即進(jìn)行溶栓與抗凝治療。通過11例患者的臨床表現(xiàn)及輔助檢查，包括PETCO2、動(dòng)脈血?dú)?、心電圖、床邊B超、胸片，心電圖、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，D 二聚體檢測(cè)［7，8］，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)診斷肺栓塞，及時(shí)給予肝素抗凝治療、尿激酶溶栓治療，患者肺栓塞癥狀明顯緩解。

2.4 重視多器官功能的支持和相互平衡 由于患者行CPR復(fù)蘇治療，存在多臟器功能的損傷，在后續(xù)治療過程中，給予合理的臟器功能支持治療，尤其是呼吸機(jī)通氣治療、護(hù)肝治療、營養(yǎng)心肌及合理應(yīng)用胃腸內(nèi)及胃腸外營養(yǎng)，維持患者水、電解質(zhì)和酸堿平衡。

總之，上述11例患者痊愈出院，得益于及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷，積極地抗凝治療、液體復(fù)蘇治療等綜合治療措施。特別是PETCO2監(jiān)測(cè)早期發(fā)現(xiàn)肺栓塞，針對(duì)外周循環(huán)和肺循環(huán)不同的病理生理改變合理應(yīng)用血管活性藥物，在嚴(yán)重肺栓塞的搶救中發(fā)揮了重要的作用，值得臨床進(jìn)一步推廣。

［1］孔德玲，盧瑞福.肺栓塞的診治進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2010，16（20):3190－3111.

［2］荊志成，徐希奇.靜脈血栓栓塞癥流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素概覽［N］.中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，2009－11－26（C2).

［3］王成全，李劍，白焱，等.肺栓塞的治療現(xiàn)狀［J］.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2011，19（5):126－127.

［4］Torbicki A，Perrier A，Konstantinides S，et al.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.European Heart Journal，2008，29:2276－2315.

［5］韓偉，唐華平，郝萬明，等.肺泡死腔分?jǐn)?shù)對(duì)急性肺栓塞病情的評(píng)估價(jià)值［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2010，9（5):520－522.

［6］王勇，郭蕊，潘磊.肺栓塞的實(shí)驗(yàn)室檢查及危險(xiǎn)分層［N］.中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，2009－11－26（C4).

［7］王效浣，郭萬明，李廣平，等.超聲心動(dòng)圖對(duì)急性肺栓塞診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值［J］.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2007，30（11):4－8.

［8］Le Gal G，Righini M，Sanchez O，et al.A positive compression ultrasonography of the lower limb veins is highly predictive of pulmonary embolism on computed tomography in suspected patients［J］.Thromb Haemos，2006，95（6):63－66.