王志會 崔淑杰 李英棉

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種常見的慢性自身免疫性疾病，育齡期女性多見。其基本病理改變是廣泛的血管炎，常常導(dǎo)致多個組織、器官的損害［1］。當(dāng)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者合并重要臟器如腎臟、心臟、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)損傷或出現(xiàn)危及生命的改變時統(tǒng)稱為重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡。2008年1月～2009年12月我科共收治23例重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，經(jīng)積極治療和精心護(hù)理，取得了良好的效果。現(xiàn)將護(hù)理方法介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者23例，均符合1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)，男3例，女20例。年齡20～42歲，平均26.4歲。SLE病程小于1年14例，大于1年9例。

1.2 主要臨床表現(xiàn) 本組患者中癲癇大發(fā)作者8例，表現(xiàn)為意識突然喪失，雙眼上吊、牙關(guān)緊閉、口吐白沫，雙手握拳及四肢肌肉抽搐;狂躁型精神異常者2例，表現(xiàn)為過度興奮、狂躁、妄想、精神障礙;腎損害者17例，表現(xiàn)為水腫、蛋白尿、腎性高血壓，其中2例發(fā)展為腎功能衰竭，表現(xiàn)為尿少、無尿;肺動脈高壓者9例，其中合并嚴(yán)重肺部感染者7例，表現(xiàn)為胸悶氣短、咳嗽、咳痰、呼吸困難、不能平臥;偏癱患者9例;中、高度發(fā)熱(38～42℃)者15例;有血液學(xué)異常者7例，表現(xiàn)為貧血(溶血性貧血)、白細(xì)胞減少、血小板減少。

1.3 主要治療措施 鎮(zhèn)靜、脫水降顱壓、抗感染、糖皮質(zhì)激素沖擊、免疫抑制劑(環(huán)磷酰胺)、大劑量丙種球蛋白、抗血小板聚集及營養(yǎng)腦細(xì)胞等藥物綜合治療，2例進(jìn)行血液透析治療。

1.4 結(jié)果 本組患者20例搶救成功，病情緩解;1例患者癲癇大發(fā)作，合并嚴(yán)重肺動脈高壓及腎功能衰竭，搶救無效死亡;2例患者搶救后未脫離生命危險自動出院。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 囑患者絕對臥床休息，給予低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，保證患者安全，防止墜床及意外發(fā)生。病床加設(shè)護(hù)欄，病室準(zhǔn)備好各種搶救藥品及器材，如吸痰器、開口鉗等。對精神異常者加強(qiáng)陪護(hù)，清除患者身邊的危險品，如水果刀和繩索等，防止自傷、他傷或走失。對昏迷患者加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防感染及壓瘡的發(fā)生［2］。

2.2 并發(fā)癥護(hù)理

2.2.1 癲癇大發(fā)作 (1)立即去枕平臥，將頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，把牙墊或開口鉗放置在上下磨牙間，防止舌咬傷;分泌物流出不暢時，及時吸除，防止窒息或誤吸。(2)迅速給氧，5 L/min。(3)立即建立靜脈留置液路，保證鎮(zhèn)靜、脫水降顱壓等藥物及時有效給入。(4)減少不良刺激，防止癲癇再次發(fā)作。保持病室安靜，減少探視，臨床操作要集中進(jìn)行，動作輕穩(wěn)，使患者處于安靜、舒適的環(huán)境［3］。(5)昏迷者給予留置尿管，每日會陰沖洗并更換尿袋，勤翻身防止壓瘡的發(fā)生。

2.2.2 精神異常 主要表現(xiàn)為幻聽、幻視、多言亂語、淡漠、狂躁、妄想、欣快等興奮型精神病樣癥狀，或焦慮、抑郁、被害妄想等抑郁型精神病癥狀。讓患者處于舒適環(huán)境，說話要輕柔、親切，多與患者交談，盡量使用積極性、鼓勵性、解釋性和暗示性語言，勿使用消極、簡單、嘲笑和傷害性語言。興奮躁狂影響休息者，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，盡可能讓親人陪伴，增加患者的安全感。

2.2.3 肺動脈高壓 囑患者臥床休息，半臥位持續(xù)氧氣吸入，遵醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、減輕心臟前后負(fù)荷及降壓等藥物治療。密切觀察病情變化，SLE合并肺動脈高壓提示預(yù)后不良，及時向家屬交待病情，告之患者病情危重，讓家屬有一定的思想準(zhǔn)備。

2.2.4 腎功能不全 囑患者臥床休息，進(jìn)低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食，限制液體攝入量，準(zhǔn)確記錄24 h液體出入量，量出為入，寧少勿多，以減輕腎臟負(fù)擔(dān)。本組有6例患者突然出現(xiàn)少尿，表現(xiàn)為雙下肢水腫、胸腔積液，急查腎功能、血肌酐、尿素氮，均較前明顯升高，密切觀察病情并及時向醫(yī)師匯報，積極調(diào)整治療方案，2例進(jìn)行了血液透析及對癥治療病情好轉(zhuǎn)。

2.2.5 感染 保持室內(nèi)空氣清新，每天通風(fēng)2次，每次15～30 min。每周兩次紫外線照射消毒病室，每次不少于1 h。限制探視，預(yù)防交叉感染。注意個人衛(wèi)生，三餐后及睡前用漱口液漱口，保持口腔清潔。每日清洗會陰，對留置導(dǎo)尿管者每日進(jìn)行膀胱沖洗，注意觀察尿色變化。對昏迷不能進(jìn)食者，給予鼻飼營養(yǎng)餐或靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。嚴(yán)格無菌操作，使用靜脈留置針輸液，減少穿刺次數(shù)，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗感染、營養(yǎng)支持等藥物治療。

2.2.6 高熱 SLE病情活動和繼發(fā)感染是高熱的主要原因。體溫高于39℃時，及時給予物理降溫:頭置冰帽，腋下、腹股溝放置冰袋，以減少腦細(xì)胞耗氧量，減輕腦損害;如果病情允許可遵醫(yī)囑給予冰鹽水靜點。及時觀察記錄體溫的變化，注意心肺功能，定時記錄脈搏、呼吸和血壓。發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)師處理。慎用酒精擦浴，防止皮疹或血管炎癥狀加重或誘發(fā)皮膚瘀斑。

2.3 心理護(hù)理 由于系統(tǒng)性紅斑狼瘡青年女性多見，病程遷延，患者多有悲觀情緒，特別是遺留神經(jīng)系統(tǒng)損害后遺癥患者，悲觀情緒更為嚴(yán)重。護(hù)士應(yīng)選擇合適的時機(jī)和恰當(dāng)?shù)姆绞?，告訴患者及家屬，本病雖然不能根治，但如果能注意避免誘因及致病因素，積極配合治療，可長期緩解，生活質(zhì)量能夠明顯改善。告知患者該病誘發(fā)因素以及治療中可能出現(xiàn)的副作用，消除患者自卑心理，鼓勵患者訴說心理感受，同情和理解患者，動員患者和家屬積極配合治療［4］，提高患者的心理健康水平，使患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心［5］。

2.4 用藥護(hù)理 告知患者有關(guān)藥物治療方面的知識，尤其皮質(zhì)類固醇藥物，需長期堅持服藥，強(qiáng)調(diào)按醫(yī)囑服藥的重要性，不可隨意增減劑量或停藥，病情平穩(wěn)后，也要遵醫(yī)囑逐漸減至維持量。避免使用可誘發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的藥物，如青霉胺、普魯卡因酰胺、異煙肼、肼苯達(dá)嗪、苯妥英鈉等。育齡期婦女不宜用含雌激素的避孕藥，以防誘發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動使病情加重。大劑量激素沖擊治療時要告訴患者及家屬治療過程中要注意輸液速度，甲潑尼龍琥珀酸鈉500～1 000 mg沖擊治療，輸液時間不能少于30 min。治療后注意觀察消化道癥狀，給予質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防消化道潰瘍［6］。環(huán)磷酰胺沖擊治療時，囑患者適當(dāng)多飲水，防止出血性膀胱炎、肝功能損害等［7］。

3 討論

通過對并發(fā)癥實施有效的整體護(hù)理措施，8例癲癇大發(fā)作患者迅速控制了癲癇發(fā)作，未出現(xiàn)舌咬傷及窒息等不良事件。通過控制患者鈉鹽攝入量，給予低脂優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食，限制液體攝入量，以及半臥位等措施，減少了容量負(fù)荷，緩解了體液過多的表現(xiàn)，遵醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、減輕心臟前后負(fù)荷等藥物治療后，9例肺動脈高壓患者除1例并發(fā)嚴(yán)重腎功能衰竭死亡外，8例患者胸悶氣短癥狀逐漸緩解，能平臥休息，雙下肢水腫消失，無其他并發(fā)癥的發(fā)生，病情得到了有效地控制。通過實施預(yù)防感染的相關(guān)措施，患者未發(fā)生嚴(yán)重感染并發(fā)癥。通過加強(qiáng)巡視病房，及早發(fā)現(xiàn)異常癥狀，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，為搶救和治療贏得了時間。密切觀察用藥的效果及不良反應(yīng)，向醫(yī)師匯報病情，以便指導(dǎo)合理用藥。出院時為患者做好詳細(xì)出院指導(dǎo)以及提醒患者出院后定期復(fù)查，不但避免了各種誘發(fā)因素，還增加了患者的依從性，同時也有利于及時收集掌握患者的情況。通過心理護(hù)理和健康教育，減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)，幫助患者建立了有助于疾病康復(fù)的健康行為和生活方式，消除了引起狼瘡復(fù)發(fā)的多種危險因素，由于治療措施得利，患者得以迅速康復(fù)［8］。

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