蘇顏顏

兒童先天性腎積水是小兒泌尿外科常見的一種疾病，85% ～90%病因為腎盂輸尿管連接處狹窄(UPJO)［1］，需手術治療。兒童由于內(nèi)環(huán)境代償能力弱，腎積水患兒術后病情變化快，易出現(xiàn)電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂;術后管道多，康復時間長，術后護理顯得尤為重要?，F(xiàn)將我科對腎積水術后患兒護理方法報道如下。

1 臨床資料

2008年11月～2010年4月我科共收治UPJO腎積水患兒98例，男58例，女40例。年齡4月～14歲，平均4歲。均行離斷式腎盂輸尿管成形術。術后住院時間10～18 d，平均住院時間13 d。

2 護理

2.1 生命體征觀察 患兒腎臟手術均為全麻手術，在全麻未醒前行專人護理。為防止舌后墜的發(fā)生，可在肩下墊一海綿墊或薄枕，并將頭偏向一側后仰，給予持續(xù)低流量氧氣吸入，每小時記錄心率、呼吸、血壓、血氧飽和度1次。對腹腔鏡手術的患兒，要觀察呼吸頻率和深度、皮膚有無潮紅，以便判斷有無二氧化碳過度吸收引起的高碳酸血癥［2］。因手術有可能導致腎血管痙攣、腎素分泌增加，故術后還要嚴密觀察血壓的變化。患兒術后抵抗力下降，加上自身體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，術后會有不同程度的體溫升高。當T＞38.5℃時，可予溫水擦浴，如體溫下降可暫時觀察，若體溫有上升趨勢可予以藥物降溫。

2.2 引流管護理 離斷式腎盂輸尿管成形術術后引流管較多，各種引流管通暢是術后恢復的重要保障。固定好管道，勿折疊、扭曲、脫落，嚴格實行密閉式低位引流，以保持引流通暢。在每個引流管距皮膚出口處1 cm的地方做標記，以便及時觀察患兒管道脫出情況，并且注明每一個管道的名稱以防混淆。每2 h測量1次各個引流袋引流液的量，觀察引流液的色、性狀，及時匯報醫(yī)師。本組患兒管道脫出者有4例，均及時發(fā)現(xiàn)，避免了嚴重的后果。

2.2.1 腎周引流管的護理 腎周引流管主要是引出手術創(chuàng)面的滲液，預防切口感染。如果術后24 h內(nèi)引流量＜50 ml，顏色為淡紅色，并且顏色逐漸變淺，術后48～72 h沒有液體引流出即可以拔除引流管。如果12 h內(nèi)引流量＞50 ml，且顏色為紅色血液，即提示有活動性出血。如果引流液為尿液顏色提示腎盂輸尿管吻合口漏，應及時報告醫(yī)師。

2.2.2 輸尿管支架管的護理 輸尿管支架管主要是起支撐作用，防止腎盂輸尿管吻合口狹窄。支架管一般術后7 d拔除。支架管可無液體引出，如果引流管引流液為尿液，則說明支架管插入膀胱，可不處理。內(nèi)支架均隱藏在體內(nèi)，術前術后要做好解釋工作，說明原因，消除患兒及家屬顧慮。由于置內(nèi)支架管破壞了膀胱輸尿管抗反流機制，易導致上尿路感染，為減少尿液反流引起腎盂感染，術后待血壓平穩(wěn)后采取半坐臥位，囑患兒多飲水，同時多注意休息，適當限制活動，避免彎腰和猛烈的下蹲等。

2.2.3 腎造瘺管的護理 腎造瘺管的作用是輸尿管支架管吻合口未愈合前引流尿液，有利于輸尿管吻合口的愈合。一定要保持造瘺管引流通暢，定期離心擠壓引流管，如果血凝塊堵塞，可用生理鹽水沖洗造瘺管，沖洗壓力為5～10 cm H2O，沖洗量5～10 ml，如不能解決及時匯報醫(yī)師［3］。沖洗時要注意觀察患兒一般情況及切口敷料浸濕情況。支架管拔除后2 d可用美蘭做通暢試驗，如果證明已通暢，夾管1～2 d無發(fā)熱、疼痛等不良反應，可拔除造瘺管。對于不通暢者可通過增加活動量、多飲水使其通暢或者行膀胱鏡檢。本組有1例患兒第1次做美蘭通暢試驗未成功，通過增加活動量，3 d后再做美蘭試驗已通暢，原因可能是血凝塊阻塞在輸尿管吻合處。

2.2.4 留置尿管的護理 留置導尿管可減輕膀胱內(nèi)尿液經(jīng)輸尿管內(nèi)支架管返流至吻合口，保持膀胱內(nèi)低壓，減少尿漏的發(fā)生率。此時留置尿管不能進行膀胱灌注，以免沖洗時將內(nèi)支架管沖脫。術后保留尿管5～7 d，尿液流向膀胱，腎盂輸尿管吻合部位無張力，有較充足的愈合時間［4］。保持導尿管清潔防止尿路感染極其重要，每天用1:5 000呋喃西林溶液或者0.1%強力碘會陰沖洗。

2.3 胃腸道護理 由于手術時長時間的麻醉抑制、手術創(chuàng)傷、患兒焦慮煩躁情緒、切口的疼痛等引起植物神經(jīng)功能紊亂，再加上術后長時間臥床，使胃腸功能在術后受到抑制，因此術后需要禁食，胃腸減壓。保持胃腸減壓管通暢，使負壓吸引器持續(xù)處于負壓狀態(tài)。觀察患兒有無腹脹、肛門排氣或者聽診腸鳴音是否恢復。如患兒腹軟、肛門已排氣或者腸鳴音正常，可關閉負壓吸引器，給予少量溫開水，若沒有出現(xiàn)腹脹、嘔吐情況，可考慮拔除胃腸減壓器。根據(jù)患兒的情況可進食牛奶、米湯等流質(zhì)飲食，量由少到多，慢慢再過渡到半流質(zhì)、流質(zhì)飲食直至普食。如果患兒術后3 d仍未恢復胃腸功能可用開塞露10～20 ml納肛，刺激胃腸功能的恢復。患兒全麻手術后要留置胃腸減壓管，喉頭易水腫，加上患兒缺乏自主排痰能力，因此術后1～3 d要用地塞米松霧化吸入2次/d。

2.4 心理護理 為了減輕由切口疼痛帶來的緊張、焦慮情緒，術后1～3 d常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵。關心體貼患兒，增加與患兒間尤其是嬰幼兒間的皮膚接觸，給予他們安全感。給患兒講故事、放音樂或者給患兒玩具來分散他們的注意力，積極與患兒及家屬進行溝通，取得信任，以使他們積極配合治療。

3 出院指導

介紹出院后可能發(fā)生的并發(fā)癥及相應的處理對策，注意休息，術后3個月內(nèi)避免持重物、劇烈活動，以免發(fā)生繼發(fā)性出血。保持外陰部清潔，多飲水，防止泌尿系感染及內(nèi)支架管附壁結石的發(fā)生。由于術后4周吻合口才恢復肌源性傳導，過早拔除可以造成尿流不暢，告知患兒家長術后4周帶患兒回醫(yī)院拔除輸尿管內(nèi)支架管［5］。術后3個月復查腹部B超，看有無吻合口狹窄及腎積水恢復情況。

4 小結

隨著目前診斷技術的發(fā)展，越來越多的無癥狀的腎積水被診斷，離斷式腎盂輸尿管成形術是治療UPJO首選手術方式，完善的護理是術后恢復和減少并發(fā)癥的重要保障，本文總結了98例UPJO患兒術后護理經(jīng)驗，認為術后護理的重點是引流管的護理、病情的觀察、切口及心理的護理，加強預防感染，為術后患兒恢復提供有效的保障。

［1］余亞雄主編.小兒外科學［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:1191.

［2］趙 毅，康福霞，李 艷，等.小兒后腹腔鏡腎盂輸尿管成形術的護理［J］.解放軍護理雜志，2008，25(5B):65 －66.

［3］蔡珊玲，金華娣.泌尿外科引流管的護理［J］.實用護理雜志，1999，15(2):36 －37.

［4］趙新生.雙J管在腎盂輸尿管成形術中的應用(附32例報告)［J］.中原醫(yī)刊，2005，32(23):47 －48.

［5］黃麗紅.離斷性腎盂成形術的護理［J］.南方護理學報，2005，12(2):31－32.