孔令敏 鄧 彬 吳 健

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)作為膽囊結(jié)石的主要治療手段已被普遍接受，而膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的發(fā)病率約占7%～20%，何為此時理想的治療方案仍未達(dá)成共識。膽總管結(jié)石可供選擇的手術(shù)方式包括內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)取石術(shù)，開腹膽總管探查取石術(shù)，腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)等。我院2009年8月～2011年5月期間，采用腹腔鏡內(nèi)鏡聯(lián)合同步治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石21例患者，經(jīng)過精心的護(hù)理，術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，治療、護(hù)理滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院經(jīng)腹部超聲、CT及磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查診斷膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者21例，其中男13例，女8例。年齡54～68歲，平均62.2歲。所有病例術(shù)前評估無手術(shù)禁忌，手術(shù)前告知手術(shù)方式及風(fēng)險，簽署知情同意書。

1.2 器械 德國Storz腹腔鏡及電凝鉤，OlympusTIF－240十二指腸鏡及附件(包括取石網(wǎng)籃、黃斑馬導(dǎo)絲、造影導(dǎo)管等)。

1.3 手術(shù)方法 患者取仰臥左側(cè)傾斜45°體位，行鼻導(dǎo)管插管全身麻醉，常規(guī)建立氣腹，置入腹腔鏡器械，先解剖膽囊三角區(qū)，結(jié)扎膽囊動脈，顯露膽囊管，靠近膽囊側(cè)結(jié)扎，靠近膽總管側(cè)剪開膽囊管做斜行切口，插入造影導(dǎo)管，注入造影劑行膽總管造影進(jìn)一步明確膽管結(jié)石情況，循造影導(dǎo)管插入黃斑馬導(dǎo)絲，至膽總管末端，越過十二指腸乳頭至十二指腸降段，造影導(dǎo)管循黃斑馬導(dǎo)絲跟進(jìn)十二指腸，抽出導(dǎo)絲，再以導(dǎo)絲末端反插進(jìn)入十二指腸。此時經(jīng)口插入十二指腸鏡，至十二指腸降部，經(jīng)十二指腸鏡用圈套器將導(dǎo)絲拉至體外，然后循導(dǎo)絲逆行將切開刀沿導(dǎo)絲插入十二指腸乳頭，行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)，取石球囊或取石網(wǎng)籃循導(dǎo)絲插入膽總管，完成膽總管取石。外科組然后結(jié)扎膽囊管，切除膽囊。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 對于新的治療方法，患者和家屬缺乏相關(guān)的知識，對治療的療效、手術(shù)是否安全、是否有并發(fā)癥等存在疑慮。我們應(yīng)主動、耐心地與患者和家屬交談，講解手術(shù)的方式和優(yōu)點，傾聽患者的訴說，使患者情緒穩(wěn)定，積極的配合治療、護(hù)理工作。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前6～8 h禁食禁飲。囑患者洗澡，清洗臍部，避免擦破皮膚。詢問有無過敏史，做碘過敏試驗。穿病員服，戴腕帶，去除金屬飾品及假牙。術(shù)前30 min遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射阿托品 0.5 mg，苯巴比妥鈉 0.1 g。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 去枕平臥6 h，頭偏向一側(cè)，以防惡心、嘔吐后誤吸。給予低流量吸氧，心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測生命體征的變化，如發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)師。暫禁食24～48 h，如無腹部不適，復(fù)查血淀粉酶正常，指導(dǎo)患者進(jìn)低脂流質(zhì)飲食，避免進(jìn)牛奶、豆?jié){、粗纖維、粗糙等飲食，以防腸脹氣及十二指腸乳頭創(chuàng)面出血。多數(shù)患者術(shù)后感咽喉部疼痛不適，多為治療中內(nèi)鏡刺激所致，囑患者勿劇烈咳嗽，以免引起咽喉黏膜破損，必要時口含潤喉片減輕癥狀，1～2 d癥狀逐漸緩解。做好心理護(hù)理，多與患者交流，重視患者的主訴，了解患者對治療護(hù)理、飲食、生活等方面的需求，盡可能解決，以利于患者早日康復(fù)。

2.2.2 鼻膽管引流的護(hù)理 妥善固定，以防脫落。防止鼻膽管受壓、扭曲、折疊、堵塞。由于鼻膽管引流給患者帶來不便或不適，多數(shù)患者都不愿接受鼻膽管并要求拔管。應(yīng)向患者講解鼻膽管的作用及意義，詳細(xì)觀察引流出膽汁的量、顏色及性質(zhì)。行造影后無殘留結(jié)石，可遵醫(yī)囑次日拔除鼻膽管。

2.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.3.1 急性膽管炎、胰腺炎、出血與穿孔是ERCP的常見并發(fā)癥。術(shù)后應(yīng)觀察患者有無嘔血，記錄大便顏色、次數(shù)、性質(zhì)等;觀察患者腹痛部位、性質(zhì)、程度，有無腹膜刺激征、發(fā)熱、惡心、嘔吐癥狀，可復(fù)查血、尿淀粉酶。

2.3.2 出血、膽漏、皮下氣腫是LC術(shù)后常見并發(fā)癥。除常規(guī)觀察血壓、脈搏、呼吸外，還應(yīng)觀察敷料滲出物情況以及有無腹痛、腹脹等不適。如患者出現(xiàn)胸部及腹部皮膚捻發(fā)感，告知患者這屬正常反應(yīng)，在短時期內(nèi)可自行消失。

2.4 出院指導(dǎo) 注意休息，勞逸結(jié)合;合理飲食，少食多餐，避免暴飲暴食，告知患者應(yīng)低脂、低膽固醇、高維生素飲食，多飲水，避免劇烈運動，如有發(fā)熱、嘔吐、腹痛、腹脹等情況及時到醫(yī)院就診。

3 結(jié)果

術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸降段憩室7例，憩室內(nèi)乳頭3例，扁平乳頭2例;21例患者均順利完成同步LC及腹腔鏡輔助下ERCP+EST+取石術(shù)，取出的膽總管結(jié)石1～8枚不等，結(jié)石直徑最小0.5 cm，最大2.0 cm。手術(shù)時間 106～175 min，平均(108±19.5 min)。均在術(shù)后24 h內(nèi)恢復(fù)腸道蠕動功能，并有肛門排氣，24 h內(nèi)經(jīng)口腸內(nèi)營養(yǎng)，術(shù)后3 d經(jīng)鼻膽管造影檢查均未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石殘留，膽總管結(jié)石清除率100%，術(shù)后住院時間3 ～7 d，平均(5.3 ±2.0)d。

術(shù)后8例患者出現(xiàn)輕度腹痛，未經(jīng)特殊處理48 h內(nèi)自行緩解;4例患者出現(xiàn)一過性血淀粉酶升高，48 h內(nèi)恢復(fù)正常;1例患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃，查血常規(guī)白細(xì)胞水平達(dá)18.3×109/L，經(jīng)抗感染治療于術(shù)后第4 d恢復(fù)正常。所有病例均未出現(xiàn)出血、穿孔、膽瘺、醫(yī)源性胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

4 討論

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，近年來對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石最廣泛應(yīng)用的手術(shù)方式為“雙鏡”聯(lián)合治療，即以腹腔鏡切除膽囊，LC術(shù)前或術(shù)后ERCP取出膽總管結(jié)石，避免了開腹手術(shù)的創(chuàng)傷和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。然而，盡管經(jīng)臨床癥狀、生化指標(biāo)檢驗、超聲檢查等術(shù)前評估，仍有10% ～60%的病例經(jīng)ERCP檢查確診膽總管結(jié)石，意味著很大比例的病例并不能從ERCP手術(shù)獲益，但存在導(dǎo)致ERCP相關(guān)的出血、穿孔、胰腺炎等并發(fā)癥的風(fēng)險［1］。而且，ERCP膽總管取石有約4%～18%的失敗率，與壺腹局部解剖結(jié)構(gòu)及操作者熟練程度等因素相關(guān)［2］，并有部分病例出現(xiàn)術(shù)后結(jié)石殘留，需選擇開腹膽總管探查取石或腹腔鏡膽總管探查取石等其他的手術(shù)方式。而LC術(shù)中同步ERCP避免了反復(fù)插管，可有效降低并發(fā)胰腺炎等并發(fā)癥的風(fēng)險，并可避免膽總管剖開損傷，Iodice等［3］臨床研究顯示，52例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者行LC術(shù)中同步ERCP，手術(shù)成功率94%，未發(fā)生任何相關(guān)并發(fā)癥;Abdel等［4］一項納入45例患者的臨床研究顯示術(shù)中膽管插管成功率91.7%，結(jié)石清除率100%，無1例并發(fā)胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥;Tzovaras等［5］對22例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者實施同步“腹腔鏡、內(nèi)鏡”聯(lián)合治療，其中21例手術(shù)成功，1例因?qū)Ыz不能通過壺腹轉(zhuǎn)為剖腹手術(shù)，術(shù)后多在48 h內(nèi)即可出院，無并發(fā)癥發(fā)生。

我們在學(xué)習(xí)借鑒以往研究基礎(chǔ)上，目前已開展LC聯(lián)合術(shù)中ERCP治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者21例，手術(shù)成功率100%，無1例轉(zhuǎn)行剖腹手術(shù)，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。我們在實際操作中認(rèn)識到此項技術(shù)需要解決的幾個關(guān)鍵問題如下:(1)腹腔鏡手術(shù)患者常規(guī)體位為仰臥位，非ERCP常規(guī)操作體位，術(shù)中護(hù)理人員的配合尤為重要，及時有效的變動患者的體位可減少ERCP操作難度。(2)經(jīng)口氣管插管行全身麻醉影響十二指腸鏡的操作，我們在術(shù)中采用經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉，從而最大限度的降低了對內(nèi)鏡操作的影響。(3)手術(shù)時間的延長被認(rèn)為是該技術(shù)的最大缺陷，我們在實際操作中體會是耗費時間的并非手術(shù)操作本身，而與儀器設(shè)備擺放調(diào)整以及手術(shù)、護(hù)理人員的輪換站位等因素有關(guān)，可在進(jìn)一步完善手術(shù)流程后解決。

隨著治療膽管結(jié)石的醫(yī)療技術(shù)和護(hù)理水平的不斷提高，雙鏡同步手術(shù)初步顯示出一定優(yōu)勢。護(hù)理人員應(yīng)充分認(rèn)識ERCP+LC的潛在并發(fā)癥，不可因為是“微創(chuàng)”手術(shù)而掉以輕心。總之，通過術(shù)前針對性的準(zhǔn)備，術(shù)中默契配合，術(shù)后嚴(yán)密的病情觀察等護(hù)理配合，有利于手術(shù)的成功，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，取得了較好的療效。

［1］Williams GL，Vellacot KD.Selective operative cholangiography and perioperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP)during laproscopic cholecystectomy:a viable option for choledocholithiasis［J］.Surg Endosc，2002，16(3):465 －457.

［2］Enochsson L，Lindberg B，Swahn F，et al.Intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP)to remove common bile duct stones during routine laparoscopic cholecystectomy does not prolong hospitalization:a 2 － year experience［J］.Surg Endosc，2004，18(3):367 －371.

［3］Iodice G，Giardiello C，F(xiàn)rancica G，et al.Single － step treatment of gallbladder and bile duct stones:a combined endoscopic－laparoscopic technique［J］.Gastrointest Endosc，2001，53(3):336 － 338.

［4］Abdel Hamid Ghazal，Magdy A Sorour，Mohamed El－ Riwini，et al.Single－step treatment of gall bladder and bile duct stones:A combined endoscopic － laparoscopic technique［J］.International Journal of Surgery，2009，7:338 －346.

［5］Tzovaras G，Baloyiannis I，Kapsoritakis A，et al.Laparoendoscopic rendezvous:an effective alternative to a failed preoperative ERCP in patients with cholecystocholedocholithiasis［J］.Surg Endosc，2010，24(10):2603－2606.