胡俊珍 梁瑋倫 楊明玉

近年來，隨著法制意識的加強，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的各個環(huán)節(jié)就風(fēng)險管理的探索也日趨增多。產(chǎn)科承擔(dān)著母嬰安全的重要責(zé)任，風(fēng)險管理就顯得尤為重要，建立產(chǎn)科護理風(fēng)險管理體系對于預(yù)防產(chǎn)科風(fēng)險、保證孕產(chǎn)婦及嬰兒安全、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生將有極為重要的作用。根據(jù)目前產(chǎn)科運行的實際情況，結(jié)合風(fēng)險管理理論，我院就建立產(chǎn)科護理風(fēng)險管理體系進行研究和探討，現(xiàn)報道如下。

1 相關(guān)風(fēng)險管理理論

1.1 概念 風(fēng)險管理是指通過識別風(fēng)險、衡量風(fēng)險、分析風(fēng)險，從而有效控制風(fēng)險，用最經(jīng)濟的方法綜合處理風(fēng)險，以實現(xiàn)最佳安全生產(chǎn)保障的科學(xué)管理方法［1］。醫(yī)療風(fēng)險是指在醫(yī)療活動中，醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機構(gòu)對他人的身體發(fā)生醫(yī)療侵權(quán)行為所負(fù)的法律和經(jīng)濟賠償責(zé)任的風(fēng)險［2］。醫(yī)療風(fēng)險管理是指醫(yī)院有組織、有系統(tǒng)地消除或減少醫(yī)療風(fēng)險的危害和經(jīng)濟損失，通過對醫(yī)療風(fēng)險的分析，尋求醫(yī)療風(fēng)險的防范措施，盡可能地減少醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生。護理風(fēng)險是指從事護理工作所具有的并由護士承擔(dān)的風(fēng)險，通常包括經(jīng)濟風(fēng)險、政治風(fēng)險、法律風(fēng)險及人身風(fēng)險等。

1.2 內(nèi)容 風(fēng)險管理包括風(fēng)險識別、風(fēng)險衡量與評價、風(fēng)險處理及風(fēng)險管理效果評價4個階段［3］。

1.3 意義 隨著醫(yī)療護理技術(shù)的不斷創(chuàng)新，患者維權(quán)意識的增強和新《醫(yī)療事故處理條例》的實施，護理活動中許多新的風(fēng)險因素日益彰顯。產(chǎn)科是醫(yī)療護理糾紛的高發(fā)科室。從護理角度出發(fā)，風(fēng)險管理理論應(yīng)用于產(chǎn)科護理管理中，無疑能更加有效地預(yù)防和控制產(chǎn)科風(fēng)險的發(fā)生。

2 建立產(chǎn)科風(fēng)險管理體系

2.1 必要性 相對于其他地區(qū)的其他臨床科室，深圳作為沿海開放城市，產(chǎn)科收住的孕產(chǎn)婦有其明顯特征:工作繁忙、心理壓力大的白領(lǐng)女性普遍晚育導(dǎo)致病理產(chǎn)科情況較多，孕產(chǎn)婦發(fā)生抑郁癥較以往增加，產(chǎn)科病房陪護率高導(dǎo)致病房安全管理困難等。所以，建立產(chǎn)科護理風(fēng)險管理體系能盡可能全面地識別存在的護理風(fēng)險，采取有效地干預(yù)措施，預(yù)防和處理護理風(fēng)險，并通過科學(xué)的評價系統(tǒng)進行總結(jié)改進，周而復(fù)始，完善產(chǎn)科護理管理。

2.2 體系架構(gòu) 建立產(chǎn)科護理風(fēng)險管理體系，需要識別存在護理風(fēng)險的種類及具體內(nèi)容;確定護理風(fēng)險的危害等級;制定相應(yīng)的預(yù)防處理措施;評價干預(yù)效果，判斷前三個環(huán)節(jié)是否科學(xué)合理，進行分析改進;周而復(fù)始，不斷完善。

2.2.1 產(chǎn)科護理風(fēng)險識別 護理風(fēng)險識別就是對潛在的和客觀存在的各種護理風(fēng)險進行系統(tǒng)地連續(xù)識別和歸類，并分析產(chǎn)生護理風(fēng)險事故原因的過程，是護理風(fēng)險管理基本程序的第一步［4］。產(chǎn)科護理要保障孕產(chǎn)婦及新生兒安全，又要順應(yīng)社會的發(fā)展，滿足人們的需求，在職能和服務(wù)領(lǐng)域不斷拓展，需要識別更充分更全面地風(fēng)險。

2.2.1.1 病情風(fēng)險 產(chǎn)科屬于高風(fēng)險科室，護理風(fēng)險貫穿在護理操作、處置、配合搶救等各環(huán)節(jié)和過程中，一旦發(fā)生失誤，輕者影響孕產(chǎn)婦的治療，重者危及母嬰安全。產(chǎn)科護理主要的任務(wù)是通過恰當(dāng)、及時的護理措施盡可能地保護母嬰安全。因此，通過不同癥狀識別病理產(chǎn)科情況就顯得尤為重要。我們主要通過以下幾個方面進行胎心監(jiān)測判斷胎兒宮內(nèi)情況:腹痛性狀，持續(xù)性或是陣發(fā)性;陰道流血量及性狀，有無前置胎盤或胎盤早剝可能;陰道流液量及性狀，有無羊水污染等;血壓、蛋白尿及水腫情況，有無發(fā)生子癇的危險;合并其他臟器功能異常情況;實驗室危機值報告及輔助B超提示羊水指數(shù)異常、臍帶繞頸等。

2.2.1.2 護理工作過程的風(fēng)險

2.2.1.2.1 護理人員風(fēng)險因素 (1)人力資源配備不足，愛嬰?yún)^(qū)床護比未達到l∶0.4。(2)護理人員自身素質(zhì)、專業(yè)知識、技術(shù)水平、臨床經(jīng)驗參差不齊。(3)部分護理人員責(zé)任心不強，有章不循，簡化操作程序，甚至違反技術(shù)操作規(guī)程，造成護理缺陷和護理差錯。(4)護理人員安排不當(dāng)，造成護理工作不到位，人為的簡化護理程序，不能按護理常規(guī)完成工作，尤其節(jié)假日、中晚班及搶救治療活動多時的高危時段，易發(fā)生護理風(fēng)險［5］。

2.2.1.2.2 護理模式風(fēng)險因素 護理人力資源配備不足可能導(dǎo)致責(zé)任制護理無法實施到位而實施功能制護理，這不利于母嬰安全:(1)不能保證連續(xù)系統(tǒng)地觀察孕產(chǎn)婦情況變化導(dǎo)致觀察疏漏。(2)不能保證相對固定的年資高經(jīng)驗豐富的護士擔(dān)任責(zé)任護士，導(dǎo)致不能及時發(fā)現(xiàn)情況變化或無法及時處理。(3)不能保證臨床層級管理架構(gòu)的實現(xiàn)，導(dǎo)致對低年資護士缺少工作中實時地督促和幫助，進行全面觀察，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取有效護理措施。(4)功能制護理導(dǎo)致護患關(guān)系不夠緊密，不利于健康教育及心理護理的實施，也會不同程度影響到孕產(chǎn)婦的依從性。

2.2.1.2.3 文件書寫風(fēng)險因素 (1)護理文書記錄原則是實時記錄，“寫我所做，做我所寫，記錄做過的”［6］，已習(xí)慣進行當(dāng)班小結(jié)式護理文件書寫模式的護士難以短時間改變觀念，容易出現(xiàn)超前記錄的現(xiàn)象，存在嚴(yán)重風(fēng)險。(2)業(yè)務(wù)知識不扎實及人力資源短缺導(dǎo)致病情觀察不細(xì)致和不及時，護理文書不能客觀、真實、連續(xù)地反映病情觀察及護理措施的落實情況。(3)法律意識淡薄，對護理文書的重要性認(rèn)識不清，導(dǎo)致護理記錄不及時、缺如，甚至隨意記錄患者情況，與實際情況不符。

2.2.1.2.4 溝通存在的風(fēng)險因素 知情同意是一個完整的概念，包含了兩層含義，即知情權(quán)和同意權(quán)。護士在給患者做各項操作時，必須向患者解釋操作的目的和意義。良好的溝通可以有效防止護患糾紛的發(fā)生，在臨床護理工作中存在的溝通不良表現(xiàn)在以下幾個方面:(1)部分護士不愿與孕產(chǎn)婦交流，忽視其對分娩及喂哺等相關(guān)知識的需求。(2)由于缺少足夠的溝通，導(dǎo)致對孕產(chǎn)婦要求不明確，采取不適宜的處理措施，容易發(fā)生糾紛。(3)溝通不足導(dǎo)致孕產(chǎn)婦不能準(zhǔn)確理解護士所采取護理措施的目的，不配合甚至產(chǎn)生反感情緒。

2.2.1.3 醫(yī)院感染風(fēng)險因素 隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，社會對母嬰愈來愈重視，為保障母體健康，提高新生兒成活率，干預(yù)分娩逐漸增多，擇期剖宮產(chǎn)及會陰側(cè)切率逐漸上升，發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險也相應(yīng)增加?？赡軐?dǎo)致醫(yī)院感染的風(fēng)險因素有以下幾個方面:(1)病室空氣污染。母嬰同室制度導(dǎo)致陪伴、探視人員增多，人員流動性大，空氣受到污染的機會增加。(2)產(chǎn)科各種侵襲性操作。留置尿管時間過長、反復(fù)肛門或陰道檢查、產(chǎn)道損傷、手術(shù)切口等，其中任何一個環(huán)節(jié)操作不當(dāng)，違反無菌技術(shù)操作規(guī)程，都可能導(dǎo)致患者感染。(3)新生兒臍部護理操作不規(guī)范，導(dǎo)致新生兒臍炎發(fā)生的風(fēng)險增加。(4)消毒、滅菌劑的不合理使用或應(yīng)用過期消毒劑等。

2.2.1.4 安全保障風(fēng)險因素 護理安全是指在實施護理的全過程中，患者不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。產(chǎn)科的服務(wù)對象有其特殊性，后勤保障對于母嬰安全也有著舉足輕重的作用。因此，對于后勤安全保障存在的風(fēng)險因素必須慎重對待，它主要體現(xiàn)在以下幾個方面:(1)繁重的工作導(dǎo)致護士容易疏忽孕產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，對孕產(chǎn)婦抑郁癥了解不深，無法及時發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦的異常心理狀況及行為，有可能導(dǎo)致悲劇的發(fā)生。(2)母嬰同室孕產(chǎn)婦大多有家屬陪護，為了護理新生兒方便或床準(zhǔn)備不足，導(dǎo)致不能嚴(yán)格執(zhí)行同室不同床，新生兒睡于產(chǎn)婦身邊，有導(dǎo)致被壓窒息等情況發(fā)生。(3)護理人員不足，新生兒護理較多依賴產(chǎn)婦及家屬，宣教指導(dǎo)不到位，不能正確護理新生兒，不能及時發(fā)現(xiàn)新生兒異常情況。(4)產(chǎn)科實行封閉管理，部分保安玩忽職守，未嚴(yán)格執(zhí)行探視制度及來訪登記，導(dǎo)致孕婦自行外出，產(chǎn)生不安全因素。(5)病房標(biāo)識不足或不清，可導(dǎo)致意外身體傷害，如患者上衛(wèi)生間跌倒、滑倒等。

2.2.2 產(chǎn)科護理風(fēng)險的衡量及評估 護理風(fēng)險評價是在明確可能出現(xiàn)的風(fēng)險后對風(fēng)險發(fā)生的可能性及可能造成損失的嚴(yán)重性進行的估計。對護理風(fēng)險進行定量分析和描述，包括護理風(fēng)險發(fā)生的概率、損失程度、風(fēng)險事故發(fā)生的可能性及危害程度，確定危險等級，為采取相應(yīng)的護理風(fēng)險管理措施提供決策依據(jù)［4］。對以上產(chǎn)科風(fēng)險發(fā)生的概率、對母嬰安全的危害程度、導(dǎo)致醫(yī)院損失的程度，確認(rèn)各類風(fēng)險中風(fēng)險因素的危險等級，通過對資料和數(shù)據(jù)的處理，得到關(guān)于損失程度和發(fā)生概率的信息，為選擇處理方法、進行正確的風(fēng)險管理決策提供依據(jù)。

2.2.3 產(chǎn)科護理風(fēng)險處理 護理風(fēng)險處理是護理風(fēng)險管理的核心內(nèi)容。風(fēng)險處理是在風(fēng)險識別和風(fēng)險評估基礎(chǔ)上采取的應(yīng)對風(fēng)險事件的措施。主要包括風(fēng)險預(yù)防和風(fēng)險處置兩方面的內(nèi)容。

2.2.3.1 病情風(fēng)險的預(yù)防和處置 要正確預(yù)防和處理病情風(fēng)險需要產(chǎn)科護士具備扎實的產(chǎn)科護理理論基礎(chǔ)及規(guī)范化的病情處置流程建設(shè):(1)根據(jù)病情風(fēng)險發(fā)生概率，有計劃地制定產(chǎn)科理論業(yè)務(wù)培訓(xùn)計劃并定期考核落實掌握情況。(2)建立病理產(chǎn)科各項護理的規(guī)范處置流程，建立護理臨床路徑，可有效防范新上崗或低年資護士因經(jīng)驗不足導(dǎo)致的護理措施不及時。

2.2.3.2 護理工作過程中風(fēng)險的預(yù)防和處置 護理工作過程是個動態(tài)的過程，風(fēng)險無處不在，需要從各個環(huán)節(jié)進行預(yù)防及處置:(1)根據(jù)產(chǎn)科病床使用情況，合理調(diào)配護理人力資源。(2)落實分組責(zé)任制護理，實行護士層級管理，建立高級責(zé)任護士崗位，為患者提供層級明確、均衡、高質(zhì)量的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，保障患者安全。(3)加強護理人員核心能力訓(xùn)練，采取小講課、護理業(yè)務(wù)查房、理論學(xué)習(xí)以及技術(shù)操作考核等方式，有計劃、有層次、有目的地培養(yǎng)護士的技術(shù)水平和綜合素質(zhì)，從理論和實踐技能兩方面把關(guān)，持續(xù)改進護理質(zhì)量，提高護理服務(wù)的安全性，減少護患糾紛的發(fā)生。(4)規(guī)范統(tǒng)一產(chǎn)科相關(guān)護理操作要求及流程。(5)加強法律法規(guī)學(xué)習(xí)，簡化護理文書，建立表格式護理記錄單，完善護理文書指引，保證護理文書的規(guī)范、客觀、真實。(6)定期進行護理文書質(zhì)控檢查，及時反饋改進。(7)入院簽訂醫(yī)患合約，制定預(yù)防接種簽字制度、陪護簽字制度、胎盤棄留簽字制度等是在告知的基礎(chǔ)上再確認(rèn)的防范措施。(8)加強溝通，制作健康宣教小冊，規(guī)范宣教內(nèi)容，分發(fā)講解到位，減少甚至杜絕護患矛盾的發(fā)生。

2.2.3.3 醫(yī)院感染風(fēng)險的預(yù)防和處置 產(chǎn)科是醫(yī)院感染重點監(jiān)測部門之一，針對產(chǎn)科存在的醫(yī)院感染的風(fēng)險，我們從以下幾個方面進行預(yù)防和處置:(1)制定產(chǎn)科病房探視制度并嚴(yán)格執(zhí)行。(2)針對產(chǎn)科實際情況，制定消毒隔離制度并嚴(yán)格執(zhí)行。(3)進行產(chǎn)科各種侵襲性操作，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。(4)嚴(yán)格管理術(shù)前皮膚準(zhǔn)備質(zhì)量，避免切口污染。(5)制定新生兒臍部護理流程，定期監(jiān)測病區(qū)新生兒臍部微生物培養(yǎng)情況。(6)使用過的消毒劑必須注明開瓶日期，禁止過期或失效使用。(7)定期對愛嬰?yún)^(qū)醫(yī)護人員進行咽拭子監(jiān)測。

2.2.3.4 后勤安全保障風(fēng)險因素的預(yù)防和處置 對于產(chǎn)科安全保障，我們需要后勤從以下幾個方面進行保障:(1)制作簡明護理風(fēng)險標(biāo)識，并要求護士嚴(yán)格執(zhí)行。(2)提供有關(guān)產(chǎn)前產(chǎn)后抑郁癥的健康宣教資料并發(fā)放給孕產(chǎn)婦及家屬。(3)制作具體明確的入院宣教資料，內(nèi)容包括探視制度、安全管理、產(chǎn)后術(shù)后以及新生兒護理常識等，責(zé)任護士發(fā)放到位并詳細(xì)講解，保證孕產(chǎn)婦及家屬理解。(4)制定獎懲制度并嚴(yán)格執(zhí)行。

2.2.4 產(chǎn)科護理風(fēng)險管理效果評價 護理風(fēng)險管理效果評價就是信息反饋，產(chǎn)科護理風(fēng)險管理相關(guān)指標(biāo)如護理差錯事故發(fā)生率是否降低、文書合格率是否提高、院感是否符合要求、護士的法律意識和防范風(fēng)險意識是否增強、有無發(fā)生意外事故等，為風(fēng)險管理體系提供新的數(shù)據(jù)，以利于體系完善。

3 建立產(chǎn)科護理風(fēng)險體系效果展望

通過進一步臨床資料分析研究，建立完善的產(chǎn)科護理風(fēng)險管理體系，相信可以幫助提高護理人員對護理風(fēng)險的認(rèn)識，增強風(fēng)險的防范能力，從而達到減少護理風(fēng)險事件的發(fā)生、提高護理質(zhì)量、保障母嬰安全的目的，確保護理服務(wù)的安全性和有效性。

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