劉自峰
(寧夏回族自治區(qū)中衛(wèi)市疾病預(yù)防控制中心 寧夏 中衛(wèi) 755000)
肺結(jié)核是影響我國人民身體健康的重大疾病。現(xiàn)階段細菌學(xué)以及影像學(xué)仍是我國結(jié)核病診斷的主要手段。隨著我國對涂陰肺結(jié)核患者的免費治療,影像學(xué)在結(jié)核病控制工作中的作用越來越突出[1]。
結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性炎癥,根據(jù)感染結(jié)核桿菌量的多少、毒力的強弱、機體的免疫狀態(tài)可呈現(xiàn)出不同的病理變化,但主要是滲出、增生和變質(zhì)3種病理變化。所以肺結(jié)核的X線表現(xiàn)也是多樣的。滲出以結(jié)核性肺泡炎為特征,增生以結(jié)核性肉芽腫為特征,變質(zhì)以干酪壞死為特征[2]。
肺結(jié)核的臨床分類,對肺結(jié)核的防治很重要。但因肺結(jié)核具有復(fù)雜的臨床、病理及X線表現(xiàn),所以較難制定一個滿意的分類。1978年全國結(jié)核病防治會議制定了我國的結(jié)核病分類法。近年隨著結(jié)核病控制研究的發(fā)展,產(chǎn)生了一系列新的觀念與概念,為適應(yīng)當前結(jié)核病控制和臨床工作的實際需要,于1998年修訂新的分類法。將肺結(jié)核分為5個類型,即:①原發(fā)型肺結(jié)核(Ⅰ型);②血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型);③繼發(fā)型肺結(jié)核(Ⅲ型);④結(jié)核性胸膜炎(Ⅳ型);⑤其他肺外結(jié)核(Ⅴ型)。據(jù)現(xiàn)代結(jié)核病控制概念,痰涂片陽性是工作的重點,其次是痰菌陰性。X線胸片上活動性病變按要求完成治療為臨床治愈。因此分期沒有實際意義。原有的分期,在此不再描述[2,3]。
現(xiàn)按1998年制訂的我國肺結(jié)核病分類方法,介紹各型肺結(jié)核的X線表現(xiàn)。
原發(fā)型肺結(jié)核,為初次感染所發(fā)生的結(jié)核,多見于兒童,也見于青年。初期癥狀不明顯,可有低熱、輕咳、食欲減退、盜汗、無力及精神不振。偶有急性發(fā)病者,如突然高熱、頭痛,周身不適,咳嗽氣短歷時1~3周,可被誤診為流感、肺炎或傷寒,經(jīng)抗炎治療無效。當病變范圍較大或有增大的淋巴結(jié)壓迫支氣管致肺不張時,可有叩濁、呼吸音減弱等體征。原發(fā)型肺結(jié)核X線表現(xiàn)可為原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。
1.1 原發(fā)綜合征 結(jié)核桿菌侵入肺部后,多在肺的中部近胸膜處發(fā)生急性滲出性病變,為原發(fā)灶。其周圍可以發(fā)生不同程度的病灶周圍炎。結(jié)核桿菌沿原發(fā)病灶周圍的淋巴管侵入相應(yīng)的肺門或縱隔淋巴結(jié),引起淋巴管炎和淋巴結(jié)炎。原發(fā)病灶、淋巴管炎及淋巴結(jié)炎三者組成原發(fā)型肺結(jié)核的典型變化,為原發(fā)綜合征。原發(fā)病灶及病灶周圍炎X線表現(xiàn)為邊界模糊的云絮狀影,可大可小,大者可占據(jù)數(shù)個肺段甚至1個肺葉,嬰幼兒以大葉型及肺段型多見。自原發(fā)病灶引向肺門的淋巴管炎可表現(xiàn)為數(shù)條索條狀致密影,當病灶周圍炎范圍較大時則淋巴管炎及淋巴結(jié)炎可被掩蓋而不能顯示。肺門與縱隔增大的淋巴結(jié)表現(xiàn)為腫塊影。原發(fā)病灶周圍炎范圍較小時,可以出現(xiàn)原發(fā)病灶-淋巴管炎-淋巴結(jié)炎3者組成的啞鈴狀雙極現(xiàn)象。但此種典型征象并不多見。原發(fā)病灶周圍炎范圍較大時可誤為大葉性肺炎,結(jié)合臨床癥狀及肺門淋巴結(jié)增大可以鑒別。
1.2 胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核 原發(fā)病灶易于吸收消散,癥灶較小時也常被掩蓋。但淋巴結(jié)炎常伴不同程度的干酪樣壞死,愈合較慢,當原發(fā)病灶已被吸收或被掩蓋而不能發(fā)現(xiàn)時,則原發(fā)型肺結(jié)核即表現(xiàn)為肺門或縱隔淋巴結(jié)增大,為胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。肺門及縱隔增大的淋巴結(jié)可分為結(jié)節(jié)型、炎癥型、隱匿型。結(jié)節(jié)型者X線表現(xiàn)為腫大的淋巴結(jié)呈團塊狀陰影,密度高而均勻,境界較清楚。有時多個淋巴結(jié)互相融合、重疊,其邊緣可成波浪狀或分葉狀。炎癥型者X線的表現(xiàn)為腫大的淋巴結(jié)及其周圍炎癥融合成片狀,中心密度較周圍高,境界模糊。隱匿型者X線的表現(xiàn)為腫大的淋巴結(jié)被縱膈內(nèi)心臟、大血管遮蓋。CT表現(xiàn):縱膈淋巴結(jié)結(jié)核可為一組或幾組淋巴結(jié)受累。嘴常見部位是右側(cè)氣管旁區(qū),其次是右側(cè)肺門、隆突下區(qū)。前縱膈淋巴結(jié)較少受累。受累淋巴結(jié)可為孤立性。部分融合或完全融合成單一的軟組織塊。當淋巴結(jié)內(nèi)有鈣化時對其定性診斷有幫助。
根據(jù)結(jié)核桿菌進入血循環(huán)的途徑、數(shù)量、次數(shù)以及機體的反應(yīng),可分為急性粟粒型肺結(jié)核及慢性血行播散型肺結(jié)核。
2.1 急性粟粒型肺結(jié)核 系大量結(jié)核桿菌一次或短期內(nèi)數(shù)次進入血流,播散至肺部所致。發(fā)病急,可有高熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、咳嗽、頭痛、昏睡以及腦膜剌激等癥狀。體檢可無陽性體征,紅細胞沉降率多增快,但結(jié)核菌素試驗可為陰性。粟粒型肺結(jié)核病灶小,透視常難以辯認,故擬診急性粟型肺結(jié)核時應(yīng)攝片檢查。病變早期胸部X線檢查可能正?;騼H見肺紋理增強。一般發(fā)病2周左右拍胸片方可見到小的粟粒樣陰影。病變早期多在肺間質(zhì),胸片呈毛玻璃或網(wǎng)狀陰影。當感染擴大到逐漸侵入肺泡開始呈毛玻璃狀,當病灶發(fā)展到一定大小即可見肺野中滿布粟粒狀密度增高影。其X線特征為“三均勻”即陰影大小、密度、分布在兩肺野較一致。經(jīng)過適當治療后。病灶可在數(shù)月內(nèi)逐漸吸收,偶爾以纖維硬結(jié)或鈣化而愈合。病變惡化時,可以發(fā)生病灶融合,表現(xiàn)為病灶增大,邊緣模糊,甚至形成小片狀或大片狀影,并可干酪樣化而形成空洞。
2.2 亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核 系少量結(jié)核桿菌在較長時間內(nèi)多次進入血流播散至肺部所致?;颊叩挚沽^強,癥灶多以增殖為主,臨床癥狀可不明顯或有反復(fù)的發(fā)熱、畏寒或輕度結(jié)核中毒癥狀如低熱、盜汗、無力、消瘦等。于病灶系多次血行播散所形成,故X線表現(xiàn)為大小不一、密度不同、分布不均的多種性質(zhì)的癥灶。小者如粟粒,大者可為較大的結(jié)節(jié)狀,主要分布于兩肺上、中野,下野較少。病灶性質(zhì)新老不一,早期播散的癥灶可能已經(jīng)鈣化,而近期播散的病灶仍為增殖性或滲出性。本型結(jié)核發(fā)展較慢,經(jīng)治療新鮮病灶可以吸收,陳舊病灶多以纖維鈣化而愈合。惡化時病灶可融合并形成空洞或逐漸轉(zhuǎn)為慢性纖維空洞型肺結(jié)核。
胸部CT尤其HRCT對早期的粟粒陰影顯示優(yōu)于普通胸片。因此當疑為粟粒性肺結(jié)核時應(yīng)行胸部CT檢查。CT肺窗觀察,急性血行播散性肺結(jié)核雙側(cè)肺內(nèi)彌漫性粟粒、斑點狀陰影,斑片大小、分布及密度均勻,內(nèi)、中、外帶及上、中、下葉分布均勻。縱膈窗則陰影隱去。
為成年結(jié)核中最常見的類型,占全部肺結(jié)核的80%左右,小兒極少。主要包括浸潤性肺結(jié)核,干酪性肺炎、結(jié)核球以及慢性纖維空洞性肺結(jié)核。其臨床表現(xiàn)多種多樣,常與病灶的大小,病灶的性質(zhì),病變活動程度及機體的反應(yīng)性等因素有關(guān)。在疾病的早期可沒有癥狀,亦可沒有特異性的體征。部分患者癥狀輕微。中晚期隨著病變逐漸進展,癥狀明顯,常有疲倦、乏力、午后低熱、食欲不振,咳嗽氣急,咳痰咯血,胸痛胸悶和夜間盜汗。如合并感染、胸膜炎等并發(fā)癥時,癥狀更為明顯。
3.1 以浸潤性病變?yōu)橹鞯睦^發(fā)性肺結(jié)核 X線表現(xiàn):好發(fā)于肺上葉尖后段、下葉背段。病變可局限也可多肺段侵犯。往往多種形態(tài)表現(xiàn)同時存在。密度不均,邊緣模糊或部分模糊,可伴有纖維化和鈣化,也可有空洞。CT肺窗示云霧狀、片狀、斑片狀、斑點狀陰影,并能清楚的顯示胸片不能發(fā)現(xiàn)的空洞。縱膈窗部分或大部分病灶消除,僅留少部分密度較高的病灶??砂橛兄夤懿ド⒃睿厍环e液,胸膜增厚與粘連。病變進展吸收較慢。
3.2 以干酪性病變?yōu)橹鞯睦^發(fā)性肺結(jié)核 胸片表現(xiàn)與大葉性肺炎相似,一個肺段以至一葉肺甚至一側(cè)全肺顯示大片致密實變影,輪廓較模糊,密度較大葉性肺炎高且不均勻??尚纬煽斩?,表現(xiàn)為大片狀致密,而較模糊的陰影中可見不規(guī)則和不甚清楚的密度減低的半透光區(qū)域。CT示密度較高且均勻的大片陰影,CT值50~60HU。其中可見多個溶解區(qū)或鈣化點,并見典型的支氣管充氣征。
3.3 結(jié)核球 纖維組織包繞在干酪病灶,直徑2cm或2cm以上。X線的特點,好發(fā)于上葉尖后段,下葉背段,右肺多于左肺,2~4cm多見,以圓形橢圓形多見,中等密度,密度不均勻,可有鈣化??蓡蝹€也可多個。周圍散在結(jié)界狀、片狀或條狀衛(wèi)星灶。
3.4 以慢性纖維空洞性病變?yōu)橹鞯睦^發(fā)性肺結(jié)核 X線表現(xiàn)為滲出、干酪、纖維、空洞、胸膜增厚、鈣化等多種病理改變影像同時存在,以纖維增生為主,患側(cè)肋間隙變窄,縱膈、氣管移位,患側(cè)肺門上提,肺紋理呈垂柳狀。對側(cè)代償性肺氣腫。CT可見明顯空洞、支擴、肺纖維化、肺氣腫、肺不張等表現(xiàn)。
結(jié)核桿菌直接感染和(或)胸膜對結(jié)核分枝桿菌感染產(chǎn)生高度變態(tài)反應(yīng)而發(fā)生的胸膜炎癥??赏瑫r伴有或無明顯的肺內(nèi)結(jié)核病灶。分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎。干性胸膜炎多發(fā)病緩慢,沒有或少有癥狀,??扇I贁?shù)起病急,有畏寒,不同程度的發(fā)熱,干咳。主要癥狀是局限性針刺樣胸痛。滲出性胸膜炎患者,患側(cè)胸廓飽滿,肋間隙增寬,呼吸運動減弱,氣管、縱膈向?qū)?cè)移位,語顫減弱。X線表現(xiàn):結(jié)核性胸膜炎分為纖維素性胸膜炎和滲出性胸膜炎、纖維素性胸膜炎胸片多無明顯陽性征像。常見滲出性胸膜炎表現(xiàn)有:(1)胸腔內(nèi)游離積液:胸片表現(xiàn)為肋膈角變鈍、消失。積液多時,一側(cè)肺野呈均勻致密陰影。(2)胸腔內(nèi)局限性積液:緊貼胸壁的半圓形均勻致密增高陰影,與胸壁呈鈍角相交。葉間積液表現(xiàn)為邊緣光滑的梭形陰影。CT掃描可檢出少量的胸水,葉間積液、縱膈積液CT片顯示更清楚。并可發(fā)現(xiàn)被胸腔積液掩蓋的肺內(nèi)病灶。
以結(jié)核性腹膜炎、骨結(jié)核、腸結(jié)核、泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核常見。不同的病變部位,呈現(xiàn)相應(yīng)X線改變[4~6]。
6.1 X線表現(xiàn)不典型 典型的肺結(jié)核X線表現(xiàn)為好發(fā)部位的多形態(tài)表現(xiàn)易于診斷,而不典型肺結(jié)核病變在X線則易出現(xiàn)誤診。如腫塊影以易誤診為肺癌,小片狀及大片高密度影易誤診為肺炎,厚壁空洞伴液平面易誤診為肺膿腫,或厚壁空洞有壁結(jié)節(jié)誤診為空洞型肺癌。
6.2 發(fā)病部位不常見 結(jié)核好發(fā)在上葉尖后段,下葉背段時易于診斷,而發(fā)生在兩肺下葉、舌葉、中葉、上葉前段的結(jié)核則易誤診為其他疾病[7,8]。
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