馬 湘 張曉盟

(寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院骨二科 寧夏銀川 750021)

深靜脈血栓形成是創(chuàng)傷性骨折患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，尤其老年人骨折后組織修復(fù)能力差，骨折后長(zhǎng)期臥床休養(yǎng)，導(dǎo)致血流瘀滯，血管內(nèi)膜損傷以及血液處于高凝狀態(tài)，極易發(fā)生下肢深靜脈血栓(DVT)［1］。我科2007～2010年共收治高齡下肢骨折患者144例，通過(guò)精心護(hù)理僅5例發(fā)生深靜脈血栓，護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組135例，男97例，女48例，年齡61～82歲，平均68．5歲。合并高血壓46例、糖尿病21例、冠心病19例、慢性支氣管炎8例、肺氣腫7例。其中，股骨頸、干、粗隆間骨折59例，脛腓骨骨折16例。行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)42例，骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定22例，保守治療5例。本組135例行下肢血管彩超及D二聚體檢查證實(shí)無(wú)血栓形成，發(fā)生深靜脈血栓5例，經(jīng)系統(tǒng)用藥后治愈，無(wú)死亡病例。

2 護(hù)理對(duì)策

2．1 一般護(hù)理 護(hù)士耐心地了解患者的心理狀況，安慰鼓勵(lì)患者，主動(dòng)講解DVT發(fā)生的過(guò)程及治療效果。特別加強(qiáng)了心理護(hù)理，制定護(hù)理計(jì)劃，增加與患者及家屬的交流次數(shù)。同時(shí)開(kāi)展病區(qū)內(nèi)同類(lèi)患者座談會(huì)，使患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員以及病情有所了解，調(diào)動(dòng)主觀(guān)能動(dòng)性，取得患者充分信任，以平穩(wěn)的心態(tài)配合手術(shù)的進(jìn)行。鼓勵(lì)患者多飲水，進(jìn)低鹽、低脂、清淡飲食，以降低血液粘滯度。囑患者戒煙戒酒，以免乙醇、尼古丁刺激血管引起靜脈收縮;高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化患者積極治療原發(fā)病。

2．2 術(shù)前評(píng)估 做好高危人群宣教。高齡、肥胖、小腿水腫、下肢靜脈曲張、惡性腫瘤、心功能不全和以往有DVT形成史及嚴(yán)重外傷史的患者術(shù)后易發(fā)生DVT。護(hù)士應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史并行血常規(guī)、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間等測(cè)定。術(shù)前合并有高危因素或手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者，應(yīng)接受詳細(xì)的血液粘滯度的檢查，必要時(shí)進(jìn)行下肢超聲檢查，了解血液流變學(xué)和下肢血管的功能狀況。根據(jù)檢查結(jié)果，采取必要的藥物或物理預(yù)防性治療。

2．3 術(shù)后護(hù)理

2．3．1 患肢觀(guān)察與護(hù)理。術(shù)后常規(guī)抬高下肢20°～30°，膝關(guān)節(jié)屈曲15°。避免膝下墊枕，以免壓迫小腿深靜脈回流。每1～2h觀(guān)察一次患肢的末梢血運(yùn)情況，注意患肢的腫脹程度、皮膚色澤、溫度、是否有麻木感，足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱等。測(cè)量腫脹肢體的周徑，在患肢髕骨上15 cm、下10 cm處做好標(biāo)記。每日上、下午用皮尺各測(cè)量周徑1次，同時(shí)測(cè)量健側(cè)相同位置，做好記錄，以監(jiān)測(cè)患肢腫脹程度及變化，并與健側(cè)比較。正常情況下，下肢皮膚顏色呈淡紅色、有光澤、富有彈性，皮膚溫度與通過(guò)皮膚的血液成正比，健肢與患肢皮溫相差不超過(guò)3℃。當(dāng)患肢腫脹、疼痛持續(xù)不緩解或逐漸加重，小腿肌肉飽滿(mǎn)緊韌，壓痛明顯者，應(yīng)考慮DVT，及時(shí)通知醫(yī)生。密切觀(guān)察患者有無(wú)胸悶、氣促、口唇發(fā)紺、心動(dòng)過(guò)速、咳嗽、咯血等肺栓塞癥狀，如有異常應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行緊急救治。

2．3．2 預(yù)防性抗凝治療的護(hù)理。對(duì)于存在較高風(fēng)險(xiǎn)的患者，除上述措施外加用藥物治療，即每天給予低劑量肝素5000U皮下注射，每天1～2次，一般用7～10天。低分子肝素在抑制血栓形成的同時(shí)，很少影響凝血功能。要嚴(yán)密觀(guān)察傷口滲血情況，按醫(yī)囑進(jìn)行血常規(guī)及凝血酶原時(shí)間測(cè)定，預(yù)防突發(fā)出血。

2．3．3 早期被動(dòng)活動(dòng)及功能鍛煉。人體在平臥狀態(tài)下，足踝運(yùn)動(dòng)使腓腸肌收縮所產(chǎn)生的促進(jìn)靜脈血液回流的動(dòng)力遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于下肢抬高時(shí)重力所產(chǎn)生的作用，符合人體生理功能，是促進(jìn)下肢靜脈回流的正常生理機(jī)制，效果最好［2］。進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的背伸和跖屈被動(dòng)活動(dòng)，5～6次/日，每次20～30下。逐漸過(guò)渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)靜脈回流。間斷按摩患肢足部及小腿肌肉，由遠(yuǎn)端向近端按摩，每次10～15min，每天4～5次，保持患肢血液通暢。

2．3．4 主動(dòng)活動(dòng)及功能鍛煉。骨折患者多由于局部疼痛擔(dān)心主動(dòng)活動(dòng)會(huì)加重骨折而不敢活動(dòng)。責(zé)任護(hù)士首先向患者及家屬講述下肢深靜脈血栓形成的危害性，并親自示范功能鍛煉的方法，做到患肢的鍛煉靜中有動(dòng)，通過(guò)肌肉的主動(dòng)收縮訓(xùn)練促進(jìn)下肢靜脈回流。①鍛煉股四頭肌、腓腸肌、臀大肌等長(zhǎng)收縮，每次動(dòng)作保持收縮狀態(tài)5s，放松10s，5～6次/日，每次20～30下;②進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的背伸和跖屈主動(dòng)活動(dòng)，5～6次/日，每次20～30下，逐日增加，直到下床。行早期活動(dòng)可減少血管栓塞75% ～77%［3］。

2．3．5 其他護(hù)理。靜脈穿刺時(shí)盡量避開(kāi)下肢(尤其是左下肢)的血管，減少不必要的股靜脈穿刺。對(duì)于長(zhǎng)期輸液者，避免在同一靜脈的同一部位反復(fù)穿刺。建議對(duì)術(shù)后患者使用硬膜外或靜脈鎮(zhèn)痛泵，防止因劇烈疼痛引起局部血管、肌肉攣縮。

3 護(hù)理體會(huì)

DVT是長(zhǎng)期臥床患者及骨科手術(shù)患者常見(jiàn)、也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。本組中僅有5例既往史有靜脈血栓病史者發(fā)生DVT，且經(jīng)及時(shí)治療已痊愈出院，其余139例均未發(fā)生DVT。早期如果無(wú)預(yù)防措施，發(fā)生小腿深靜脈栓塞的概率為40%～80%，下肢近側(cè)深靜脈栓塞的概率為10%～20% ，致命性的肺栓塞為1% ～5%［4］。因此，對(duì)下肢骨折老年患者早期實(shí)施護(hù)理干預(yù)，早期進(jìn)行功能鍛煉、有效的預(yù)防措施、悉心護(hù)理、適時(shí)用藥是預(yù)防深靜脈血栓形成，防止并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵，對(duì)于提高疾病的治療質(zhì)量有重要的臨床意義，可極大地降低DVT的發(fā)生率，達(dá)到理想的治療效果。

［1］呂厚山，徐 斌．人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成［J］．中華骨科雜志，1999，19(3):155

［2］劉玉芳，王淑慧，岳洪濤．5例普通外科手術(shù)后急性重癥肺栓塞的臨床分析和護(hù)理［J］．中華護(hù)理雜志，2009，44(6):524

［3］楊 濟(jì)．下肢骨折及術(shù)后深靜脈血栓形成的診治［J］．中國(guó)骨傷，2001，14(9):555

［4］劉金模．下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的早期診斷和預(yù)后［J］．中華現(xiàn)代影像學(xué)雜志，2005，2(1):59