劉朝軍,趙 璟,王 琴,李其慶

鼻出血是耳鼻咽喉科臨床常見急癥,通常采用的治療措施除綜合性治療外,主要是在前鼻鏡檢查后進行鼻腔填塞等局部止血治療,但有時因在前鼻鏡下看不清出血點,致使鼻腔填塞止血效果不佳,甚至多次填塞后仍然不能有效止血[1]。我科 2009年 3月～2010年 3月間采用鼻內窺鏡下雙極電凝止血和填塞等方法治療嚴重鼻出血患者 58例,取得了良好的效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本資料 58例鼻出血患者,均為常規(guī)止血方法不能控制在鼻內鏡下止血病例,男 36例,女 22例,年齡 18～78歲,平均年齡 47歲。其中伴高血壓者 9例。檢查出血部位,鼻中隔出血 21例,下鼻道中后部出血 17例,嗅裂區(qū) 11例,鼻咽部 7例,出血點不明確 2例。均排除血液病及其他凝血機制障礙,全部病例均有 1～3次鼻腔填塞史,效果均不佳。全部患者在住院期間作相應的血液檢查、心電圖及胸部X線檢查,監(jiān)控血壓變化,有高血壓者同時給予降壓處理,貧血嚴重者酌情輸血,飲食欠佳者注意有無電解質的紊亂,肝腎功能異常者請相關科室會診處理,對精神緊張、睡眠障礙者給予鎮(zhèn)靜藥。

1.2 治療方法 患者取仰臥位,頭部墊高 15度,邊用吸引器吸引,邊逐條抽出填塞物,邊觀察出血來源,避免一次抽出紗條后大量出血,影響視野。以 1%丁卡因棉片(含有少量鹽酸腎上腺素)鼻腔表面麻醉(對精神緊張者可應用安定10mg肌注),收縮鼻腔,由于多次填塞,鼻甲及鼻中隔可有黏膜擦傷,抽出填塞物后可有少量出血,用射頻雙極彎角鑷電凝止血,抽出丁卡因棉片后,觀察棉片上的血跡多少,可初步判斷出血位置。以 0度和 30度鼻內窺鏡觀察鼻腔,依次檢查鼻底、下鼻道、中鼻道、重點檢查下鼻道穹隆部、嗅裂鼻中隔部、中鼻道的后上部。部分患者鼻腔狹窄,影響視野及操作,檢查嗅裂鼻甲、鼻中隔、嗅裂、后鼻孔、鼻咽部、中鼻道時可將中鼻甲向內(外)骨折,檢查下鼻道時可將下鼻甲向內展,以獲得寬敞的操作空間。如果患者鼻出血側鼻中隔偏曲,甚至有嚴重的鼻中隔鼻嵴(棘突),鼻腔狹窄,難以通過內鏡,可于偏曲前小切口,切除偏曲的骨質,注意操作輕柔,勿損傷對側的黏膜。若患者處于出血期,可順著血流的方向吸引即可找到出血點,若處于出血靜止期,可根據棉片的血跡,用吸引頭輕輕觸探,誘發(fā)出血(出血點多呈白色粟粒狀突起或紅色火山樣小結節(jié)),亦可找到出血位置。找到出血點后,即可用射頻雙極彎角鑷夾住出血點,凝固血管及周圍黏膜,達到止血目的。術后口服3 d抗生素,局部滴用復方薄荷油滴鼻劑。對電凝治療達不到的地方,可用明膠海綿、膨脹止血海綿或紗條局部小范圍壓迫即可。

2 結果

本資料 58例患者中,51例均找到出血點并一次電凝成功;5例電凝治療達不到地方,2例未找到明確出血點,用明膠海綿、膨脹止血海綿或紗條局部填塞后,治愈。

3 討論

鼻出血是耳鼻喉科常見病、多發(fā)病?？蓡蝹瘸鲅?亦可雙側出血。可表現為間歇性反復出血,亦可呈持續(xù)性出血。出血量多少不一,輕者僅鼻涕帶血或倒吸血涕,重者可達數百毫升以上。一次大量出血可致休克,反復多次少量出血則可導致貧血。對人體健康危害很大。兒童、青壯年、老年人均可發(fā)病。鼻出血常見于鼻腔前部,此部位鼻出血的止血比較容易。鼻腔后部的出血,常見部位為：下鼻道頂部(尤其易發(fā)生于穹隆頂部中后 1/3交界處)、嗅裂鼻中隔部、中鼻道后上部[2],常規(guī)鼻鏡檢查不易發(fā)現出血部位,這種出血量比較多,來勢兇猛,多為老年人,且伴有高血壓或血管硬化。鼻出血的治療原則是盡快把血止住,然后施以病因治療。目前治療鼻出血的主要方法為：(1)前、后鼻孔填塞：這是個傳統(tǒng)方法,也比較實用。臨床大多數的鼻出血,可以通過前鼻孔填塞達到止血目的。少部分的鼻出血,尤其是后鼻孔出血,需要行后鼻孔填塞,但后鼻孔填塞的并發(fā)癥比較多,如鼻中隔穿孔,鼻竇感染,中耳炎,中毒性休克等。(2)動脈結扎：上唇動脈結扎和上頜動脈結扎是比較常用的方法。這種方法的并發(fā)癥有眶下神經損傷,眼肌麻痹,失明,上唇麻木等。(3)動脈栓塞：最常見有上頜動脈栓塞治療難治性鼻出血。其常見并發(fā)癥有：面癱、面疼、顱內及眶內栓塞。

近年來隨著鼻內窺鏡技術的應用廣泛,明顯提高了鼻出血的診斷和治療水平[3]。由于內鏡技術的發(fā)展,鼻內鏡下治療鼻出血因其視野好,準確性高,痛苦小而逐漸代替了傳統(tǒng)的前鼻孔填塞和后鼻孔填塞[4]。鼻內窺鏡具有良好的照明和一定的放大作用,明視下操作,幫助醫(yī)生可容易發(fā)現和處理前鼻鏡等以往檢查方法通常難以發(fā)現的鼻腔后部出血,止血操作定點準確,明顯減少誤傷,填塞區(qū)域盡量縮小,對鼻腔的創(chuàng)傷明顯減輕,也大大減輕了患者的痛苦,止血效果可靠而且見效迅速。對于難治性鼻出血;已行前后鼻孔填塞,止血不成功;鼻部手術后出血;血液系統(tǒng)疾病,不易行鼻腔填塞的患者;鼻腔解剖異常,不宜行鼻腔填塞;需行動脈結扎的患者;患者拒絕行鼻腔填塞,要求行內鏡手術的鼻出血患者,鼻內鏡下治療具有明顯的優(yōu)越性。

總之,鼻內窺鏡技術的應用廣泛,明顯提高了鼻出血的診斷和治療水平。

[1] 李朝軍,主編.鼻出血診斷與治療[M].北京：科學技術文獻出版社,1999：147.

[2] 楊大章,程靖宇,韓 軍,等.難治性鼻出血的出血部位及治療[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2005,40(5)：360-362.

[3] 丁海峰,張孝文,劉維榮,等.鼻竇內窺鏡下探明鼻出血部位及其臨床應用價值[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2001,15(9)：409-410.

[4] 劉厚鈺,姚禮慶.現代內鏡學[M].上海：復旦大學出版社,2001：129-136.