梁艷彩,梁慧燕,黎慧珍,陳燕芳,陳鈺萍,郭文婷,何麗珠,陳衛(wèi)明

高血壓腦出血的發(fā)病率高,文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)科治療死亡率為60%,外科開顱血腫清除術(shù)雖使死亡率降低到50%,但總體臨床效果差,致殘率及死亡率高[1]。我科 2008年 1月～2010年11月采用超早期微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血 53例,效果滿意,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 53例,男 31例,女 22例,年齡 39～82歲,平均年齡 52.6歲。發(fā)病后均作頭顱CT檢查確診,出血量30～110ml,出血部位分別在基底節(jié)區(qū) 29例(其中 10例破入腦室),腦室內(nèi) 11例,小腦8例,其他5例。術(shù)前GCS評(píng)分3～10分,血壓 150～210/95～120mm Hg,其中收縮壓在 190 mm Hg以上12例。

1.2 治療方法 本組53例均在發(fā)病后3～6h內(nèi)局麻或全麻下行血腫微創(chuàng)穿刺抽吸引流術(shù),其中腦室外引流 17例。

1.3 治療結(jié)果 按日常生活能力評(píng)定(ADL)療效,其中ADL1和ADL2共34例,ADL3 36例,ADL4 4例,術(shù)后3個(gè)月內(nèi)死亡 9例,死亡率17%,存活 44例,總有效率 83%。

2 護(hù)理措施

2.1 一般護(hù)理 患者術(shù)后返回病房,這時(shí)麻醉一般未過,應(yīng)保持呼吸道通暢,給予去枕平臥,吸氧 2～3 L/min,頭部穿刺引流管固定于床旁,固定尿管,保持靜脈通道通暢。連接多功能心電監(jiān)護(hù)儀,測(cè)量血壓、脈搏、呼吸,間隔30min～1 h/次。向家屬交代探視時(shí)間以及必要的注意事項(xiàng),保持病房安靜。

2.2 病情觀察

2.2.1 意識(shí)的觀察 高血壓腦出血術(shù)后意識(shí)狀態(tài)的觀察是最重要的,意識(shí)狀態(tài)的變化表明病情也在變化。術(shù)后意識(shí)障礙程度由重轉(zhuǎn)輕,由昏迷轉(zhuǎn)清醒,說明患者腦受壓程度(大腦皮層以及腦干覺醒中樞)逐漸減輕,反之,腦受壓沒有解除甚至加重,這時(shí)提示患者有繼發(fā)出血或者腦水腫加重的可能,應(yīng)該立即報(bào)告醫(yī)生作進(jìn)一步處理。

2.2.2 瞳孔的觀察 術(shù)后瞳孔的觀察也是高血壓腦出血術(shù)后的一項(xiàng)重要內(nèi)容,觀察瞳孔的大小、形態(tài)、對(duì)光反應(yīng)。瞳孔散大、縮小、不等大,對(duì)光反射遲鈍或消失,提示患者病情有變化,尤其在術(shù)后 24～48 h內(nèi)。有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)血腫多發(fā)生于術(shù)后 24～48 h以內(nèi),是術(shù)后早期的主要并發(fā)癥[2]。術(shù)后出現(xiàn)意識(shí)轉(zhuǎn)差,一側(cè)瞳孔散大同側(cè)肢體偏癱或者一側(cè)出現(xiàn)椎體束征,提示腦疝發(fā)生,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。因?yàn)槟X疝只有早發(fā)現(xiàn),早處理,才能取得較好效果,否則到了腦疝晚期腦干功能衰竭時(shí),患者已經(jīng)極度危殆隨時(shí)死亡。本組病例中有 8例在術(shù)后 48 h內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)和瞳孔改變,復(fù)查CT提示繼發(fā)出血, 2例因?yàn)榧覍俜艞壴俅问中g(shù)而死亡,6例及時(shí)手術(shù)而存活。因此,高血壓腦出血患者術(shù)后應(yīng)該每 30m in～1 h觀察瞳孔變化,并作好記錄。

2.2.3 控制血壓 連接多功能心電監(jiān)護(hù)儀每30min～1 h測(cè)量血壓 1次,并作好記錄,高血壓腦出血患者大多基礎(chǔ)血壓較高,詳細(xì)詢問患者家屬,了解患者發(fā)病前的血壓情況,以及用藥情況,一般維持收縮壓在 130～150mm Hg,舒張壓在 85～100mm Hg之間。血壓過高會(huì)引起繼發(fā)出血,血壓過低會(huì)引起心腦血液灌注不足,出現(xiàn)心肌缺血以及腦細(xì)胞因?yàn)槿毖毖跫又啬X水腫[3]。靜脈使用降壓藥時(shí)最好采用微泵給藥,根據(jù)血壓情況隨時(shí)調(diào)節(jié)給藥量。

2.2.4 引流管護(hù)理 高血壓腦出血術(shù)后頭部引流管一般為血腫腔引流管和腦室引流管,經(jīng)常檢查引流管有無松脫、滲漏、扭轉(zhuǎn),是否通暢,避免引流液倒流。每天記錄引流量、引流液體的顏色。更換引流瓶以及套管和在引流管內(nèi)給藥時(shí)要嚴(yán)格無菌操作,防止逆行感染。

2.2.5 呼吸和消化道護(hù)理 高血壓腦出血術(shù)后的患者早期一般都臥床,有相當(dāng)一部分患者還處于昏迷或者是嗜睡狀態(tài),這時(shí)患者痰液不易排出,時(shí)間長(zhǎng)后會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的墜積性肺炎,直接危害到患者的生命。本組病例中有 3例死于嚴(yán)重的肺部感染。所以,我們建議在術(shù)后 6h起,每 2h自上而下拍背,促進(jìn)痰液排除,有痰液時(shí)及時(shí)吸出,清潔口腔,保持呼吸道濕潤(rùn),每 12小時(shí)霧化組合一組霧化。高血壓腦出血患者很容易并發(fā)消化道出血,麻醉清醒過后 6 h,應(yīng)鼓勵(lì)患者喝少量流質(zhì),2～3 d后進(jìn)食半流。對(duì)于昏迷患者,術(shù)后 3 d留置胃管,鼻飼流質(zhì)。這樣,通過進(jìn)食可以減輕胃酸對(duì)胃黏膜的損傷,減少消化道出血[4]。我們采用有效的消化道護(hù)理措施以及使用靜脈制酸藥,在本組病例中僅6例(占11.3%)出現(xiàn)消化道出血。

2.2.6 心理關(guān)懷 高血壓腦出血患者預(yù)后一般留有不同程度的后遺癥,例如肢體偏癱、語言功能障礙、記憶力減退、大小便失禁等,患者清醒后會(huì)出現(xiàn)不同程度的心理問題。護(hù)士要對(duì)不同的患者作出相應(yīng)的心理輔導(dǎo),耐心解釋,和家屬一起鼓勵(lì)患者配合醫(yī)護(hù)的康復(fù)治療。

2.3 康復(fù)護(hù)理干預(yù) 高血壓腦出血患者通過微創(chuàng)穿刺術(shù)后,大部分能夠生存下來。但相當(dāng)一部分患者會(huì)有不同程度的后遺癥,常見有肢體偏癱、語言功能障礙、記憶力減退、大小便失禁、癲癇、面癱、吞咽障礙、流唌等。這時(shí),護(hù)士不要取笑挖苦患者,在患者的康復(fù)治療方面應(yīng)起到主導(dǎo)作用,每天抽出 1～2 h有針對(duì)性地訓(xùn)練患者,在患者有少許進(jìn)步時(shí),要及時(shí)鼓勵(lì),加強(qiáng)患者信心,調(diào)動(dòng)他們的積極性,使患者更樂意接受下一步的治療。

3 體會(huì)

高血壓腦出血發(fā)病率高,其死亡率是腦血管疾病出血的死亡之首[5]。我科采用超早期(發(fā)病 3～6 h)微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血 53例,死亡率 17%,總有效率 83%,死亡率明顯低于內(nèi)科治療以及傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù),這不僅與手術(shù)時(shí)機(jī)的把握與手術(shù)方式的改進(jìn)有關(guān),還和科學(xué)、嚴(yán)密的護(hù)理措施和積極有效的康復(fù)護(hù)理干預(yù)有關(guān)。在護(hù)理過程中,對(duì)患者的生命體征監(jiān)測(cè)以及術(shù)后24～48 h內(nèi)對(duì)意識(shí)、瞳孔的細(xì)致觀察,能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化,馬上通知醫(yī)生作出相應(yīng)處理,贏得了寶貴的時(shí)間,挽救了生命。

高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺術(shù)后血壓的控制也是非常重要的,血壓波動(dòng)較大對(duì)術(shù)后的患者是十分不利的,過高會(huì)引起繼發(fā)出血,過低會(huì)引起心肌供血不足,腦血液灌注不足引起腦細(xì)胞缺血缺氧,加重腦水腫,使病情加重。術(shù)后引流管護(hù)理、呼吸和消化道護(hù)理也是非常重要。

高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺術(shù)后康復(fù)期心理關(guān)懷能夠使患者克服意志消沉、自暴自棄的心態(tài),重新樹立對(duì)生活的信心。積極的康復(fù)護(hù)理干預(yù)能夠調(diào)動(dòng)患者配合醫(yī)護(hù)康復(fù)治療的積極性,真正做到時(shí)半功倍。

總之,高血壓腦出血超早期微創(chuàng)穿刺術(shù)后的護(hù)理是一個(gè)系統(tǒng)的嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)理過程,在護(hù)理過程中,我們應(yīng)該把患者作為一個(gè)整體,既要兼顧疾病本身對(duì)患者身體器官的破壞,還要考慮患者心理所承受的壓力。只有這樣,才能夠真正做到對(duì)高血壓腦出血超早期微創(chuàng)穿刺術(shù)后的患者作好全方位護(hù)理。

[1] 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998：686.

[2] 孫運(yùn)芝.高血壓腦出血開顱術(shù)后出血的原因及護(hù)理對(duì)策[J].哈爾濱醫(yī)藥雜志,2009,29(1)：66.

[3] 張考影.36例高血壓腦出血術(shù)后病人的護(hù)理[J].河南外科學(xué)雜志,2008,14(5)：11.

[4] 張建軍.重癥高血壓腦出血術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持的臨床研究[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)雜志,2004,16(9)：263.

[5] 王新德.神經(jīng)系統(tǒng)血管性疾病[M].北京：人民軍醫(yī)出版社, 2001：67.