歐明亮，張貴升，林 洪

1.湖北民族學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科（湖北 恩施 445000）

2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科（湖北武漢 430022）

嗅溝腦膜瘤位于前顱窩底中線，與硬腦膜粘著處在篩板至鞍結(jié)節(jié)之間。本組病例為直徑＞7 cm向雙側(cè)發(fā)展的巨大腦膜瘤，經(jīng)顯微手術(shù)治療，效果滿意。報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 病例資料 本組病例8例，男性5例，女性3例，年齡46～74歲，平均58歲，病程6月～3年。臨床表現(xiàn):頭痛8例，嗅覺(jué)喪失8例，視力減退6例，精神異常5例，癲癇1例。

1.2 影像學(xué)檢查 全部病例均行CT和MRI掃描，頭顱CT平掃為前顱窩底中線處向兩側(cè)生長(zhǎng)的圓形高密度影，邊界清楚，瘤周可見(jiàn)低密度水腫，增強(qiáng)掃描呈明顯均一強(qiáng)化。MRI掃描:T1加權(quán)像呈等信號(hào)或略低信號(hào)，T2加權(quán)像呈高信號(hào)或混雜信號(hào)。增強(qiáng)掃描呈明顯均勻強(qiáng)化，病變以寬基底位于雙側(cè)前顱窩底中線兩側(cè)，可見(jiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、視神經(jīng)、下丘腦與腫瘤的關(guān)系。腫瘤直徑為7～9 cm。

1.3 手術(shù)方法 全部病例均采用雙額冠狀切口開(kāi)顱，切口兩端點(diǎn)連線滿足兩側(cè)眉弓暴露，使骨瓣前緣盡量靠近眶緣，右側(cè)骨瓣大于左側(cè)，便于解剖右側(cè)外側(cè)裂池，釋放腦脊液，降低顱內(nèi)壓，更有利于操作。額竇開(kāi)放，刮除竇內(nèi)部分粘膜后用大塊骨蠟嚴(yán)密封閉。雙額硬腦膜分別弧形切開(kāi)，縫扎并切斷上矢狀竇，沿腫瘤上緣向后剪開(kāi)大腦鐮。打開(kāi)右側(cè)外側(cè)裂池，釋放腦脊液，自動(dòng)牽開(kāi)器抬起額葉，首先處理顱底部篩板處的腫瘤基底，電凝腫瘤在篩板處的硬腦膜，阻斷腫瘤的血供。再行腫瘤囊內(nèi)分塊切除，當(dāng)腫瘤大部切除充分減壓后，沿腫瘤前方、側(cè)方、下方與腦組織間的蛛網(wǎng)膜間隔分離，腫瘤后極往往與大腦前動(dòng)脈及其分支關(guān)系密切，小心分離，對(duì)粘連緊密者不可強(qiáng)行分離，必要時(shí)可殘留少許腫瘤組織電灼切斷，最后完整切除腫瘤。還納骨瓣，硬膜外放置引流管，縫合頭皮。全部手術(shù)均在手術(shù)顯微鏡下完成。

2 結(jié)果

8例患者按Simpson分級(jí)法:I級(jí)切除6例，II級(jí)切除2例，無(wú)手術(shù)死亡病例。術(shù)后頭痛均消失，全部患者嗅覺(jué)障礙無(wú)改善，視力好轉(zhuǎn)6例，4例精神癥狀消失，1例仍有精神障礙，但程度減輕。術(shù)后2例出現(xiàn)不同程度的尿崩經(jīng)用垂體后葉素后得到控制，1例術(shù)后出現(xiàn)雙側(cè)額葉腦腫脹，嵌頓缺血壞死，經(jīng)二次手術(shù)治愈。1例癲癇經(jīng)口服抗癲癇藥物治療1年后癥狀消失。全部患者均恢復(fù)正常生活自理。無(wú)腦脊液漏發(fā)生。

3 討論

嗅溝腦膜瘤起源于前顱底篩骨篩板處的硬膜，可累及雞冠和蝶骨平臺(tái)的任何區(qū)域，是前顱窩腫瘤中最多見(jiàn)的一種。因?yàn)槟[瘤位于前顱窩底，額葉在功能上屬于“啞區(qū)”，患者就診發(fā)現(xiàn)腫瘤時(shí)瘤體已經(jīng)巨大。按國(guó)際分型標(biāo)準(zhǔn)，腫瘤最大徑線在7 cm以上者診斷為巨大嗅溝腦膜瘤［1］。本組患者腫瘤直徑為7～9cm，屬于巨大型。手術(shù)是治療巨大嗅溝腦膜瘤的唯一手段［2］。雙額冠狀切口顯微鏡下切除腫瘤是治療嗅溝腦膜瘤的最佳手術(shù)方法。

雙額冠狀切口開(kāi)顱，額部鉆孔要足夠低，使得前顱窩暴露范圍廣，減少對(duì)額葉的牽拉，避免額葉的損傷，術(shù)后不致于發(fā)生新的精神癥狀，因此不必顧慮打開(kāi)額竇。術(shù)中必須用大塊骨蠟和筋膜嚴(yán)密封閉額竇，同時(shí)更換手套及接觸過(guò)額竇的器械，防止引起顱內(nèi)繼發(fā)感染［3］。由于切斷矢狀竇起始部，可能使額葉的靜脈回流受到影響，造成術(shù)后雙側(cè)額葉腦水腫，本組1例病人術(shù)后出現(xiàn)雙側(cè)額葉腦水腫致額葉腦組織嵌頓壞死，經(jīng)二次手術(shù)切除壞死嵌頓的額葉腦組織，切口II期愈合。

嗅溝腦膜瘤的供血主要來(lái)自腦膜中動(dòng)脈和篩板處的篩前動(dòng)脈，以及大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈的分支［4］，切除腫瘤之前先處理腫瘤基底，切斷血供，減少出血［5］。剪開(kāi)硬膜時(shí)，電凝切斷進(jìn)入腫瘤的血管，篩板處硬膜充分電灼，連同篩前動(dòng)脈和嗅絲一同切斷，由于腫瘤巨大，術(shù)前嗅覺(jué)已喪失，不考慮保留嗅神經(jīng)［6］。篩板處不可過(guò)分搔刮，以免腦脊液鼻漏，但腫瘤已侵犯該處的硬腦膜甚至骨質(zhì)則應(yīng)將之切除后用顳筋膜縫合修補(bǔ)硬腦膜，鈦板修復(fù)骨缺損［7］。本組1例照此處理，術(shù)后沒(méi)有發(fā)生腦脊液鼻漏。處理基底部后，將腫瘤切開(kāi)，在瘤內(nèi)作腫瘤分塊切除，再進(jìn)一步分離腫瘤周邊，嚴(yán)格沿蛛網(wǎng)膜間隙分離，尤其在切除腫瘤后下極時(shí)應(yīng)十分小心，對(duì)視神經(jīng)、視交叉、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈及垂體柄等嚴(yán)格保護(hù)，直至全切腫瘤［8］。

腫瘤切除后，應(yīng)注意檢查顱底附著處以及雙額底面有無(wú)出血，橋靜脈有無(wú)斷裂，重要的血管神經(jīng)是否完整等。本組8例，6例鏡下全切，1例因腫瘤長(zhǎng)進(jìn)篩竇，僅切除顱內(nèi)部分，未能全切，1例因腫瘤質(zhì)地韌硬與周?chē)M織粘連明顯未能全切。

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