郭全 葉聿隸 丁佐泓 韓丹 陳寶瑾 耿赟

方邦江教授系上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院急診科主任、上海中醫(yī)藥學(xué)會(huì)急診分會(huì)主任委員、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。從事中醫(yī)急診臨床與基礎(chǔ)研究近30年，熟諳中醫(yī)經(jīng)典，在中醫(yī)急危重病治療方面積有豐富經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸侍診左右，受益匪淺，現(xiàn)將方師運(yùn)用經(jīng)方治療外感熱病驗(yàn)案兩則總結(jié)如下：

1 病例一

患者，女，40歲，2010年9月19日因“發(fā)熱咳嗽10日”收入院。

患者10天前因旅途勞累后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39℃，午后熱盛，次日清晨熱漸退，體溫37.5～39℃之間，發(fā)熱時(shí)伴有前額、眉棱骨頭痛，咽痛咳嗽，痰少色白不易咯出，納差，惡心嘔吐，胸悶心慌。于外院就診治療，靜脈使用多種抗生素，一周后熱未退，發(fā)熱特點(diǎn)同前，故于本院進(jìn)一步診療。既往有病毒性心肌炎史10年。入院診斷：中醫(yī)診斷：外感發(fā)熱；西醫(yī)診斷：發(fā)熱待查。實(shí)驗(yàn)室檢查：(2010年9月12日)外院急診胸部X光片示：肺紋理增多。(2010年9月19日)全血細(xì)胞分析：白細(xì)胞8.4 ×109/L，中性粒細(xì)胞69.1%，淋巴細(xì)胞22.3%。C反應(yīng)蛋白：0.4 mg/L。尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等均無(wú)異常。

一診：2010年9月21日入院第三天，予抗感染治療后，仍見惡寒發(fā)熱，咳嗽咳痰，頭脹痛，口干口苦，胸悶伴兩脅不適，不欲飲食，小便調(diào)，大便溏薄，夜寐安。舌紅赤、苔薄白，脈弦數(shù)。方師認(rèn)為患者初感邪氣，后郁閉于里而不得外散，日久邪氣不解傳于少陽(yáng)，正邪進(jìn)退于半表半里之間，故病程初起當(dāng)屬“外感發(fā)熱 風(fēng)寒襲肺”范疇，日久寒郁化熱，濕濁內(nèi)生，氣機(jī)阻滯，治以調(diào)暢氣機(jī)，辟穢化濁，方擬小柴胡湯合達(dá)原飲加減，方如下：柴胡18 g、黃芩9 g、知母9 g、草果6 g、檳榔9 g、白芍9 g、厚樸6 g、石膏30 g、地骨皮12 g、丹皮9 g、鱉甲9 g、大棗15 g、生姜6 g、甘草6 g、黨參15 g，3劑，水煎分服。

二診：2010年9月24日服藥3劑后，患者精神轉(zhuǎn)佳，高熱漸退，低熱仍存，夜熱早涼，頭痛緩解，肢體酸痛減輕，口干口苦仍存，夜間潮熱盜汗明顯，手足心熱，偶感心悸，無(wú)惡寒，無(wú)惡心嘔吐，胃納可，二便調(diào)。舌嫩紅苔薄白，脈細(xì)。患者熱病后氣陰兩傷，方擬青蒿鱉甲湯加減，方如下：地骨皮12 g、丹皮9 g、知母9 g、鱉甲9 g、生地15 g、玄參15 g、南沙參15 g、北沙參15 g、阿膠9 g、五味子9 g、川石斛15 g、熟地15 g、太子參15 g、酸棗仁12 g，5劑，水煎分服。

三診：2010年9月29日服藥5劑后，患者精神轉(zhuǎn)佳，熱退，頭痛肢體酸痛已無(wú)，口干口苦、手足心熱、潮熱、盜汗基本緩解，胃納可，二便調(diào)，夜寐安。舌紅苔薄白，脈細(xì)。準(zhǔn)出院。

2 病例二

患者，男，79歲。2010年10月24日上午8：00因“發(fā)熱伴咳嗽咯痰一天”收入院。

患者受涼后出現(xiàn)咳嗽咯痰，痰白質(zhì)粘，咯出不暢，發(fā)熱，最高體溫39.2℃，偶有氣急，至本院門診予抗感染、化痰平喘等治療，癥情未見好轉(zhuǎn)，入院時(shí)患者反復(fù)發(fā)熱，最高體溫39.8℃，咳嗽咯痰，痰粘難咯。體格檢查：體溫39.8℃，血壓130/85 mmHg，神清，精神差。咽紅，扁桃體I度腫大。胸廓對(duì)稱，兩肺呼吸音粗，兩下肺可及散在濕啰音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音。腹檢陰性，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：(2010.10.24)全血細(xì)胞分析：白細(xì)胞11.2×109/L，中性粒細(xì)胞89.8%，淋巴細(xì)胞7.79%，血紅蛋白145 g/L。胸部X光片：兩下肺炎癥，左下胸膜增厚伴少量胸腔積液。中醫(yī)診斷：痰瘧——痰阻膜原；西醫(yī)診斷：社區(qū)獲得性肺炎。

一診：2010年10月27日入院第三天，查尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等均無(wú)異常，予抗感染、化痰止咳等對(duì)癥治療后，患者仍見發(fā)熱反復(fù)無(wú)定時(shí)，最高體溫40.2℃，偶有惡寒，咳嗽咯痰，痰白質(zhì)粘，咯出不暢，口苦，寐納欠佳，二便調(diào)。體格檢查：血壓130/80 mmHg，胸廓對(duì)稱，兩肺呼吸音粗，兩下肺可及散在濕啰音。舌淡，苔薄白膩，脈滑數(shù)。方師認(rèn)為：患者年老素體虧虛，久病體虛，元?dú)夂膫?，營(yíng)衛(wèi)空虛，加之感受瘧邪，挾痰內(nèi)侵，痰阻胸中，故屬“痰瘧之痰阻膜原”，治以宣濕化痰、透達(dá)膜原，方擬小柴胡湯合達(dá)原飲加減，方如下：柴胡28 g、黃芩12 g、檳榔9 g、厚樸9 g、草果6 g、甘草6 g、桔梗9 g、半夏9 g、茯苓9 g、草豆蔻9 g、青蒿30 g、竹葉6 g、六曲9 g、滑石28 g、車前子12 g、車前草30 g、玉米須30 g、藿香12 g，三劑，水煎分服。

二診：2010年10月29日患者已服藥三劑，刻下熱平，最高體溫37.1℃,未見熱起反復(fù)，咳嗽咯痰減少，咯出暢，寐納可，二便調(diào)。舌淡，苔薄白，脈滑。體格檢查：血壓125/80 mmHg，神清，精神可；胸廓對(duì)稱，兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕性啰音。復(fù)查胸部X光片未見病理影象學(xué)改變，患者痊愈出院。

3 按語(yǔ)

《傷寒論》有云：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！?/p>

病案一見患者因初感邪氣以發(fā)熱、咽痛，咳嗽表證為主，日久邪氣不解傳于少陽(yáng)，正邪紛爭(zhēng)在脅下，樞機(jī)不利，邪氣往里進(jìn)，從陽(yáng)而入陰就發(fā)為惡寒，少陽(yáng)之氣而外擾就發(fā)熱，正邪進(jìn)退于半表半里之間，故寒熱往來(lái)。少陽(yáng)經(jīng)循行于胸脅，少陽(yáng)之經(jīng)氣不利，則發(fā)胸脅滿困；少陽(yáng)氣機(jī)不利，肝膽之氣抑郁，疏泄不利，則不欲飲食，少陽(yáng)之氣亦影響胃氣，胃氣上逆則惡心嘔吐。

病案二之痰瘧者，痰濕阻于膜原而見壯熱憎寒，咯痰不爽，胸隔痞滿，苔厚白膩，脈弦滑。外邪溫疫從口鼻而入，入膜原半表半里，邪正相爭(zhēng)，故見初起憎寒壯熱，日后但熱而不憎寒。 外邪溫疫內(nèi)侵入里，邪阻膜原，則三焦氣機(jī)失暢，積濕釀痰，痰濕阻滯，氣郁化火，熱伏于里，內(nèi)擾心神，則夜寐欠安；痰濕內(nèi)郁于肺，肺失宣降，則咯痰不爽、質(zhì)粘，偶有氣急，苔白膩，脈滑。

由兩病案可見，傷寒之半表半里之地亦與溫病中邪伏膜原有異曲同工之妙。江南之人稟賦嫩弱、恣食生冷油膩、地居潮濕，故有“上吸穢氣，中停食滯者甚多”的特點(diǎn)，用藥著重于宣透、宣通三焦氣機(jī)。兩則病案用方遣藥中以重用柴胡疏達(dá)膜原之氣機(jī)，疏解少陽(yáng)經(jīng)中邪熱，黃芩苦泄膜原之郁火，清膽腑邪熱為君藥，臣以桔梗開上，厚樸、草果，檳榔達(dá)下，以暢達(dá)三焦之氣機(jī)；先師吳鞠通云：“此邪不在經(jīng)，汗之徒傷衛(wèi)氣，熱亦不減。又不可下，此邪不在里，下之徒傷胃氣，其渴愈甚?！敝T藥相伍，半夏配生姜和胃以止嘔，且柴胡黃芩味苦，半夏生姜味辛，苦則瀉熱，辛則散結(jié)，取其“辛開苦降”。

病案一又以黨參、大棗、炙甘草當(dāng)以補(bǔ)中益氣健脾以運(yùn)化氣機(jī)，開通少陽(yáng)之樞；再佐以知母、地骨皮、丹皮清熱養(yǎng)陰，石膏亦可除大熱，鱉甲則可養(yǎng)陰血不致熱入血分而傷陰動(dòng)血。此方服后熱自能漸退，寒熱往來(lái)，惡心嘔吐緩解。然熱病后期多可使津液精血虧損傷陰耗氣，從而導(dǎo)致陰血不濟(jì)陽(yáng)，而出現(xiàn)低熱、潮熱、盜汗，手足心熱，口干，心慌等癥狀，正如《素問·調(diào)經(jīng)論》“血不養(yǎng)心，故心悸，精血不足筋骨失于濡養(yǎng)，虛熱內(nèi)生，故骨蒸潮熱”。故治療上當(dāng)以益氣養(yǎng)陰，生津止渴為主。方中地骨皮、丹皮、知母退骨蒸潮熱以養(yǎng)陰；玄參、南北沙參、五味子益氣養(yǎng)陰，酸甘化陰；鱉甲、阿膠養(yǎng)血補(bǔ)血；生地、熟地滋陰養(yǎng)血；川石斛、太子參益胃升津止渴；酸棗仁養(yǎng)心安神。諸藥合用以達(dá)到退虛熱而化陰液。對(duì)于外感熱病后期的扶正祛邪治療效果明顯。故患者服藥5劑后余癥狀基本緩解。

病案二又使以草豆蔻疏中六曲、茯苓、甘草健脾和中益胃；膜原之伏邪從三焦而外達(dá)于肌腠，佐以藿香外透浮游于體表之邪；達(dá)于胃腑則佐以竹葉、車前子、車前草、玉米須清熱淡滲利濕，青蒿、滑石清熱祛濕，使邪氣可以從二便排出，終使邪去而正安。

4 結(jié)語(yǔ)

方師用藥遵古而不泥古：(1)中病即止，燥濕不傷陰。治療中需依邪正之輕重、津液之盛衰把握好使用的劑量，不可燥化濕邪而過(guò)燥傷陰。(2)重視暢達(dá)三焦，開辟通路。三焦之氣機(jī)通暢，則痰濕之去路無(wú)阻，無(wú)郁積入里化熱之憂。(3)不忘健脾利濕，胃氣乃安。通下滲濕不忘顧護(hù)脾胃，使邪可隨二便排除，又無(wú)脾胃之氣損耗。