王延中，單大圣，丁 怡

(1．中國(guó)社會(huì)科學(xué)院勞動(dòng)與社會(huì)保障研究中心，北京100732;2．教育部教育發(fā)展研究中心，北京100816;3．中國(guó)人民大學(xué) 勞動(dòng)人事學(xué)院，北京100872)

深化醫(yī)療保障與衛(wèi)生服務(wù)管理體制改革的思考

王延中1，單大圣2，丁 怡3

(1．中國(guó)社會(huì)科學(xué)院勞動(dòng)與社會(huì)保障研究中心，北京100732;2．教育部教育發(fā)展研究中心，北京100816;3．中國(guó)人民大學(xué) 勞動(dòng)人事學(xué)院，北京100872)

由于歷史的原因，中國(guó)在全民醫(yī)療保障制度建設(shè)過(guò)程中，形成了比較分散的衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障管理體制。隨著人口流動(dòng)加劇、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全面深化，這一管理體制逐步難以持續(xù)，成為一個(gè)政策難點(diǎn)，也是一個(gè)難度很大的理論問(wèn)題。衛(wèi)生服務(wù)體系與醫(yī)療保障體系之間存在既相互合作，又相互矛盾的復(fù)雜關(guān)系，但從國(guó)際發(fā)展趨勢(shì)來(lái)看，衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障的管理體制總體趨向是走向統(tǒng)一，分割管理需要協(xié)調(diào)和整合。在醫(yī)改攻堅(jiān)之年，需要及時(shí)評(píng)估醫(yī)改進(jìn)展并對(duì)醫(yī)保與衛(wèi)生管理體制進(jìn)行前瞻性制度設(shè)計(jì)。因此，應(yīng)進(jìn)一步轉(zhuǎn)變政府職能，盡快統(tǒng)一經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，加快各項(xiàng)醫(yī)保制度整合，將醫(yī)保從社會(huì)保險(xiǎn)體系中分離出來(lái)，整合衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障管理職能組建健康大部制。

醫(yī)療保障;衛(wèi)生服務(wù)管理體制;醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革;醫(yī)療保險(xiǎn)

20世紀(jì)90年代末期，針對(duì)當(dāng)時(shí)城鎮(zhèn)職工社會(huì)保險(xiǎn)尤其是養(yǎng)老保險(xiǎn)制度條塊分割、九龍治水的過(guò)度分散管理局面，國(guó)家決定建立統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，由新組建的勞動(dòng)和社會(huì)保障部(現(xiàn)人力資源和社會(huì)保障部，簡(jiǎn)稱“人社部”)統(tǒng)一管理養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育五種社會(huì)保險(xiǎn)制度，原來(lái)由各個(gè)部門(mén)分別管理的各類社會(huì)保險(xiǎn)全部劃歸勞動(dòng)和社會(huì)保障部業(yè)務(wù)范圍，衛(wèi)生部管理的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)也轉(zhuǎn)移到勞動(dòng)和社會(huì)保障部。進(jìn)入21世紀(jì)之后，隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度和醫(yī)療救助制度的建立，醫(yī)療保障的管理問(wèn)題再度出現(xiàn)了分散化的特征：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由人社部主管，新型農(nóng)村合作醫(yī)療(新農(nóng)合)由衛(wèi)生部主管，醫(yī)療救助制度由民政部主管。由于醫(yī)療救助制度覆蓋范圍比較窄，資金完全來(lái)自財(cái)政撥款，不涉及資金籌集問(wèn)題，管理問(wèn)題相對(duì)比較簡(jiǎn)單。新農(nóng)合覆蓋人群廣(90%以上的農(nóng)業(yè)戶籍人口和相當(dāng)數(shù)量的非農(nóng)業(yè)戶籍人口)，總數(shù)超過(guò)8億多，已經(jīng)成為世界上覆蓋人群最大的醫(yī)療保障制度。與此同時(shí)，自2007年開(kāi)始試點(diǎn)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋面也日益擴(kuò)大，由于其制度模式與新農(nóng)合基本相同，這就使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合的制度整合問(wèn)題凸顯出來(lái)。隨著人口流動(dòng)的加劇、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的深化和2009年開(kāi)始的新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)入到攻堅(jiān)階段，這個(gè)問(wèn)題更加突出。

理論界和實(shí)際工作部門(mén)關(guān)于這個(gè)問(wèn)題的看法也有很大差異。一種觀點(diǎn)主張城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合的管理體制應(yīng)該盡快并軌，由人社部管理，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌管理，并最終實(shí)現(xiàn)三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一管理。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)該維持目前管理體制的現(xiàn)狀，隨著城市化進(jìn)程的推進(jìn)，可以根據(jù)城鄉(xiāng)人口比重決定由哪一種保險(xiǎn)制度來(lái)整合管理，比如城鎮(zhèn)居民人口占主導(dǎo)的地區(qū)由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合新農(nóng)合，整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)由人社部管理，如果一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)仍以農(nóng)業(yè)戶籍人口占大多數(shù)，應(yīng)由新農(nóng)合整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由衛(wèi)生部主管這些地區(qū)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。還有一種意見(jiàn)認(rèn)為，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的基金管理機(jī)構(gòu)可以統(tǒng)一，或者由人社部統(tǒng)一管理，或者由衛(wèi)生部統(tǒng)一管理，但應(yīng)明確衛(wèi)生部門(mén)對(duì)醫(yī)?；鹗褂煤椭Ц斗绞降确矫娴臎Q策權(quán)或話語(yǔ)權(quán)。也就是說(shuō)，如果統(tǒng)一由人社部統(tǒng)一管理，需要明確衛(wèi)生部門(mén)在醫(yī)療保障決策方面的參與權(quán);如果由衛(wèi)生部統(tǒng)一管理，則實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)管理與醫(yī)療保障管理體制的統(tǒng)一。上述不同觀點(diǎn)的分歧，在中國(guó)目前階段集中在到底應(yīng)由人社部還是由衛(wèi)生部來(lái)管理醫(yī)療保障經(jīng)辦事務(wù)問(wèn)題上。從人社部方面說(shuō)，當(dāng)然希望統(tǒng)一管理社會(huì)保險(xiǎn)事務(wù)和醫(yī)療保障事務(wù)，但由于新農(nóng)合開(kāi)始試點(diǎn)之初主動(dòng)放棄了管理權(quán)而有點(diǎn)底氣不足;衛(wèi)生部由于新農(nóng)合在從試點(diǎn)到普及過(guò)程中做了大量工作而不愿意放棄管理權(quán)，并且希望進(jìn)一步把部分城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入新農(nóng)合管理體系;如果可能，則全面接管城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保障的統(tǒng)一管理。

在這種背景下，研究醫(yī)療保障與衛(wèi)生服務(wù)管理體制的改革問(wèn)題，既是一個(gè)敏感棘手的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，也是一個(gè)難度很大的理論問(wèn)題。理論問(wèn)題需要學(xué)界盡可能說(shuō)清現(xiàn)象背后的道理和不同選擇的利弊得失;現(xiàn)實(shí)問(wèn)題需要各個(gè)部門(mén)協(xié)商、交流、溝通，由國(guó)家統(tǒng)一決策和布置。本文主要針對(duì)上述問(wèn)題的理論層面談幾點(diǎn)意見(jiàn)。

一、醫(yī)療保障制度的管理體制要不要“合”?

醫(yī)療保障制度盡管類型多種多樣，但從一個(gè)國(guó)家的政府主管部門(mén)來(lái)看，一般都是由一個(gè)部門(mén)管理主要的醫(yī)療保障事務(wù)。中國(guó)由于專門(mén)的社會(huì)保障部門(mén)成立較晚，而且面臨著發(fā)展醫(yī)療保障體系和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的雙重任務(wù)，導(dǎo)致兩個(gè)政府部門(mén)主管不同類型的醫(yī)療保障制度。這種情況肯定難以長(zhǎng)期持續(xù)下去，主要有以下幾個(gè)方面的原因。

1．醫(yī)療保障管理體制面臨快速城市化和人口頻繁流動(dòng)的挑戰(zhàn)。目前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助分別從制度上覆蓋了城鎮(zhèn)從業(yè)人口、城鎮(zhèn)非從業(yè)人口、農(nóng)村居民和城鄉(xiāng)困難人群，全民基本醫(yī)療保障制度框架初步建立。但這種制度模式主要是根據(jù)人員身份特別是城鄉(xiāng)戶籍身份設(shè)計(jì)的，在快速城市化和人口頻繁流動(dòng)的沖擊下，由于參保人員的城鄉(xiāng)、區(qū)域、戶籍界限逐漸淡化，各種問(wèn)題開(kāi)始暴露。目前的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，有9%的參保人員為農(nóng)村戶口，屬于重復(fù)參保。多個(gè)地方的典型調(diào)查均發(fā)現(xiàn)了重復(fù)參保的現(xiàn)象，且規(guī)模不?。?］。參保人員在城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間流動(dòng)以及身份發(fā)生變化時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系跨制度、跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)困難，異地就醫(yī)問(wèn)題突出，特別是部分異地安置退休人員反映就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)不便，需要墊付醫(yī)藥費(fèi)用，一些退休人員要求享受居住地醫(yī)療保險(xiǎn)待遇［2］27。

2．醫(yī)療保障部門(mén)協(xié)調(diào)急需加強(qiáng)。由于當(dāng)前醫(yī)療保障決策以部門(mén)決策為主，醫(yī)療保障各個(gè)項(xiàng)目又按照服務(wù)對(duì)象由不同的主管部門(mén)管理，各個(gè)部門(mén)往往從自身業(yè)務(wù)出發(fā)根據(jù)各自管理的項(xiàng)目和對(duì)象研究制定相應(yīng)的醫(yī)療保障政策，不同保障項(xiàng)目的保障標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平各不相同，造成政出多門(mén)，也容易造成不同醫(yī)療保障范疇的社會(huì)成員在享受醫(yī)保的條件和待遇水平上的差異，難以適應(yīng)參保人員身份轉(zhuǎn)換、異地就醫(yī)以及未來(lái)醫(yī)療保障制度走向統(tǒng)一的需要，也引發(fā)了一些矛盾。比如，勞動(dòng)保障行政部門(mén)、衛(wèi)生行政部門(mén)、食品藥品監(jiān)督行政部門(mén)均出臺(tái)了各自的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和用藥標(biāo)準(zhǔn)，且存在很大差異。更為嚴(yán)重的是，目前醫(yī)療保障基金統(tǒng)籌層次基本上還是在縣市級(jí)，各個(gè)統(tǒng)籌單位均可以出臺(tái)相關(guān)政策規(guī)定，造成決策分散，各地醫(yī)保政策標(biāo)準(zhǔn)差別很大，從而引發(fā)了很多問(wèn)題。

3．醫(yī)療保障多頭管理和經(jīng)辦造成重復(fù)建設(shè)和資源浪費(fèi)。由于醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療保障行政部門(mén)存在著實(shí)質(zhì)上的隸屬關(guān)系，醫(yī)療保障多部門(mén)管理必然表現(xiàn)為多頭經(jīng)辦，引發(fā)了比較尖銳的矛盾。由于部門(mén)分割管理導(dǎo)致的信息不通和爭(zhēng)奪參保資源的因素，城鄉(xiāng)居民特別是農(nóng)民工、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工、在城鎮(zhèn)就讀的農(nóng)村學(xué)生、被征地農(nóng)民等人群的重復(fù)參保問(wèn)題非常突出。每項(xiàng)制度都要建立自己的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦隊(duì)伍，都要建設(shè)自己的信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，不僅導(dǎo)致重復(fù)建設(shè)，而且由于數(shù)據(jù)信息標(biāo)準(zhǔn)不一致，對(duì)將來(lái)基本醫(yī)療保障制度走向統(tǒng)一構(gòu)成了巨大的障礙。由于不同險(xiǎn)種、部門(mén)的定點(diǎn)醫(yī)院、醫(yī)保目錄不一，醫(yī)院不得不同時(shí)設(shè)立不同的醫(yī)保專用窗口，造成重復(fù)浪費(fèi)，也給參保人員帶來(lái)不便。

4．醫(yī)療保障體系對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、制約、引導(dǎo)機(jī)制尚待破題。中國(guó)通過(guò)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革逐步確立了由醫(yī)療保障購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生模式，意圖是通過(guò)醫(yī)療保障在行政管理、風(fēng)險(xiǎn)管理以及購(gòu)買(mǎi)力等方面的規(guī)模效應(yīng)，形成醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、制約、引導(dǎo)的外部制衡機(jī)制，約束和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革。現(xiàn)實(shí)的情況是，盡管醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的模式具有一定合理性，也取得了初步成效，但醫(yī)療保障管理體制及運(yùn)行機(jī)制尚未對(duì)不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)和不合理的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)產(chǎn)生根本性的抑制作用。在醫(yī)療保障體系逐步建立健全的背景下，發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督和制約作用還有大量的工作要做。

5．公立醫(yī)院改革全面啟動(dòng)，需要醫(yī)療保障制度的配套改革。2010年2月啟動(dòng)以來(lái)的公立醫(yī)院改革已經(jīng)進(jìn)入實(shí)質(zhì)性操作階段，目前各試點(diǎn)城市積極推動(dòng)政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、營(yíng)利性與非營(yíng)利性分開(kāi)，建立法人治理結(jié)構(gòu)和完善補(bǔ)償機(jī)制等改革，在公立醫(yī)院規(guī)劃布局、管理體制、補(bǔ)償運(yùn)行機(jī)制、支付制度、內(nèi)部管理、改善服務(wù)、支持基層等方面進(jìn)行積極探索。由于公立醫(yī)院改革涉及面很廣，不可能單兵突進(jìn)，必須在醫(yī)藥衛(wèi)生體制框架下整體設(shè)計(jì)、統(tǒng)籌推進(jìn)。目前有利的是，醫(yī)改其他四項(xiàng)改革進(jìn)展順利，特別是全民醫(yī)保的逐步實(shí)現(xiàn)，不僅為公立醫(yī)院發(fā)展提供了穩(wěn)定的資金來(lái)源，也改變了公立醫(yī)院的補(bǔ)償結(jié)構(gòu)，通過(guò)調(diào)整醫(yī)療保障對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制規(guī)范公立醫(yī)院行為已經(jīng)成為公立醫(yī)院改革的重要抓手。但是，如何在體制上實(shí)現(xiàn)上述改革要求，尚需艱苦探索。

二、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障制度關(guān)系的再認(rèn)識(shí)

在建立現(xiàn)代醫(yī)療保障制度的國(guó)家，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障的關(guān)系十分密切。因?yàn)獒t(yī)療保障制度意味著一定程度的“第三方付費(fèi)”。這就把患者與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)費(fèi)用承擔(dān)方面的“雙邊”關(guān)系，轉(zhuǎn)化為患者、醫(yī)療服務(wù)提供者和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的“三方六邊”關(guān)系。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下無(wú)處不在的道德風(fēng)險(xiǎn)使“三方六邊”關(guān)系變得日益復(fù)雜。因?yàn)槿咧g的短期目標(biāo)并不完全一致，患者在個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)減少的情況下希望得到最好的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)?；鸸芾矸较ＭS持基金的可持續(xù)性甚至盡可能多的結(jié)余，衛(wèi)生服務(wù)提供方希望得到更多的費(fèi)用補(bǔ)償和發(fā)展空間。協(xié)調(diào)“三方六邊”關(guān)系是世界性難題，我們國(guó)家在建立醫(yī)療保障制度過(guò)程中也出現(xiàn)了不少問(wèn)題。

拋開(kāi)患者的問(wèn)題不說(shuō)，就醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供方和醫(yī)療保障基金管理方的關(guān)系來(lái)看，兩者之間利益總體上、宏觀上是一致的：一個(gè)是為服務(wù)系統(tǒng)籌集資金;一個(gè)是通過(guò)用好這些資金緩解甚至解決人民群眾的“看病難、看病貴”問(wèn)題，以實(shí)現(xiàn)公平保障、可持續(xù)保障的發(fā)展理念。如果基金立足于追求自身的可持續(xù)性問(wèn)題，對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)意味著短期利益的損失。因?yàn)獒t(yī)院等醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)越為基金平衡考慮，自己通過(guò)提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù)獲得的利潤(rùn)越低。反過(guò)來(lái)，醫(yī)院等醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)若主要考慮自身利益的最大化，又可能侵害患者利益、影響醫(yī)療保障基金的平衡和可持續(xù)性。如果這兩個(gè)系統(tǒng)由一個(gè)主管部門(mén)協(xié)調(diào)，可能使其利益分歧轉(zhuǎn)化為一個(gè)部門(mén)內(nèi)部的組織協(xié)調(diào)關(guān)系，在一定程度上減緩雙方對(duì)立導(dǎo)致的各種問(wèn)題。相反，如果上述兩項(xiàng)任務(wù)分屬于不同部門(mén)，就會(huì)使兩者之間的矛盾分歧公開(kāi)化，甚至導(dǎo)致人民群眾對(duì)政府不同業(yè)務(wù)主管部門(mén)的各自立場(chǎng)和做法無(wú)所適從，成為激化矛盾的一個(gè)因素，難以作出科學(xué)理性的選擇，導(dǎo)致資源配置效率的損失。目前，中國(guó)三項(xiàng)醫(yī)療保障制度與衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)之間的矛盾依然比較突出。形成這種局面的因素固然是多方面的，但是其后果與弊端不容忽視。同時(shí)，這也不符合兩大系統(tǒng)需要協(xié)調(diào)發(fā)展的國(guó)際趨勢(shì)。

醫(yī)療保障制度分割管理現(xiàn)狀的形成是有其歷史根源的。中國(guó)基本醫(yī)療保障體系是在城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制基礎(chǔ)上逐步建立和完善的，在不同歷史時(shí)期建立起來(lái)的醫(yī)療保障制度優(yōu)先解決制度安排上的缺失問(wèn)題，一般從城鎮(zhèn)向農(nóng)村、從一縣一市的試點(diǎn)逐步推進(jìn)，不可避免地帶來(lái)制度分設(shè)、管理分離、資源分散、待遇分層的局限性，①最典型的是2003年開(kāi)始試點(diǎn)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，起初決定由勞動(dòng)保障部門(mén)管理，但由于各種原因，最終由衛(wèi)生部門(mén)管理，帶有很大的隨機(jī)性。諸如地區(qū)間的政策差別，轉(zhuǎn)移難、調(diào)劑難、攀比多的矛盾由此產(chǎn)生。國(guó)務(wù)院各相關(guān)部門(mén)注意到了這些問(wèn)題，采取了一些改進(jìn)措施，如在參保管理上逐步放開(kāi)城鄉(xiāng)限制、對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行相同的政府補(bǔ)助政策、逐步縮小三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的待遇差距、加強(qiáng)政策制定和管理服務(wù)城鄉(xiāng)銜接、統(tǒng)籌城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度或加強(qiáng)銜接、統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度等等。這些措施一定程度上解決了部分問(wèn)題，但是在城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)分屬不同部門(mén)管理的體制下，醫(yī)療保障制度分割的弊端很難根除。

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)與醫(yī)療保障體系之間的運(yùn)行機(jī)理存在內(nèi)在矛盾。一般認(rèn)為，建立在風(fēng)險(xiǎn)理論和大數(shù)法則基礎(chǔ)上的醫(yī)療保障制度能夠形成穩(wěn)定的資金籌集機(jī)制、費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制和第三方付費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)制約機(jī)制。但是，上述機(jī)制的形成受制于兩方面因素的制約。一是與參保者形成委托代理關(guān)系的公辦醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)缺乏足夠的激勵(lì)，代表參保者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。他們要么不負(fù)責(zé)任地任由醫(yī)療費(fèi)用無(wú)節(jié)制地上漲，要么為了管理簡(jiǎn)便，犧牲參保者利益維持基金收支平衡。即使正確履行職責(zé)，也主要關(guān)注基金平衡和醫(yī)療費(fèi)用控制，而沒(méi)有重視為盡可能多的人提供制度化的基本醫(yī)療服務(wù)［3］，偏離了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的正確方向。事實(shí)上，迄今為止還沒(méi)有一種醫(yī)療保障組織及管理體制能夠形成向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)的有效機(jī)制。二是由于醫(yī)療保障涉及雇主、雇員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和政府職能部門(mén)等多個(gè)利益主體的博弈和籌資、日常管理、支付等多個(gè)環(huán)節(jié)的銜接，其中支付環(huán)節(jié)幾乎涵蓋了對(duì)所有疾病的管理，是一項(xiàng)極其復(fù)雜的制度安排，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)的各種結(jié)算辦法都難以對(duì)付復(fù)雜的醫(yī)保費(fèi)用支出的綜合管理?？偟膩?lái)看，醫(yī)療保障管理體制及運(yùn)行機(jī)制尚未對(duì)不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)和不合理的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)產(chǎn)生根本性的抑制作用。

國(guó)際衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障的管理體制總體趨向是走向統(tǒng)一，分割管理需要協(xié)調(diào)和整合。①參見(jiàn)王延中《衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障管理體制的國(guó)際趨勢(shì)及啟示》，載《中國(guó)衛(wèi)生政策研究》2010年第4期，第18-19頁(yè);衛(wèi)生部課題組《國(guó)際醫(yī)療保障管理體制》，內(nèi)部研究報(bào)告。世界上各種醫(yī)療保障模式和管理體制各有千秋，沒(méi)有絕對(duì)的優(yōu)劣和高下之分，關(guān)鍵在于是否適合本國(guó)國(guó)情［4］。各國(guó)的體制也不是一成不變的，近年來(lái)國(guó)際上為妥善處理衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障的關(guān)系，有一些新的趨勢(shì)。(1)多數(shù)國(guó)家統(tǒng)一管理醫(yī)療保障和衛(wèi)生服務(wù)。從經(jīng)合組織成員國(guó)的衛(wèi)生與醫(yī)療保障管理體制看，主要有三種模式：一是由衛(wèi)生行政部門(mén)統(tǒng)一管理醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)，實(shí)行這種模式的經(jīng)合組織國(guó)家占多數(shù)。比如英國(guó)、意大利、澳大利亞等實(shí)行國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)體系的國(guó)家和大多數(shù)實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家，如德國(guó)、法國(guó)等。二是通過(guò)醫(yī)療保障管理部門(mén)自辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的方式對(duì)醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行統(tǒng)籌管理，實(shí)行這種模式的經(jīng)合組織國(guó)家有土耳其、希臘和墨西哥等。三是由不同部門(mén)分別管理醫(yī)療保障制度和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)行這種模式的經(jīng)合組織國(guó)家有比利時(shí)、匈牙利、盧森堡等。還有一些發(fā)展中國(guó)家也實(shí)行統(tǒng)一管理的模式。(2)組建大部制對(duì)醫(yī)療保障和衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行管理。目前，多數(shù)國(guó)家對(duì)衛(wèi)生、社會(huì)保障、就業(yè)甚至社會(huì)福利統(tǒng)一管理，形成“大部制”，具體分以下四種類型：一是衛(wèi)生大部制，以衛(wèi)生為主監(jiān)管衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障，如美國(guó)的衛(wèi)生和人類服務(wù)部;二是社會(huì)保障(社會(huì)福利)大部制，以社會(huì)保障為主監(jiān)管醫(yī)療保障與服務(wù)提供，如葡萄牙的勞動(dòng)與社會(huì)團(tuán)結(jié)部;三是并列大部制(統(tǒng)一機(jī)構(gòu))，雙方或多方共同監(jiān)管衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障，多數(shù)國(guó)家屬于此類，如意大利勞動(dòng)、衛(wèi)生與社會(huì)政策部;四是存在分立的部門(mén)管理體制，如德國(guó)和中國(guó)等。衛(wèi)生行政管理職能與社會(huì)保障制度管理職能出現(xiàn)了整合趨勢(shì)。近年來(lái)，一些國(guó)家開(kāi)始組建衛(wèi)生與社會(huì)保障部等類似部門(mén)，整合衛(wèi)生行政管理職能與社會(huì)保障制度管理職能。

醫(yī)療保障制度管理理念和功能是逐漸變化的。醫(yī)療保障制度管理理念從單純的“第三方付費(fèi)”向“管理型醫(yī)療”過(guò)渡，使得醫(yī)療保障制度從單純的費(fèi)用補(bǔ)償逐漸過(guò)渡到公平的費(fèi)用補(bǔ)償、質(zhì)量提高和費(fèi)用控制三者兼顧。一些國(guó)家也開(kāi)始用“管理型醫(yī)療”的理念來(lái)改革本國(guó)的醫(yī)療保障制度管理，其典型表現(xiàn)為突出衛(wèi)生行政部門(mén)在醫(yī)療保障制度管理中的作用，改變以往單純強(qiáng)調(diào)費(fèi)用控制的管理理念，同時(shí)通過(guò)醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)的統(tǒng)籌管理，提高了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、加強(qiáng)了費(fèi)用的控制。

上述現(xiàn)象說(shuō)明，衛(wèi)生服務(wù)體系與醫(yī)療保障體系之間的關(guān)系是不斷變化的。為了滿足不同時(shí)期衛(wèi)生發(fā)展和滿足人民群眾不斷提高的醫(yī)療服務(wù)需求，國(guó)家的角色不僅僅在于增加各類資源的投入，還必須改革不適應(yīng)形勢(shì)發(fā)展需要的管理體制和運(yùn)行機(jī)制。中國(guó)新一輪醫(yī)改的五項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，雖然沒(méi)有提出上述問(wèn)題，但統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的客觀需要，對(duì)如何設(shè)計(jì)新的管理體制機(jī)制也提出了現(xiàn)實(shí)要求。

三、中國(guó)醫(yī)療保障與醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)展的趨勢(shì)和走向

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的歷史任務(wù)，未來(lái)一個(gè)時(shí)期，醫(yī)療保障與醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)展有以下一些趨勢(shì)。

1．醫(yī)療保障覆蓋全體國(guó)民，實(shí)現(xiàn)人人享有醫(yī)療保障。中國(guó)政府把人人享有社會(huì)保障作為全面建設(shè)小康社會(huì)的一項(xiàng)重要奮斗目標(biāo)，這是一個(gè)十分重要的承諾，也是進(jìn)一步重申過(guò)去的承諾，是從中國(guó)現(xiàn)實(shí)國(guó)情出發(fā)的，并不是過(guò)高的目標(biāo)，沒(méi)有超出現(xiàn)階段國(guó)家財(cái)政與醫(yī)療系統(tǒng)的承受能力。在實(shí)現(xiàn)人人享有社會(huì)保障目標(biāo)過(guò)程中需遵循分步實(shí)施的原則，先解決制度從無(wú)到有的問(wèn)題，循序解決覆蓋面從小到大、待遇水平從低到高的問(wèn)題，既量力而行，又積極作為。在醫(yī)療保障領(lǐng)域，制度缺失問(wèn)題已經(jīng)基本解決，特別是《社會(huì)保險(xiǎn)法》出臺(tái)為人人享有社會(huì)保障提供了法制保障。擴(kuò)面取得顯著進(jìn)展。2010年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到4．29億人，全國(guó)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人口達(dá)到8．36億，基本醫(yī)療保障制度覆蓋了近12．6億人，未參保的主要是關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員、困難企業(yè)職工、非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工等特殊群體，這些人群的參保問(wèn)題正在積極解決。根據(jù)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)》部署，2011年城鄉(xiāng)三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率均要提高到90%以上，“十二五”規(guī)劃提出“十二五”末期參保率還要在“十一五”基礎(chǔ)上提高3個(gè)百分點(diǎn)。醫(yī)療保障制度覆蓋全民雖然只是人人享有社會(huì)保障的第一步，但確實(shí)是關(guān)鍵的一步，意味著中國(guó)在人人享有社會(huì)保障的道路上邁出了堅(jiān)實(shí)的步伐。

2．醫(yī)療保障制度更加具有多元性和綜合性。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，社會(huì)保障單一制度難以覆蓋全體人群，各國(guó)社會(huì)保障體系大都以某種模式為主，兼容其他模式，注重發(fā)揮社會(huì)各方面的積極作用，基本取向是通過(guò)多層次、多支柱的混合模式實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障的全面覆蓋。中國(guó)國(guó)情決定了中國(guó)社會(huì)保障體系架構(gòu)中需要有普惠式的制度安排，但又不能將普惠制作為主體制度，而應(yīng)當(dāng)把繳費(fèi)型的社會(huì)保險(xiǎn)作為核心制度，同時(shí)需要為貧困人口提供兜底的救助制度，為人民群眾的更高需求提供多樣化、差異化服務(wù)。經(jīng)過(guò)多年的制度建設(shè)，以社會(huì)救助、社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)福利、補(bǔ)充保障為主體的多層次的醫(yī)療保障制度框架逐步確立。在醫(yī)療保障制度的底端，是政府向全民提供的均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，具有明顯的社會(huì)福利特征;城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，具有社會(huì)保險(xiǎn)的特征，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人員、城鎮(zhèn)未就業(yè)居民和農(nóng)村居民;城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和社會(huì)慈善捐助等制度對(duì)困難群眾參保和個(gè)人負(fù)擔(dān)給予幫助;對(duì)于群眾更高的、多樣化的醫(yī)療需求，通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)來(lái)滿足［2］25。其中三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是中國(guó)醫(yī)療保障體系的主體制度，繳費(fèi)型的職工醫(yī)保和政府補(bǔ)助、個(gè)人繳費(fèi)的居民醫(yī)保(含城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合)具有向以家庭為基本單位的醫(yī)保制度過(guò)渡的趨勢(shì)。

3．各項(xiàng)醫(yī)療保障制度逐步銜接、縮小差別并最終融合。中國(guó)社會(huì)保障體系的基本取向是盡可能促進(jìn)制度的總體性和統(tǒng)一性，努力縮小差別。目前，中國(guó)醫(yī)療保障四大主體制度均是針對(duì)特定群體設(shè)立的，滿足了社會(huì)各類人群的醫(yī)療保障需求，大體上適應(yīng)了中國(guó)基本國(guó)情和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的階段性特征。但也應(yīng)當(dāng)看到，這一制度設(shè)計(jì)并非最終模式，還處在變化和調(diào)整之中。隨著工業(yè)化、信息化、城鎮(zhèn)化、市場(chǎng)化、全球化進(jìn)程的加快，人員身份的快速變化，要求按照統(tǒng)籌考慮、整體設(shè)計(jì)的理念，加強(qiáng)不同地區(qū)、不同種類醫(yī)療保障制度的溝通、協(xié)調(diào)與銜接，確保醫(yī)療保障制度不成為勞動(dòng)力與人口流動(dòng)性的制約。受不同保障制度的保障水平差異、個(gè)人(家庭)支付能力的差異、就業(yè)方式和勞動(dòng)關(guān)系差異、地方財(cái)政承受能力的地區(qū)差異、衛(wèi)生資源分布不平衡等因素的制約，現(xiàn)階段將城鄉(xiāng)所有的醫(yī)療保障制度統(tǒng)一起來(lái)的條件還不成熟，但目前將新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)合并或銜接起來(lái)是可以實(shí)現(xiàn)的。在同一統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的繳費(fèi)方式、資金來(lái)源、籌資水平、保障水平相當(dāng)，兩者覆蓋對(duì)象的就業(yè)特點(diǎn)、收入方式相近，合并或銜接的難度不大。從大數(shù)法則出發(fā)，將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并能夠更大范圍地提高基金抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力，合并還能夠整合現(xiàn)有管理資源，降低行政成本，并有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。至于居民醫(yī)療保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接問(wèn)題，要等條件成熟之后再推行。

4．醫(yī)療保障體系與衛(wèi)生服務(wù)體系更加協(xié)調(diào)。中國(guó)在醫(yī)改過(guò)程中逐步確立了公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系四位一體的醫(yī)藥衛(wèi)生體制框架。之所以進(jìn)行這種劃分，并不是對(duì)完整的醫(yī)藥衛(wèi)生體制內(nèi)容的割裂，而是為了在現(xiàn)行的行政體制框架內(nèi)明確相關(guān)部門(mén)的職能，集中各個(gè)部門(mén)的力量共同推動(dòng)醫(yī)改。在進(jìn)一步的改革和發(fā)展過(guò)程中，恰恰需要加強(qiáng)四大體系特別是醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系之間的協(xié)調(diào)與配合。從國(guó)家醫(yī)改方案提出的“提高全民健康水平”總體目標(biāo)出發(fā)，目前醫(yī)療保障制度的內(nèi)涵將適度擴(kuò)展，逐步從現(xiàn)在的疾病保障發(fā)展為健康保障。健康保障具有以下特征：健康保障至少涵蓋了醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生等方面的內(nèi)容，范圍更廣;健康保障除了重視疾病治療外，更加關(guān)注預(yù)防、保健、護(hù)理和康復(fù);健康保障的服務(wù)對(duì)象不僅僅是病人，還有大量的健康人群和亞健康人群，甚至是全體居民;健康保障更加關(guān)注基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)和基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，以提高衛(wèi)生服務(wù)和費(fèi)用保障的公平與效率［5］。為實(shí)現(xiàn)上述轉(zhuǎn)變，必須在體制上更加注重統(tǒng)籌醫(yī)療保障體系與公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、藥品供應(yīng)保障體系管理，建立健康保障大部門(mén)體制。對(duì)中國(guó)來(lái)說(shuō)，這種體制的好處是：有利于統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)供給和需求管理;有利于實(shí)現(xiàn)滿足醫(yī)療服務(wù)需求和控制醫(yī)療費(fèi)用的平衡;能夠從促進(jìn)并改善國(guó)民健康全局出發(fā)推動(dòng)各項(xiàng)事業(yè)發(fā)展;有利于形成集中決策、統(tǒng)一負(fù)責(zé)的機(jī)制。

四、深化衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障體制改革的政策建議

在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的攻堅(jiān)之年，需要及時(shí)評(píng)估改革進(jìn)展并進(jìn)行前瞻性制度設(shè)計(jì)。為此，本文試提出如下政策建議。

1．做好三年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的評(píng)估工作，謀劃2011年以后醫(yī)改戰(zhàn)略思路的設(shè)計(jì)。在三年醫(yī)改即將完成之際，需要及時(shí)開(kāi)展對(duì)醫(yī)改實(shí)施情況的全面評(píng)估，評(píng)判醫(yī)改重點(diǎn)改革任務(wù)的落實(shí)完成情況、取得的成效和存在的問(wèn)題，總結(jié)有益經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行推廣，找出執(zhí)行中的不足予以改進(jìn)，為進(jìn)一步完善相關(guān)政策和制度設(shè)計(jì)提供依據(jù)。目前，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦正對(duì)各省(市、區(qū))實(shí)施《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)》的進(jìn)展情況和實(shí)施效果進(jìn)行中期評(píng)估，并研究提出“十二五”期間醫(yī)改實(shí)施方案編制思路。為聚焦醫(yī)改中的重點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題，建議在全面評(píng)估基礎(chǔ)上開(kāi)展衛(wèi)生與醫(yī)療保障管理體制方面的專題研究，為取得政策突破和體制創(chuàng)新提供政策建議。

2．探索醫(yī)療保障制度整合的具體實(shí)現(xiàn)形式。目前在一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度銜接問(wèn)題，尤其是新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的銜接問(wèn)題已經(jīng)現(xiàn)實(shí)地?cái)[在我們面前，應(yīng)允許各地進(jìn)行不同模式的實(shí)踐探索。中國(guó)有些地區(qū)已經(jīng)將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并，在一些發(fā)達(dá)地區(qū)，也有將三項(xiàng)制度合并起來(lái)運(yùn)行的;還有一些地方將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并后，沒(méi)有規(guī)定一個(gè)統(tǒng)一的制度模式，而是適應(yīng)不同層次的需求，設(shè)計(jì)了不同繳費(fèi)水平和補(bǔ)償水平的模式供城鄉(xiāng)居民選擇，這種模式維護(hù)了制度的統(tǒng)一，又兼顧了不同的需求，應(yīng)該代表著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展方向。要循序漸進(jìn)逐步提高醫(yī)療保障基金的統(tǒng)籌層次，可以考慮先將經(jīng)濟(jì)聯(lián)系較為緊密的市轄區(qū)先統(tǒng)籌起來(lái)，隨著城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)一體化體制機(jī)制的建立健全，統(tǒng)籌的范圍再逐漸擴(kuò)大，逐步實(shí)現(xiàn)地級(jí)統(tǒng)籌，鼓勵(lì)地方探索省級(jí)統(tǒng)籌。

3．繼續(xù)擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋面，將醫(yī)保從社會(huì)保險(xiǎn)體系中分離出來(lái)。繼續(xù)加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，鞏固擴(kuò)大基本醫(yī)療保障覆蓋面，提高基本醫(yī)療保障水平。鑒于醫(yī)療保障已經(jīng)形成包括救助、保險(xiǎn)、福利在內(nèi)的綜合保障體系，具有一定的獨(dú)立性，不宜混同在整個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)制度中。早在1970年世界衛(wèi)生組織和國(guó)際勞工組織曾共同建議應(yīng)將醫(yī)療保險(xiǎn)制度納入國(guó)家醫(yī)療制度的框架中。醫(yī)療保障制度相比其他社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目，具有很強(qiáng)的特殊性。醫(yī)療保障的單兵推進(jìn)必然帶來(lái)了與醫(yī)療衛(wèi)生體系的其他部門(mén)的不適應(yīng)，也就提出了統(tǒng)籌各個(gè)方面改革的問(wèn)題。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革逐步向縱深推進(jìn)，醫(yī)療保障制度更多的應(yīng)在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的框架下規(guī)劃和完善。

4．建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，穩(wěn)步推進(jìn)經(jīng)辦管理資源整合，由一個(gè)部門(mén)統(tǒng)一具體負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)用人單位和居民的參保繳費(fèi)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的巡查稽查。建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息共享，避免重復(fù)參保。從目前的情況看，先期以社保部門(mén)所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)整合各類醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)比較穩(wěn)妥些，也具有可操作性，在決策層和社會(huì)輿論中遇到的阻力較小。從實(shí)踐上看，近年來(lái)一些地方在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系建設(shè)，特別是新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)合并或銜接過(guò)程中探索實(shí)行了機(jī)構(gòu)的歸并，各地將新農(nóng)合劃歸社保部門(mén)經(jīng)辦是一種主流的趨勢(shì)。鑒于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)功能完備、操作規(guī)范、體系相對(duì)完善，建議以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)桿，①參見(jiàn)鄭功成《中國(guó)社會(huì)保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略——理念、目標(biāo)與行動(dòng)方案》，人民出版社2008年版，第209頁(yè);楊燕綏《醫(yī)保經(jīng)辦能力面臨“大考”》，載《中國(guó)勞動(dòng)保障報(bào)》2009年4月17日。由社保部門(mén)先行統(tǒng)一經(jīng)辦各類醫(yī)療保障事務(wù)，各主管部門(mén)對(duì)不同醫(yī)療保障制度的管理職能和權(quán)限在現(xiàn)階段可暫時(shí)維持不變。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可逐步承擔(dān)工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)經(jīng)辦職能，從而改變社會(huì)保障領(lǐng)域雜亂無(wú)序、五花八門(mén)的經(jīng)辦格局，基本形成以養(yǎng)老保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為主干的社會(huì)保障經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

5．轉(zhuǎn)變政府管理衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障職能。要集中解決衛(wèi)生服務(wù)管理(主要是對(duì)公立醫(yī)院的管理)和醫(yī)療保障管理(主要是對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理)中管辦不分、政事不分等問(wèn)題。進(jìn)一步轉(zhuǎn)變政府職能，落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位，衛(wèi)生行政部門(mén)主要承擔(dān)衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃、資格準(zhǔn)入、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)監(jiān)管等行業(yè)管理職能?；踞t(yī)療保險(xiǎn)要實(shí)現(xiàn)政事分開(kāi)，實(shí)行中央統(tǒng)一制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架和政策，地方政府負(fù)責(zé)組織實(shí)施管理的體制。在政事分開(kāi)的原則下，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是在行政部門(mén)主管下的、與主管部門(mén)相對(duì)獨(dú)立的、具有公共事業(yè)單位性質(zhì)的機(jī)構(gòu)，主管部門(mén)只管方針政策和監(jiān)督檢查［6］。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其他社會(huì)保障項(xiàng)目的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保持一定的獨(dú)立性，可參照一些地方的做法，成立獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)局，建立獨(dú)立的醫(yī)療保障管理信息系統(tǒng)。醫(yī)療保險(xiǎn)局的基本職能包括：醫(yī)保基金的日常管理和支付管理，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)藥店并簽訂服務(wù)合同、控制醫(yī)藥方行為等等。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為受托管理醫(yī)保基金的機(jī)構(gòu)，有必要向參保者和社會(huì)公眾報(bào)告基金管理情況。

6．整合衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障管理職能，組建大的健康部。應(yīng)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候?qū)⑨t(yī)療保障行政管理職能從社保部門(mén)中分離出來(lái)，與醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)管理職能合并，由一個(gè)部門(mén)(健康部)集中行使。健康部的職能可以包括全國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)的財(cái)政籌資、組織和提供、醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的監(jiān)管、藥品和醫(yī)療器械—耗材市場(chǎng)的監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)的籌資(三險(xiǎn)一助)與付費(fèi)制度(包括醫(yī)藥價(jià)格)的監(jiān)管，以及國(guó)有醫(yī)療衛(wèi)生資產(chǎn)管理［7］。當(dāng)然，考慮到將所有與衛(wèi)生與醫(yī)保有關(guān)的職能劃歸到一個(gè)部門(mén)的難度較大，可考慮先成立由衛(wèi)生、社保、財(cái)政、發(fā)改委、稅務(wù)等有關(guān)部門(mén)組成的領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)機(jī)制。目前，國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革正在深入推進(jìn)，在國(guó)家和省一級(jí)均成立了由多個(gè)部門(mén)組成的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，盡管該小組只是一種階段性工作機(jī)制，但由于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革本身是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的工作，醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)該具有一定的穩(wěn)定性。建議在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候，將國(guó)家和省的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組機(jī)制常規(guī)化，將其職能改造為負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)本行政區(qū)與健康相關(guān)的各類事務(wù)。上述領(lǐng)導(dǎo)小組機(jī)制在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候，應(yīng)將衛(wèi)生部門(mén)和社保部門(mén)及相關(guān)部門(mén)的衛(wèi)生與醫(yī)療保障管理職能集中起來(lái)，組建一個(gè)大的部門(mén)(健康部)或委員會(huì)(健康委員會(huì))，成為專門(mén)對(duì)本行政區(qū)居民健康負(fù)責(zé)的部門(mén)。

［1］國(guó)務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估專家組．2010年國(guó)務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估(討論稿)［R］．內(nèi)部資料，2011，(4)．

［2］胡曉義．我國(guó)基本醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)［J］．行政管理改革，2010，(6)．

［3］葛延風(fēng)，貢森．中國(guó)醫(yī)改：?jiǎn)栴}、根源、出路［M］．北京：中國(guó)發(fā)展出版社，2007：34．

［4］胡曉義．加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系［J］．中國(guó)發(fā)展觀察，2010，(7)：7．

［5］中國(guó)發(fā)展研究基金會(huì)．中國(guó)發(fā)展報(bào)告2008/09——構(gòu)建全民共享的發(fā)展型社會(huì)福利體系［M］．北京：中國(guó)發(fā)展出版社，2009：80．

［6］馮蘭瑞．社會(huì)保障管理體制的統(tǒng)與分問(wèn)題［J］．改革，1994，(4)：77．

［7］中國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革研究會(huì)新醫(yī)改課題組．從管辦分離到大部制：新醫(yī)改的組織保障［DB/OL］．(2008-06-11)［2011-04-17］．www．cser．org．cn．

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1007-4937(2011)05-0125-07

2011-07-05

王延中(1963-)，男，山東東平人，主任，研究員，博士生導(dǎo)師，從事勞動(dòng)社會(huì)保障、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展理論與政策研究;單大圣(1984-)，男，湖北黃梅人，法學(xué)博士，從事教育學(xué)、衛(wèi)生與社會(huì)保障研究;丁怡(1985-)，女，湖北仙桃人，博士研究生，從事社會(huì)保障研究。

〔責(zé)任編輯：楊大威〕